血液透析患者的高血壓管理

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1、血液透析患者的高血壓管理 血液透析患者的高血壓管理血液透析患者的高血壓管理 血液透析患者的高血壓管理22020/12/172020/12/17 中國血液凈化患者數量巨大，增長最快中國血液凈化患者數量巨大，增長最快 2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年 查重后患者數276008286199324811379295427185 在透析者234632248016283581339227385055 新導入患者7268220961739366225061790 新增死亡患者1386112864129101365413839 新增腎移植20781967180719241803 轉

2、腹膜透析1055196718071924957 其它原因轉出與退出2438222291255762353425531 中國血液凈化病例信息登記系統2015年數據統計 中國血液透析整體治療水平尚存差距中國血液透析整體治療水平尚存差距 美國美國1日本日本2中國中國3中國中國4 數據截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31 年末患者數383992304592234632248016 透析齡5年35.0%47.8%14.0%16.0% 血紅蛋白5（10g/dl） 30%24%78.8% 1.美國腎病數據系統（USRD）2012年年度報告 2.日本透析協會

3、2011年透析年度報告 3.中國血液凈化病例信息登記系統（CNRDS）2011年數據統計 4.中國血液凈化病例信息登記系統（CNRDS）2012年數據統計 5.DOPPS4結果；NRDS2011年數據統計 中國血液透析患者高血壓的治療現狀中國血液透析患者高血壓的治療現狀 指標指標 2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年 平均值 達標率 平均值達標率平均值達標率平均值達標率平均值 達標率 透析高血壓 SBP （mmHg） DBP 148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40% 死亡原因死亡原因 總體死

4、亡患者總體死亡患者 2011年2012年2013年 2014年 2015年 心血管事件45.56%43.39% 43.33% 41.47% 42.54% 腦血管事件19.49%21.03% 21.26% 22.39% 22.44% 感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41% 消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80% 其它22.15%22.02% 22.97% 23.17% 22.81% 血壓調節(jié)機制血壓調節(jié)機制 神經調節(jié)：自主神經調節(jié)血管舒縮和心臟功能 壓力感受器反射、化學感受器反射和中樞缺血反應 快速（秒、分），作用強，持續(xù)時間短 內分泌調節(jié)：激素

5、調節(jié)血管收縮和心臟功能 血管舒縮和跨毛細血管容量轉移 中期調控（天、周） 腎臟調節(jié) 體液容量和RAAS 長期（月） 長期持續(xù)高血壓，必然存在腎臟調節(jié)失衡 腎臟具有最重要的血壓調節(jié)機制腎臟具有最重要的血壓調節(jié)機制 調節(jié)水鹽代謝，保持循環(huán)血容量的穩(wěn)定 通過壓力性利鈉作用，在夜間促進鈉排泄，降低血壓10%15%，維持血壓正常節(jié)律變化 容量負荷增加時排泄多余的水和鈉 有效循環(huán)容量不足時RAAS和ADH調節(jié)，增加水鈉重吸收 分泌血管活性物質 分泌腎素，激活RAAS引起血管收縮，血壓升高 分泌前列腺素，NO和緩激肽促進血管舒張，降低血壓 調節(jié)機體交感神經活性，影響外周血管阻力和心臟功能 內容內容 p血液透

6、析患者血壓測量血液透析患者血壓測量 p血液透析患者高血壓的治療 血壓測量方式血壓測量方式 診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動態(tài)血壓動態(tài)血壓 疾病診斷+ 預后評估+ 療效評估+(長期)+(長期)+(短期) 血壓變異+(長時)+(長時)+(短時) 血壓節(jié)律-+ 操作方便+ 價格低廉+ 血壓測量方式血壓測量方式 診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動態(tài)血壓動態(tài)血壓 正常范圍140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 高血壓140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 白大衣高血壓 140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 隱蔽

7、性高血壓140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天) 血液透析患者的血壓測量時機血液透析患者的血壓測量時機 透析日 l 透析前 l 透析中 l 透析后 非透析日 l 清晨 l 日間 l 夜晚 診室血壓 家庭血壓 動態(tài)血壓 采用哪種血壓測量方式和血壓測量時機，目前尚無定論 內容內容 p血液透析患者血壓測量 p血液透析患者高血壓的治療血液透析患者高血壓的治療 高血壓是高血壓是ESRD患者最重要的合并癥患者最重要的合并癥 美國2007年腎臟病早期評估計劃（KEEP）數據 88559例基于高血壓、糖尿病等CKD高危人群中高血壓患病率69.6% peGFR60ml/min :65

8、.8% peGFR60ml/min :90.2% peGFR30ml/min :96.4% 1999年至2006年國家健康營養(yǎng)調查數據（NHANES） 20095例普通人群中高血壓患病率為38.1% peGFR60ml/min :33.6% peGFR60ml/min :89.3% peGFR30ml/min :98.2% 高血壓是高血壓是ESRD患者最重要的合并癥患者最重要的合并癥 超過80%的維持性透析患者合并高血壓 Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7 日本血液透析患者中，透析齡15年者合并高血壓為72.8%74.9% 日本2012年慢性透析療法的現狀 10%30

9、%的透析高血壓患者合并低血壓，其中合并自主神經紊亂的糖尿 病患者、老年患者及心臟疾病的患者合并低血壓約50% Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65 ESRD患者合并高血壓的機制患者合并高血壓的機制 高血 壓 肉皮損 傷 降壓藥 物清除 容量負 荷過重 RAAS活 性增強 交感神 經興奮 氧化應 激 透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率 Lancet.2009;373(9668):1009-15 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重

10、達標 3.設置合理的降壓目標 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動力學特性 殘余腎功能的保護 心血管保護作用 副作用 血液透析患者高血壓的類型血液透析患者高血壓的類型 1.容量負荷增多 血壓 透析期透析期 正常血壓 2.容量負荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經反應不足 3.容量負荷增多+RAS/交感神經反應增強 4. RAS/交感神經反應增強 5.心功能不全+RAS/交感神經反應增強 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重達標 3.設置合理的降壓目標 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動力學特性 殘余腎功能的保

11、護 心血管保護作用 副作用 干體重達標是降壓治療基礎干體重達標是降壓治療基礎 日本維持性血液透析指南：血液透析處方 p 定義：透析過程中不發(fā)生過度低血壓，并且長期對心血管負擔小 的體重 p 標準 1.透析過程中無明顯的低血壓 2.一般透析前血壓140/90mmHg 3.臨床不浮腫 4.胸部X線無肺淤血 5.心胸比值：男性50%，女性53% 日本維持性血液透析指南：血液透析處方日本維持性血液透析指南：血液透析處方 1. 透析患者的體液管理是重要的，推薦最長間隔期患者體重增加 6%(2B) 2. 平均超濾速度15mL/kg/h （2B） 3. 為管理體重增加，應給予患者限制水和鹽攝入的指導（1B）

12、 4. 適宜的干體重設定，左右患者的生活質量和預后(2B) 設定透析間期增加體重設定透析間期增加體重6%的依據的依據 p 日本研究：透析間期體重增加6%，預后不良 p USRDS報告：透析間期體重增加4.8%，預后不良 p 其他研究 透析間期體重增加5.7%，預后不良 透析間期體重增加2.5%5.7%，預后最佳 透析間期體重增加3.5%，最為合適 設定超濾速度設定超濾速度6%或透析4h預后不良，據此計算 超濾速度10mL/kg/h，死亡率增加 p 多中心5年前瞻性研究：透析超濾速度12mL/kg/h,死亡率增 加 p 一般每次4h透析可以清除5%體重的水分，超過5%后應首先 限制飲食中鹽攝入；

13、不能達到目標，應增加透析時間 透析間期鹽和水分攝入限制透析間期鹽和水分攝入限制 p 鹽攝入5g/d 按照血清Na 140mmol/L計算，1kg體重含鹽8.3g 5g/d鹽攝入可以使透析間期體重增加1.5kg 汗液和糞便排鹽1g/d 飲食外的鹽攝入 p 血清Na135mmol/L的患者，限制水攝入 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重達標 3.設置合理的降壓目標 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動力學特性 殘余腎功能的保護 心血管保護作用 副作用 設置合理的降壓目標設置合理的降壓目標 p 透析患者血壓管理的心血管危險因素

14、管理的重要環(huán)節(jié) p 靶目標（C級證據） 透析前血壓目標140/90mmHg 透析后血壓目標130/80mmHg p 數據部分源于非血透患者，目標值參照總體人群血壓設定； 并且多來自觀察性試驗，隨機對照試驗較少 KIDOQI (2005) 設置合理的降壓目標設置合理的降壓目標 UK Renal Association (RA) guielines(2012): p透析前血壓目標140/90mmHg p透析后血壓目標130/80mmHg European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis CARI on Dialysis A

15、dequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines 無推薦建議 缺少透析患者適宜降壓靶目標的循征醫(yī)學證據 血壓達標能降低患者死亡率嗎？血壓達標能降低患者死亡率嗎？ 對于45歲以上患者,嚴格的血壓控制（透析前140/90mmHg, 透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡風險 血壓達標能降低患者死亡率嗎？血壓達標能降低患者死亡率嗎？ 血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標？血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標？ 透析前血壓在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低； 血透后血壓在120-139/70-99mmHg 患者死

16、亡率最低； 血壓過高或過低均可增加患者死亡風險，呈U型曲線； 并且血壓過低組患者死亡風險更大。 DOPPS 系統中注冊的24,525血透患者分析結果 Kidney Int. 2012,82(5):570-80. 降壓靶目標：臨床研究結果降壓靶目標：臨床研究結果 美國5433例血透患者分析結果 不同透析前血壓的死亡風險 Kidney Int. 1998,54:561-569. Covariatc Model AModel B NRRa95%CIRRa95%CI 110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76) 110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(

17、1.89-2.75) 120-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71) 130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33) 140-4911271.00-1.00- 150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85) 160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66) 170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72) 180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99) DBP-pre 708460.96(0.84-1.

18、09)1.06(0.93-1.21) 70-7920341.00-1.00- 80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05) 90+8851.10(0.92-1.32)1.23(1.00-1.51) 血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標 美國5433例血透患者分析結果 Kidney Int 1998;54(2):561-569 血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標？血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標？ Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166. Semin Dial,2007,20:510-517

19、J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105 Nephrol Dial Transplant,2010,25:1766-1771 p 血液透析患者適宜的血壓控制目標 透析前血壓：140-160/70-90mmHg 透析后血壓：135-154/70-90mmHg p HEMO Study 再分析結果 透析前收縮壓，與140159mmHg比較，120mmHg顯著 增加患者死亡率；而收縮壓進一步升高不影響患者死亡率 p 低水平透析前血壓與HD患者全因和心血管死亡率顯著相關 p 沒有大型RCT研究證據顯示有效控制血壓可改善HD患者的預后 適宜降壓靶目標適宜降壓靶目標 在接受透析的

20、ESRD患者中，降低SBP和DBP 可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率， 但是，尚不明確血壓控制在哪個目標值，同時 僅在心力衰竭患者中見到死亡率下降，因此尚 不能推薦具體血壓目標值。 透析前后適宜血壓： 120/70mmHg 缺乏更多的循征醫(yī)學證據 如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？患者高血壓？ 1.明確高血壓的類型 2.干體重達標 3.設置合理的降壓目標 4.選擇合理血壓降壓藥物 降壓療效 藥代動力學特性 殘余腎功能的保護 心血管保護作用 副作用 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 在了解降壓藥物的藥代動力學特征的基礎上，選擇降壓藥物 藥物名稱體內代謝器官血液透

21、析清除率透析后補充 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 貝那普利腎臟（肝臟）幾乎沒有5-10mg 卡托普利腎臟50%12.525mg 依那普利腎臟（肝臟）50%2.5-5mg 福辛普利腎臟（肝臟）不清除不補充 賴諾普利腎臟50%2.5-5mg 培哚普利腎臟（肝臟）50%2mg 喹那普利腎臟（肝臟）25%10mg 雷米普利腎臟（肝臟）20%2.5mg 群多普利腎臟（肝臟）30%0.5mg Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充 血管緊張素受體陰滯劑（ARB） 纈沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充

22、氯沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充 厄貝沙坦肝臟不清除不補充 替米沙坦肝臟不清除不補充 奧美沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充 坎地沙坦腎臟（肝臟）不清除不補充 依普羅沙坦肝臟不清除不補充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充 鈣通道陰滯劑（CCB） 氨氯地平肝臟不清除不補充 非洛地平肝臟不清除不補充 伊拉地平肝臟不清除不補充 拉西地平腎臟（肝臟）不清除不補充 馬尼地平肝臟不清除不補充 尼卡地平肝臟不清除不補充 硝苯地平肝臟不清除不補充 尼莫地平腎臟（肝臟）不清除不補充 尼索地平腎臟（肝臟）不清除

23、不補充 尼群地平腎臟（肝臟）不清除不補充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充 受體阻滯劑 阿羅洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充 卡維地洛腎臟（肝臟）不清除不補充 受體阻滯劑 多沙唑嗪肝臟不清除不補充 哌唑嗪肝臟不清除不補充 特拉唑嗪肝臟不清除不補充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充 受體阻滯劑 醋丁洛爾腎臟（肝臟）30%150mg 阿替洛爾腎臟（肝臟）50%25-50mg 倍他洛

24、爾肝臟不清除不補充 比索洛爾肝臟不清除不補充 艾司洛爾肝臟不清除不補充 拉貝洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充 倍他樂克腎臟（肝臟）不清除50mg 納多洛爾腎臟50%80mg 吲哚洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充 索他洛爾腎臟50%50mg 噻嗎洛爾腎臟（肝臟）不清除不補充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 選擇合適的降壓藥物選擇合適的降壓藥物 藥物名稱體內代謝器官血液透析清除率透析后補充 中樞受體拮抗劑 可樂定腎臟（肝臟）5%不補充 胍那芐肝臟不清除不補充 胍乙啶腎臟（肝臟）不清除不補充 甲基多巴腎臟（肝臟）60%250-500mg 利血平肝臟不清除不補充 血管擴張劑 二氮

25、嗪肝臟不清除不補充 肼屈嗪肝臟25%-40%不補充 米諾地爾肝臟不清除不補充 硝普鈉肝臟（腎臟）不清除不補充 Kidney Int 2010;77(4):273-284. 依據血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案依據血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案 容量負荷增多 容量負荷增多+透析效 率過高+心功能不全/交 感神經反應不足 容量負荷增多+RAS/交 感神經反應增強 RAS/交感神經反應增強 心功能不全+RAS/交感 神經反應增強 控制干體重 控制干體重，降低透析效率， 停用阻滯劑，強心藥物，選 擇透析可清除藥物（ACEI） 控制干體重，ARB、 阻滯劑、 CCB ARB、 阻滯

26、劑、臨時CCB 強心藥物，ARB、 臨時CCB RASRAS抑制劑具有阻斷抑制交感神經興奮的機制抑制劑具有阻斷抑制交感神經興奮的機制 RAS抑制劑 AngII產生 AngII受體刺激 兒茶酚胺分泌 交感神經活性 J Cardiovasc Pharmacol,1984,6:888-896 兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上AngII受體的調節(jié) ARB顯著降低高血壓顯著降低高血壓CKD患者交感神經活性患者交感神經活性 hypertension,2007,49:506-510 31位高血壓CKD患者在使用ARB或 ACEI類藥物治療6周后，肌肉交感 神經活性顯著降低。由3311降 到259沖動數/分鐘 殘

27、余腎功能對于透析患者意義重大殘余腎功能對于透析患者意義重大 p 殘余腎功能（RRF）是指腎組織 毀損后健存腎組織的濾過、重 吸收和內分泌功能。 p 殘余腎清除率比血液凈化提供 的清除率更重要，不僅有清除 小分子、中分子毒素及未知毒 素等功能，也有內分泌功能。 殘余腎功能 內分泌毒素清除 EPO生成 活性VitD 貧血骨物質代謝 并發(fā)癥 生存質量 死亡率 EPO受體敏感性 骨髓微環(huán)境 炎癥反應 營養(yǎng)不良 纈沙坦有效延緩血液透析患者纈沙坦有效延緩血液透析患者 殘余腎功能的惡化殘余腎功能的惡化 車華, 等. 中國藥師. 2008; 11(11):12841286. 一項隨機、對照研究，納入50例因終

28、末期腎功能衰竭行血液透析的患者，隨機接受ARB纈沙坦80mg/d， 或接受除ACEI/ARB以外的降壓藥物(對照組)治療2年，評估ARB對殘余腎功能的影響 eGFR (mL/min) * P0.05 vs 對照組 治療6個月時，兩組的eGFR下降程度無明顯差異，可能是由于ARB對出球小動脈的擴張作用 大于入球小動脈 ，從而導致腎內壓減低 ， 而致腎小球濾過率降低 ，但持續(xù)用藥后，其抑制炎 癥 、 阻止腎小球硬化及腎小管間質纖維化的作用逐漸發(fā)揮 ，從而延緩了慢性腎衰的進展 血液透析患者的高血壓管理462020/12/172020/12/17 RAS抑制劑有效保護透析患者殘余腎功能抑制劑有效保護透

29、析患者殘余腎功能 Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-559 一項觀察性研究，191例維持血透患者，均采用RAS抑制劑（ACEI或ARB）、 CCB、利尿劑等降壓治療。 結果顯示，持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能顯著高于不持續(xù)使用RAS抑 制劑組（P0.042） ARB改善透析患者的左心室肥厚改善透析患者的左心室肥厚 納入6項隨機對照研究的207例透析患者，進行薈萃分析 Am J Med Sci.2013;345(1):1-9. 49 Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52(3):50

30、1-6. 一項隨機、對照、開放標簽研究，納入366例30-80歲，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，隨機接受 ARB(纈沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降壓藥物 治療，隨訪3年，比較兩組對心血管事件的影響 纈沙坦等纈沙坦等ARB顯著降低血液透析患者顯著降低血液透析患者 心血管事件風險心血管事件風險 累積無事件(致死和非致死性心血管事件) 發(fā)生率 時間 (月) ARB組 (n=183) 非ARB組 (n=183) 血液透析患者的高血壓管理2020/12/172020/12/17 ARB是是CKD伴高血壓患者的首選降壓藥

31、伴高血壓患者的首選降壓藥 Am J Kindney Dis, 2008;52(3):501-506. 2007 ESH/ESC高血壓指南 2010 中國高血壓防治指南 2012 KDIGO CKD指南 2014 JNC8高血壓指南 ARB也是ESRD患者的首選降壓藥物 透析患者應用降壓藥物需要特殊關注的不良反應透析患者應用降壓藥物需要特殊關注的不良反應 p ARB和ACEI 高鉀血癥 p CCB 血管神經性水腫 p 受體阻滯劑 負性心肌作用 心動過緩、傳導阻滯 p 中樞性降壓藥 抑郁 52 Val-K研究：研究： 纈沙坦與纈沙坦與ACEI相比，未顯著增加血鉀水平相比，未顯著增加血鉀水平 Bak

32、ris GL, et al. Kidney Int. 2000;58(5):2084-92. Val-K研究：一項隨機、交叉研究，納入35例高血壓合并腎功不全的患者，血清鉀4.3-5.5mEq/L，接受纈 沙坦80mg或賴諾普利10mg交叉治療1個月，洗脫期2周。對其中18例GFR60ml/min的患者進行分析 4.6 4.9* 4.6 4.5 基線 賴諾普利 治療1個月 基線 纈沙坦 治療1個月 血清鉀（mEq/L） *P0.05 vs 基線 血液透析患者的高血壓管理2020/12/172020/12/17 小結小結 p 高血壓控制是血液透析臨床治療的重要內容 p 血液透析患者的血壓測量時機和方式尚無定論 p 血液透析患者的血壓控制靶目標尚無定論 p 降壓藥物的選擇應按照不同的透析高血壓類型和血 液透析過程中降壓藥物的代謝特點 感謝您的聆聽 您的關注使我們更努力