護(hù)理疑難病例討論 2

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1、護(hù)理疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論 討論目的討論目的n通過一例褥瘡患者的護(hù)理n提高護(hù)士的對褥瘡的認(rèn)識及對壓瘡的防范意識，保證護(hù)理安全及質(zhì)量病歷簡介n患者 朱常珍n性別 女 n年齡 84歲n診斷 肺部感染；腦梗塞；糖尿病n職業(yè) 一般人員n入院時間 2013年7月17日病歷簡介 n病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、發(fā)熱1月余”入院，半月前于我院診斷為多發(fā)性骨髓瘤，既往有冠心病，慢性支氣管炎，合并肺感染，此次為進(jìn)一步診治收入我科。n個人史：生于原籍，30年前來天津， 無疫水疫地接觸史，生活規(guī)律，無毒物、射線接觸史病歷簡介 n 家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“腦出血”，家族中無遺傳病及類

2、似疾病史。n婚育史：適齡結(jié)婚，育有二子，愛人及其子體健n心理社會評估：患者性格比較外向，能較好的應(yīng)對壓力。家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，愛人在此照顧。患者及家屬對疾病有一定的了解，對于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。病歷簡介 入院查體：T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 Bp 140/80mmHg ，患者步行入病房，神智清醒，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。胸骨壓痛（），雙肺未聞及明顯干濕羅音，心律齊，肝脾肋下未及。 主要治療 患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵醫(yī)囑予以靜脈輸入沐舒坦30mg Bid,喘定2ml Qd以及新瑞普欣3gTid、左氧氟沙星200m

3、gBid及口服氟康唑Bid抗炎治療,查血常規(guī)為WBC9.61109/L,HGB73g/L,PLT213109/L,予以輸入紅細(xì)胞。主要治療n10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比星，D-地塞米松)化療，患者因PICC費用較高，拒絕留置PICC,選擇外周靜脈輸入化療藥液，化療期間監(jiān)測血壓Bid，體重Bid，10.22 17:30患者血壓160/100mmhg,予以硝苯地平5mg舌下含服。10.24 8：00患者體溫一過性升至37.7，大便干燥，予以莫沙必利口服。主要治療n于11.2 8:30患者解大便起身時突然出現(xiàn)短暫性暈厥，意識喪失，不伴心悸、心前區(qū)疼痛，醫(yī)護(hù)及家屬將患者由衛(wèi)生間扶

4、回病床，測血壓140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心電監(jiān)護(hù)，P76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以氧氣吸入3L/min,急查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,主要治療n急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物。舌下含服硝酸甘油20分鐘后，復(fù)查心電圖示：T波倒置略有好轉(zhuǎn)，血常規(guī)回報示：WBC4.12109/L,HGB87g/L,PLT212109/L，心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物回報示陰性， 主要治療 電解質(zhì)回報示：K+：3.3mmol/L,Na+:125mmol/L,Cl- :95.8mmol/L.予以輸入紅細(xì)胞，并予以補充電解質(zhì)液體。

5、囑患者絕對臥床休息，勿下地大小便。請胸科醫(yī)院心內(nèi)科會診結(jié)果為冠心病。主要治療n患者17:00嘔吐一次，為胃內(nèi)容物,量約30ml,測血壓160/110mmHg，予以卡托普利12.5mg口服降壓。19:00尿量較少，予以速尿20mg靜脈注射，記24小時出入量。11.4自覺頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，無明顯心悸、胸悶，自訴仍有乏力，復(fù)查心肌酶仍為陰性，電解質(zhì)K+：4.23mmol/L,Na+:136mmol/L,Cl- :104mmol/L.已明顯糾正。 主要治療 患者11.9行PICC置管術(shù)，過程順利，X光片示導(dǎo)管位置良好。術(shù)后常規(guī)維護(hù)換藥，液體輸入順暢。主要治療n11.12患者納差，輕度惡心，無嘔吐，心電

6、圖示：T波倒置，查電解質(zhì)回報正常。11.15患者坐起時頭暈加重，大汗，并出現(xiàn)一次暈厥，扶患者平臥位休息，測血壓100/70mmHg,予以氧氣吸入3L/min, 急查便常規(guī)結(jié)果回報正常，加強(qiáng)補液，營養(yǎng)支持。患者血壓偏低與攝入不足有關(guān)。心電圖示傳導(dǎo)阻滯，T波倒置。主要治療n患者于11.16夜間嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，11.17 10:00患者如廁起身時再次出現(xiàn)暈厥，意識喪失，血壓105/68mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者訴腹痛，有便意，排稀便500ml，留取便常規(guī)及便培養(yǎng)，結(jié)果回報陰性。主要治療n神經(jīng)內(nèi)科會診結(jié)果為腦供血不足， 予以燈盞細(xì)辛30ml Qd靜脈點滴，

7、并予以行核磁共振，結(jié)果回報支持腦供血不足的診斷與目前治療方案主要治療n11.22患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食有所改善，體溫及二便正常，無便秘，無咳嗽、心悸、胸悶等。n11.28查血常規(guī)為WBC3.72109/L,HGB104g/L,PLT212109/L，患者辦理出院。護(hù)理問題 n皮膚完整性受損n活動無耐力n軀體移動障礙n受傷的危險墜床n潛在并發(fā)癥：尿路感染n潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎n營養(yǎng)攝入不足n知識缺乏皮膚護(hù)理措施 褥瘡換藥使用腳圈30%-50%酒精局部按摩保持床單位整潔干燥增加營養(yǎng)，補充維生素 護(hù)理措施患者入院時對患者一般情況進(jìn)行評估，根據(jù)壓瘡風(fēng)險評分表進(jìn)行評分根據(jù)分值制定護(hù)理計劃建立翻身卡予臥

8、氣墊床予保留導(dǎo)尿，保持會陰部皮膚干燥 安全防范措施n在護(hù)理患者時，反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全問題，加用床檔，家屬實行陪護(hù)，保障患者安全。n提醒該患者家屬翻身時要動作輕柔同時注意其他安全事項，如墜床、摔傷，避免發(fā)生其他意外。安全防范措施n避免情緒激動、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等先兆時，立即平臥，以免摔傷。n在患者床頭懸掛提示卡，提示醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬注意安全，提高防范意識。每個護(hù)士建立安全防范理念，并做好相應(yīng)的防范措施。安全防范措施護(hù)理評價：患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心護(hù)理和多次宣教，已經(jīng)認(rèn)識到安全的重要性，謹(jǐn)遵醫(yī)護(hù)人員的要求，臥床休息，住院期間未發(fā)生患者受傷事件?；顒訜o耐力n遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。n置呼叫器于患

9、者床頭， 30分鐘巡視一次，協(xié)助患者生活護(hù)理，盡可能滿足患者需要。n在患者床頭掛提示卡，囑患者在血象低時勿下床活動。n囑患者注意變換體位，不可突然坐起或起身。活動無耐力n協(xié)助患者臥床時定時翻身，防止壓瘡。n為患者制定合適的飲食計劃，進(jìn)食高蛋白高維生素食品，宜清淡避免刺激性和油膩的食物。n評價：患者于臥床期間未再發(fā)生因體力不支而導(dǎo)致的暈厥、摔倒，皮膚無壓瘡等受損。有出血的危險n囑患者臥床休息，協(xié)助患者生活護(hù)理。n監(jiān)測病情，應(yīng)注意容易出血部位，警惕重要臟器出血，觀察患者有無生命體征及神態(tài)變化。n預(yù)防或避免加重出血 指導(dǎo)患者預(yù)防出血，臥床休息，避免劇烈運動，避免磕碰，禁止用手挖鼻和用牙簽剔牙。有出血

10、的危險n囑患者勿食堅硬刺激性食物以防止消化道出血，進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢，囑患者勿用力排便。n評價： 通過以上措施，避免出血的誘因，患者于住院期間未發(fā)生出血營養(yǎng)不良攝入不足n監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察實驗室檢查結(jié)果，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色和氣味。n遵醫(yī)囑予以靜脈補液、營養(yǎng)支持、輸血等。n囑患者進(jìn)食高蛋白、高能量、富含鐵質(zhì)的飲食。n護(hù)理評價：11.22患者進(jìn)食有所改善，未再嘔吐。知識缺乏n對患者進(jìn)行健康宣教，講解有關(guān)疾病的護(hù)理知識及注意事項。n講解化療期間的注意事項，住患者注意病房定時通風(fēng)，減少探視，防止交叉感染。n多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，為其講解有關(guān)冠心病的知識，樹

11、立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。n護(hù)理評價：經(jīng)過護(hù)理人員的宣教及護(hù)理，患者對疾病有一定了解，并積極配合治療，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。冠心病的生活宣教n起居正常：早睡早起，避免熬夜n身心愉快：忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。 n控制飲食：飲食清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類，多食蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少。 n勞逸結(jié)合：避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。 n適當(dāng)運動：要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)焦慮與恐懼n評估患者的心理狀況及日常生活能力，對患者有針對性的進(jìn)行心理護(hù)理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，減輕患者的焦慮和恐懼心理。n安慰患者，給予加用床檔，家屬留陪護(hù)，提醒該患者和

12、家屬改變體位時要動作緩慢，活動時有專人攙扶等相應(yīng)的安全護(hù)理措施，消除其焦慮與恐懼的心理n護(hù)理評價：患者在發(fā)生暈厥后，通過醫(yī)護(hù)人員的生活護(hù)理及心理護(hù)理，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理壓瘡的概念n美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義：壓瘡(pressuresores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。n我國護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。病因n系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽

13、一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者：1.昏迷及癱瘓病人n2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。n3.骨折后長期固定或臥床的病人。發(fā)病機(jī)制n長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天內(nèi)可使其直徑達(dá)36cm，穿鑿范圍可距邊緣810cm，向深部發(fā)展可累及骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)n1.淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，

14、出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。n2.炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。n3.潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。預(yù)防n預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因n因此護(hù)士要做到七勤： 即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、

15、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情壓瘡的治療n主要原則是定期的翻身減壓，強(qiáng)調(diào)體位及翻身的重要性，要加強(qiáng)防護(hù)措施，特別是不能患側(cè)臥位，局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”。n.中藥治療方法 中藥治療方法主要為清熱解毒，活血化淤，去腐生肌，如用紅花水敷，云藍(lán)白藥噴敷，三七鮮葉外敷，葛根粉治療等。壓瘡的治療n西藥治療方法 目前局部治療壓瘡的要很多，主要治療原則是抗菌消炎，有條件在使用抗生素之前，先做分泌物的培養(yǎng)及藥物敏感實驗。n清創(chuàng)：創(chuàng)面的處理和保護(hù)對壓瘡創(chuàng)面護(hù)理前，應(yīng)先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀(肉芽組織壞死腐肉、滲出)，再根據(jù)創(chuàng)面情況先用機(jī)械清創(chuàng)術(shù)，化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自滲性清創(chuàng)

16、術(shù)等方法進(jìn)行清創(chuàng)。使用雙氧水、濃生理鹽水沖洗創(chuàng)面后去除壞死組織和異物，盡量不破壞新生肉芽組織。壓瘡的治療n物理療法n 微波療法 微波治療機(jī)能改變局部的微循環(huán)狀態(tài)，增強(qiáng)代謝過程，增強(qiáng)局部免疫離，促進(jìn)水腫吸收，減輕炎癥，控制炎癥擴(kuò)散，減少滲出，保持局部干燥，止痛。n雞蛋內(nèi)膜覆蓋 新鮮雞蛋內(nèi)膜含有一種溶酶菌，能分解異種生物的細(xì)胞壁，殺滅活體，起到消炎殺菌的作用。n白糖覆蓋 在高滲環(huán)境下可破壞細(xì)菌生長，減輕傷口水腫，有利與肉芽生長，促進(jìn)傷口愈合，清創(chuàng)后，將食用白糖散于創(chuàng)面上，用無 菌紗布覆蓋。n光療 如紅外線，拷燈，紫外線，微波，陽光，在這其中氧氣的輔助使用也比較廣泛，如創(chuàng)面吹氧創(chuàng)面小范圍給氧，高壓氧

17、艙保持創(chuàng)面的干燥，達(dá)到治療壓瘡的目的。壓瘡的治療n壓瘡貼 近年來壓瘡貼的創(chuàng)新有很多種，首先壓瘡面最小在4cm5cm，最大在15cm20cm。深度在45cm伴有竇道。尤其在骶尾部，其部位易摩擦不易暴露，壓瘡貼可隨體位改變，優(yōu)勢于噴霧劑。隔日或三日更換一次。最終就是對于痂皮脫落，局部組織完全修復(fù)為治愈；潰瘍面積縮小或潛行的深洞、坑道變淺為顯效。有效的表現(xiàn)是傷口細(xì)菌培養(yǎng)有皮膚正常菌生長。上口清潔、整齊、肉芽組織新鮮可使用兩周后觀察壓瘡情況有明顯改善。護(hù)理小結(jié)n壓瘡是各種原因造成的，正確的評估，積極預(yù)防和治療是壓瘡的主要方法，有必要對醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防和處理的持續(xù)教育，全面的壓瘡教育應(yīng)包括：壓瘡的病因和病理危險因素，分期創(chuàng)面愈合過程，營養(yǎng)支持原則，個體化的皮膚護(hù)理方法，創(chuàng)面清潔和感染控制原則護(hù)理等，從而是壓瘡的護(hù)理更科學(xué)，更人性化。 謝 謝！