血液透析患者的高血壓管理

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1、血液透析患者的高血壓管理 血液透析患者的高血壓管理血液透析患者的高血壓管理 血液透析患者的高血壓管理22020/12/172020/12/17 中國(guó)血液凈化患者數(shù)量巨大，增長(zhǎng)最快中國(guó)血液凈化患者數(shù)量巨大，增長(zhǎng)最快 2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年 查重后患者數(shù)276008286199324811379295427185 在透析者234632248016283581339227385055 新導(dǎo)入患者7268220961739366225061790 新增死亡患者1386112864129101365413839 新增腎移植20781967180719241803 轉(zhuǎn)

2、腹膜透析1055196718071924957 其它原因轉(zhuǎn)出與退出2438222291255762353425531 中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 中國(guó)血液透析整體治療水平尚存差距中國(guó)血液透析整體治療水平尚存差距 美國(guó)美國(guó)1日本日本2中國(guó)中國(guó)3中國(guó)中國(guó)4 數(shù)據(jù)截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31 年末患者數(shù)383992304592234632248016 透析齡5年35.0%47.8%14.0%16.0% 血紅蛋白5（10g/dl） 30%24%78.8% 1.美國(guó)腎病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRD）2012年年度報(bào)告 2.日本透析協(xié)會(huì)

3、2011年透析年度報(bào)告 3.中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 4.中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2012年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 5.DOPPS4結(jié)果；NRDS2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 中國(guó)血液透析患者高血壓的治療現(xiàn)狀中國(guó)血液透析患者高血壓的治療現(xiàn)狀 指標(biāo)指標(biāo) 2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年 平均值 達(dá)標(biāo)率 平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率平均值 達(dá)標(biāo)率 透析高血壓 SBP （mmHg） DBP 148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40% 死亡原因死亡原因 總體死

4、亡患者總體死亡患者 2011年2012年2013年 2014年 2015年 心血管事件45.56%43.39% 43.33% 41.47% 42.54% 腦血管事件19.49%21.03% 21.26% 22.39% 22.44% 感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41% 消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80% 其它22.15%22.02% 22.97% 23.17% 22.81% 血壓調(diào)節(jié)機(jī)制血壓調(diào)節(jié)機(jī)制 神經(jīng)調(diào)節(jié)：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)血管舒縮和心臟功能 壓力感受器反射、化學(xué)感受器反射和中樞缺血反應(yīng) 快速（秒、分），作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：激素

5、調(diào)節(jié)血管收縮和心臟功能 血管舒縮和跨毛細(xì)血管容量轉(zhuǎn)移 中期調(diào)控（天、周） 腎臟調(diào)節(jié) 體液容量和RAAS 長(zhǎng)期（月） 長(zhǎng)期持續(xù)高血壓，必然存在腎臟調(diào)節(jié)失衡 腎臟具有最重要的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制腎臟具有最重要的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制 調(diào)節(jié)水鹽代謝，保持循環(huán)血容量的穩(wěn)定 通過(guò)壓力性利鈉作用，在夜間促進(jìn)鈉排泄，降低血壓10%15%，維持血壓正常節(jié)律變化 容量負(fù)荷增加時(shí)排泄多余的水和鈉 有效循環(huán)容量不足時(shí)RAAS和ADH調(diào)節(jié)，增加水鈉重吸收 分泌血管活性物質(zhì) 分泌腎素，激活RAAS引起血管收縮，血壓升高 分泌前列腺素，NO和緩激肽促進(jìn)血管舒張，降低血壓 調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)活性，影響外周血管阻力和心臟功能 內(nèi)容內(nèi)容 p血液透

6、析患者血壓測(cè)量血液透析患者血壓測(cè)量 p血液透析患者高血壓的治療 血壓測(cè)量方式血壓測(cè)量方式 診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓 疾病診斷+ 預(yù)后評(píng)估+ 療效評(píng)估+(長(zhǎng)期)+(長(zhǎng)期)+(短期) 血壓變異+(長(zhǎng)時(shí))+(長(zhǎng)時(shí))+(短時(shí)) 血壓節(jié)律-+ 操作方便+ 價(jià)格低廉+ 血壓測(cè)量方式血壓測(cè)量方式 診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓 正常范圍140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 高血壓140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 白大衣高血壓 140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 隱蔽

7、性高血壓140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 血液透析患者的血壓測(cè)量時(shí)機(jī)血液透析患者的血壓測(cè)量時(shí)機(jī) 透析日 l 透析前 l 透析中 l 透析后 非透析日 l 清晨 l 日間 l 夜晚 診室血壓 家庭血壓 動(dòng)態(tài)血壓 采用哪種血壓測(cè)量方式和血壓測(cè)量時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論 內(nèi)容內(nèi)容 p血液透析患者血壓測(cè)量 p血液透析患者高血壓的治療血液透析患者高血壓的治療 高血壓是高血壓是ESRD患者最重要的合并癥患者最重要的合并癥 美國(guó)2007年腎臟病早期評(píng)估計(jì)劃（KEEP）數(shù)據(jù) 88559例基于高血壓、糖尿病等CKD高危人群中高血壓患病率69.6% peGFR60ml/min :65

8、.8% peGFR60ml/min :90.2% peGFR30ml/min :96.4% 1999年至2006年國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（NHANES） 20095例普通人群中高血壓患病率為38.1% peGFR60ml/min :33.6% peGFR60ml/min :89.3% peGFR30ml/min :98.2% 高血壓是高血壓是ESRD患者最重要的合并癥患者最重要的合并癥 超過(guò)80%的維持性透析患者合并高血壓 Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7 日本血液透析患者中，透析齡15年者合并高血壓為72.8%74.9% 日本2012年慢性透析療法的現(xiàn)狀 10%30

9、%的透析高血壓患者合并低血壓，其中合并自主神經(jīng)紊亂的糖尿 病患者、老年患者及心臟疾病的患者合并低血壓約50% Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65 ESRD患者合并高血壓的機(jī)制患者合并高血壓的機(jī)制 高血 壓 肉皮損 傷 降壓藥 物清除 容量負(fù) 荷過(guò)重 RAAS活 性增強(qiáng) 交感神 經(jīng)興奮 氧化應(yīng) 激 透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率 Lancet.2009;373(9668):1009-15 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重

10、達(dá)標(biāo) 3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo) 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動(dòng)力學(xué)特性 殘余腎功能的保護(hù) 心血管保護(hù)作用 副作用 血液透析患者高血壓的類型血液透析患者高血壓的類型 1.容量負(fù)荷增多 血壓 透析期透析期 正常血壓 2.容量負(fù)荷增多+透析效率過(guò)高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)不足 3.容量負(fù)荷增多+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng) 4. RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng) 5.心功能不全+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng) 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重達(dá)標(biāo) 3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo) 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動(dòng)力學(xué)特性 殘余腎功能的保

11、護(hù) 心血管保護(hù)作用 副作用 干體重達(dá)標(biāo)是降壓治療基礎(chǔ)干體重達(dá)標(biāo)是降壓治療基礎(chǔ) 日本維持性血液透析指南：血液透析處方 p 定義：透析過(guò)程中不發(fā)生過(guò)度低血壓，并且長(zhǎng)期對(duì)心血管負(fù)擔(dān)小 的體重 p 標(biāo)準(zhǔn) 1.透析過(guò)程中無(wú)明顯的低血壓 2.一般透析前血壓140/90mmHg 3.臨床不浮腫 4.胸部X線無(wú)肺淤血 5.心胸比值：男性50%，女性53% 日本維持性血液透析指南：血液透析處方日本維持性血液透析指南：血液透析處方 1. 透析患者的體液管理是重要的，推薦最長(zhǎng)間隔期患者體重增加 6%(2B) 2. 平均超濾速度15mL/kg/h （2B） 3. 為管理體重增加，應(yīng)給予患者限制水和鹽攝入的指導(dǎo)（1B）

12、 4. 適宜的干體重設(shè)定，左右患者的生活質(zhì)量和預(yù)后(2B) 設(shè)定透析間期增加體重設(shè)定透析間期增加體重6%的依據(jù)的依據(jù) p 日本研究：透析間期體重增加6%，預(yù)后不良 p USRDS報(bào)告：透析間期體重增加4.8%，預(yù)后不良 p 其他研究 透析間期體重增加5.7%，預(yù)后不良 透析間期體重增加2.5%5.7%，預(yù)后最佳 透析間期體重增加3.5%，最為合適 設(shè)定超濾速度設(shè)定超濾速度6%或透析4h預(yù)后不良，據(jù)此計(jì)算 超濾速度10mL/kg/h，死亡率增加 p 多中心5年前瞻性研究：透析超濾速度12mL/kg/h,死亡率增 加 p 一般每次4h透析可以清除5%體重的水分，超過(guò)5%后應(yīng)首先 限制飲食中鹽攝入；

13、不能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)增加透析時(shí)間 透析間期鹽和水分?jǐn)z入限制透析間期鹽和水分?jǐn)z入限制 p 鹽攝入5g/d 按照血清Na 140mmol/L計(jì)算，1kg體重含鹽8.3g 5g/d鹽攝入可以使透析間期體重增加1.5kg 汗液和糞便排鹽1g/d 飲食外的鹽攝入 p 血清Na135mmol/L的患者，限制水?dāng)z入 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重達(dá)標(biāo) 3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo) 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動(dòng)力學(xué)特性 殘余腎功能的保護(hù) 心血管保護(hù)作用 副作用 設(shè)置合理的降壓目標(biāo)設(shè)置合理的降壓目標(biāo) p 透析患者血壓管理的心血管危險(xiǎn)因素

14、管理的重要環(huán)節(jié) p 靶目標(biāo)（C級(jí)證據(jù)） 透析前血壓目標(biāo)140/90mmHg 透析后血壓目標(biāo)130/80mmHg p 數(shù)據(jù)部分源于非血透患者，目標(biāo)值參照總體人群血壓設(shè)定； 并且多來(lái)自觀察性試驗(yàn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少 KIDOQI (2005) 設(shè)置合理的降壓目標(biāo)設(shè)置合理的降壓目標(biāo) UK Renal Association (RA) guielines(2012): p透析前血壓目標(biāo)140/90mmHg p透析后血壓目標(biāo)130/80mmHg European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis CARI on Dialysis A

15、dequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines 無(wú)推薦建議 缺少透析患者適宜降壓靶目標(biāo)的循征醫(yī)學(xué)證據(jù) 血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？ 對(duì)于45歲以上患者,嚴(yán)格的血壓控制（透析前140/90mmHg, 透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn) 血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？ 血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？ 透析前血壓在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低； 血透后血壓在120-139/70-99mmHg 患者死

16、亡率最低； 血壓過(guò)高或過(guò)低均可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，呈U型曲線； 并且血壓過(guò)低組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。 DOPPS 系統(tǒng)中注冊(cè)的24,525血透患者分析結(jié)果 Kidney Int. 2012,82(5):570-80. 降壓靶目標(biāo)：臨床研究結(jié)果降壓靶目標(biāo)：臨床研究結(jié)果 美國(guó)5433例血透患者分析結(jié)果 不同透析前血壓的死亡風(fēng)險(xiǎn) Kidney Int. 1998,54:561-569. Covariatc Model AModel B NRRa95%CIRRa95%CI 110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76) 110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(

17、1.89-2.75) 120-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71) 130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33) 140-4911271.00-1.00- 150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85) 160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66) 170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72) 180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99) DBP-pre 708460.96(0.84-1.

18、09)1.06(0.93-1.21) 70-7920341.00-1.00- 80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05) 90+8851.10(0.92-1.32)1.23(1.00-1.51) 血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo) 美國(guó)5433例血透患者分析結(jié)果 Kidney Int 1998;54(2):561-569 血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？ Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166. Semin Dial,2007,20:510-517

19、J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105 Nephrol Dial Transplant,2010,25:1766-1771 p 血液透析患者適宜的血壓控制目標(biāo) 透析前血壓：140-160/70-90mmHg 透析后血壓：135-154/70-90mmHg p HEMO Study 再分析結(jié)果 透析前收縮壓，與140159mmHg比較，120mmHg顯著 增加患者死亡率；而收縮壓進(jìn)一步升高不影響患者死亡率 p 低水平透析前血壓與HD患者全因和心血管死亡率顯著相關(guān) p 沒(méi)有大型RCT研究證據(jù)顯示有效控制血壓可改善HD患者的預(yù)后 適宜降壓靶目標(biāo)適宜降壓靶目標(biāo) 在接受透析的

20、ESRD患者中，降低SBP和DBP 可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率， 但是，尚不明確血壓控制在哪個(gè)目標(biāo)值，同時(shí) 僅在心力衰竭患者中見(jiàn)到死亡率下降，因此尚 不能推薦具體血壓目標(biāo)值。 透析前后適宜血壓： 120/70mmHg 缺乏更多的循征醫(yī)學(xué)證據(jù) 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重達(dá)標(biāo) 3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo) 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動(dòng)力學(xué)特性 殘余腎功能的保護(hù) 心血管保護(hù)作用 副作用 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 在了解降壓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征的基礎(chǔ)上，選擇降壓藥物 藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透

21、析清除率透析后補(bǔ)充 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 貝那普利腎臟（肝臟）幾乎沒(méi)有5-10mg 卡托普利腎臟50%12.525mg 依那普利腎臟（肝臟）50%2.5-5mg 福辛普利腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 賴諾普利腎臟50%2.5-5mg 培哚普利腎臟（肝臟）50%2mg 喹那普利腎臟（肝臟）25%10mg 雷米普利腎臟（肝臟）20%2.5mg 群多普利腎臟（肝臟）30%0.5mg Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充 血管緊張素受體陰滯劑（ARB） 纈沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充

22、氯沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 厄貝沙坦肝臟不清除不補(bǔ)充 替米沙坦肝臟不清除不補(bǔ)充 奧美沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 坎地沙坦腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 依普羅沙坦肝臟不清除不補(bǔ)充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充 鈣通道陰滯劑（CCB） 氨氯地平肝臟不清除不補(bǔ)充 非洛地平肝臟不清除不補(bǔ)充 伊拉地平肝臟不清除不補(bǔ)充 拉西地平腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 馬尼地平肝臟不清除不補(bǔ)充 尼卡地平肝臟不清除不補(bǔ)充 硝苯地平肝臟不清除不補(bǔ)充 尼莫地平腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 尼索地平腎臟（肝臟）不清除

23、不補(bǔ)充 尼群地平腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充 受體阻滯劑 阿羅洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 卡維地洛腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 受體阻滯劑 多沙唑嗪肝臟不清除不補(bǔ)充 哌唑嗪肝臟不清除不補(bǔ)充 特拉唑嗪肝臟不清除不補(bǔ)充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充 受體阻滯劑 醋丁洛爾腎臟（肝臟）30%150mg 阿替洛爾腎臟（肝臟）50%25-50mg 倍他洛

24、爾肝臟不清除不補(bǔ)充 比索洛爾肝臟不清除不補(bǔ)充 艾司洛爾肝臟不清除不補(bǔ)充 拉貝洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 倍他樂(lè)克腎臟（肝臟）不清除50mg 納多洛爾腎臟50%80mg 吲哚洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 索他洛爾腎臟50%50mg 噻嗎洛爾腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內(nèi)代謝器官血液透析清除率透析后補(bǔ)充 中樞受體拮抗劑 可樂(lè)定腎臟（肝臟）5%不補(bǔ)充 胍那芐肝臟不清除不補(bǔ)充 胍乙啶腎臟（肝臟）不清除不補(bǔ)充 甲基多巴腎臟（肝臟）60%250-500mg 利血平肝臟不清除不補(bǔ)充 血管擴(kuò)張劑 二氮

25、嗪肝臟不清除不補(bǔ)充 肼屈嗪肝臟25%-40%不補(bǔ)充 米諾地爾肝臟不清除不補(bǔ)充 硝普鈉肝臟（腎臟）不清除不補(bǔ)充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 依據(jù)血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案依據(jù)血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案 容量負(fù)荷增多 容量負(fù)荷增多+透析效 率過(guò)高+心功能不全/交 感神經(jīng)反應(yīng)不足 容量負(fù)荷增多+RAS/交 感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng) RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng) 心功能不全+RAS/交感 神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng) 控制干體重 控制干體重，降低透析效率， 停用阻滯劑，強(qiáng)心藥物，選 擇透析可清除藥物（ACEI） 控制干體重，ARB、 阻滯劑、 CCB ARB、 阻滯

26、劑、臨時(shí)CCB 強(qiáng)心藥物，ARB、 臨時(shí)CCB RASRAS抑制劑具有阻斷抑制交感神經(jīng)興奮的機(jī)制抑制劑具有阻斷抑制交感神經(jīng)興奮的機(jī)制 RAS抑制劑 AngII產(chǎn)生 AngII受體刺激 兒茶酚胺分泌 交感神經(jīng)活性 J Cardiovasc Pharmacol,1984,6:888-896 兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上AngII受體的調(diào)節(jié) ARB顯著降低高血壓顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性患者交感神經(jīng)活性 hypertension,2007,49:506-510 31位高血壓CKD患者在使用ARB或 ACEI類藥物治療6周后，肌肉交感 神經(jīng)活性顯著降低。由3311降 到259沖動(dòng)數(shù)/分鐘 殘

27、余腎功能對(duì)于透析患者意義重大殘余腎功能對(duì)于透析患者意義重大 p 殘余腎功能（RRF）是指腎組織 毀損后健存腎組織的濾過(guò)、重 吸收和內(nèi)分泌功能。 p 殘余腎清除率比血液凈化提供 的清除率更重要，不僅有清除 小分子、中分子毒素及未知毒 素等功能，也有內(nèi)分泌功能。 殘余腎功能 內(nèi)分泌毒素清除 EPO生成 活性VitD 貧血骨物質(zhì)代謝 并發(fā)癥 生存質(zhì)量 死亡率 EPO受體敏感性 骨髓微環(huán)境 炎癥反應(yīng) 營(yíng)養(yǎng)不良 纈沙坦有效延緩血液透析患者纈沙坦有效延緩血液透析患者 殘余腎功能的惡化殘余腎功能的惡化 車華, 等. 中國(guó)藥師. 2008; 11(11):12841286. 一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入50例因終

28、末期腎功能衰竭行血液透析的患者，隨機(jī)接受ARB纈沙坦80mg/d， 或接受除ACEI/ARB以外的降壓藥物(對(duì)照組)治療2年，評(píng)估ARB對(duì)殘余腎功能的影響 eGFR (mL/min) * P0.05 vs 對(duì)照組 治療6個(gè)月時(shí)，兩組的eGFR下降程度無(wú)明顯差異，可能是由于ARB對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用 大于入球小動(dòng)脈 ，從而導(dǎo)致腎內(nèi)壓減低 ， 而致腎小球?yàn)V過(guò)率降低 ，但持續(xù)用藥后，其抑制炎 癥 、 阻止腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化的作用逐漸發(fā)揮 ，從而延緩了慢性腎衰的進(jìn)展 血液透析患者的高血壓管理462020/12/172020/12/17 RAS抑制劑有效保護(hù)透析患者殘余腎功能抑制劑有效保護(hù)透

29、析患者殘余腎功能 Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-559 一項(xiàng)觀察性研究，191例維持血透患者，均采用RAS抑制劑（ACEI或ARB）、 CCB、利尿劑等降壓治療。 結(jié)果顯示，持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能顯著高于不持續(xù)使用RAS抑 制劑組（P0.042） ARB改善透析患者的左心室肥厚改善透析患者的左心室肥厚 納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的207例透析患者，進(jìn)行薈萃分析 Am J Med Sci.2013;345(1):1-9. 49 Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52(3):50

30、1-6. 一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽研究，納入366例30-80歲，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，隨機(jī)接受 ARB(纈沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降壓藥物 治療，隨訪3年，比較兩組對(duì)心血管事件的影響 纈沙坦等纈沙坦等ARB顯著降低血液透析患者顯著降低血液透析患者 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 累積無(wú)事件(致死和非致死性心血管事件) 發(fā)生率 時(shí)間 (月) ARB組 (n=183) 非ARB組 (n=183) 血液透析患者的高血壓管理2020/12/172020/12/17 ARB是是CKD伴高血壓患者的首選降壓藥

31、伴高血壓患者的首選降壓藥 Am J Kindney Dis, 2008;52(3):501-506. 2007 ESH/ESC高血壓指南 2010 中國(guó)高血壓防治指南 2012 KDIGO CKD指南 2014 JNC8高血壓指南 ARB也是ESRD患者的首選降壓藥物 透析患者應(yīng)用降壓藥物需要特殊關(guān)注的不良反應(yīng)透析患者應(yīng)用降壓藥物需要特殊關(guān)注的不良反應(yīng) p ARB和ACEI 高鉀血癥 p CCB 血管神經(jīng)性水腫 p 受體阻滯劑 負(fù)性心肌作用 心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯 p 中樞性降壓藥 抑郁 52 Val-K研究：研究： 纈沙坦與纈沙坦與ACEI相比，未顯著增加血鉀水平相比，未顯著增加血鉀水平 Bak

32、ris GL, et al. Kidney Int. 2000;58(5):2084-92. Val-K研究：一項(xiàng)隨機(jī)、交叉研究，納入35例高血壓合并腎功不全的患者，血清鉀4.3-5.5mEq/L，接受纈 沙坦80mg或賴諾普利10mg交叉治療1個(gè)月，洗脫期2周。對(duì)其中18例GFR60ml/min的患者進(jìn)行分析 4.6 4.9* 4.6 4.5 基線 賴諾普利 治療1個(gè)月 基線 纈沙坦 治療1個(gè)月 血清鉀（mEq/L） *P0.05 vs 基線 血液透析患者的高血壓管理2020/12/172020/12/17 小結(jié)小結(jié) p 高血壓控制是血液透析臨床治療的重要內(nèi)容 p 血液透析患者的血壓測(cè)量時(shí)機(jī)和方式尚無(wú)定論 p 血液透析患者的血壓控制靶目標(biāo)尚無(wú)定論 p 降壓藥物的選擇應(yīng)按照不同的透析高血壓類型和血 液透析過(guò)程中降壓藥物的代謝特點(diǎn) 感謝您的聆聽(tīng) 您的關(guān)注使我們更努力