《商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題及對策研究》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題及對策研究（22頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、4我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題及對策研究摘要近年來，由于環(huán)境污染、人們工作壓力大等原因而引起重大疾病屢屢發(fā)生，給人們的日常生活和社會經(jīng)濟(jì)造成了沉重的打擊，人們對健康方面越來越重視。作為國民醫(yī)療體系中重要補(bǔ)充作用的商業(yè)健康保險的需求越來越多，它能夠充分保障被保險人的合法權(quán)益，減輕政府的經(jīng)濟(jì)壓力，同時在維護(hù)社會經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定方面具有重要作用，能夠促進(jìn)社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴(yán)重滯后于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,原因不僅有自身的問題,還存在著外部的影響因素。對此，我國根據(jù)自身情況并借鑒外國經(jīng)驗(yàn)出臺了相應(yīng)的一些促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策。商業(yè)健康保險不僅與人們的切身利益息息相關(guān)，而且已經(jīng)成為人們一生
2、當(dāng)中需求最大的保險險種。我國商業(yè)健康保險市場潛力非常巨大，前景非常廣闊，理應(yīng)成為保險市場中的一個亮點(diǎn)。但是由于我國現(xiàn)有“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系，導(dǎo)致人們發(fā)展一直存在巨大的阻力。因此，就商業(yè)健康保險存在必要性和可能性進(jìn)行系統(tǒng)分析。然后描述商業(yè)健康保險在我國的發(fā)展現(xiàn)狀，闡述商業(yè)健康保險存在的自身問題。而后對這些問題進(jìn)行原因分析。最后借鑒德國和美國的成功發(fā)展的案例對我國的商業(yè)健康保險提出改進(jìn)和完善的對策。讓商業(yè)健康保險的作用得到完整的發(fā)揮，從而保證社會和諧與穩(wěn)定。關(guān)鍵詞 商業(yè)健康保險；現(xiàn)狀；問題；對策ABSTRACTIn recent years, due to environmental
3、pollution and working pressure, significant diseases occur repeatedly, that is a heavy blow to peoples daily life and social economy. So People give more consideration to their health problem. Commercial health insurance plays an important role in the system of National Health and people have a high
4、er requirement for commercial health insurance. It can fully protect the legitimate rights and interests of consumers, to reduce the economic pressure on the government, while maintaining social stabilizing the economy plays an important role in promoting the coordinated development of society, has
5、a very important practical significance. This paper focus on the essential attribute of commercial health insurance to expend, the text is divided into four parts, the first part analyzes the current situation of the development of commercial health insurance in China for the formation of basic heal
6、th insurance knowledge theory. The second part analyzes now the development of the commercial medical insurance is far behind of the level of the economy. The reason is not only the problem of itself, but also the circumstances of the outside. The third part analyzes commercial healthinsurance polic
7、y,toGermany andAmerica as an example. And it is the accumulation of experience to promote the development ofcommercial healthinsurance in China. Finally, the fourth part of the first three on the basis of the analysis, explains the measures for promoting the development of commercial health insuranc
8、e in China.Keywords Commercial health insurance; Development status; Question; Countermeasures目錄引言1一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀1（一）保費(fèi)收入逐年增長但發(fā)展速度緩慢，整體規(guī)模較小2（二）我國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨著重大機(jī)遇，發(fā)展?jié)摿Υ? （三）商業(yè)健康保險占比回升、賠付率顯著下降4二、我國商業(yè)健康保險在發(fā)展中存在的問題4（一）險種品種多但創(chuàng)新少4（二）相關(guān)專業(yè)技術(shù)、經(jīng)營管理人才缺失5（三）有關(guān)商業(yè)健康險方面的政策法規(guī)不健全6（四）賠付率的不確定性，賠付率居高不下7（五）保險公司專業(yè)化程度不高8（
9、六）在醫(yī)療保障體系的定位不明確8（七）數(shù)據(jù)資源缺乏9（八）逆選擇和道德風(fēng)險9三、國外商業(yè)健康保險發(fā)展政策的經(jīng)驗(yàn)借鑒10（一）德國的商業(yè)健康保險政策10（二）美國的商業(yè)健康保險政策10四、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策11（一）重視健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)12（二）加快商業(yè)健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)和技術(shù)的提高12（三）政府加大對商業(yè)健康保險的政策支持力度13（四）財稅政策支持，穩(wěn)定賠付率13（五）加強(qiáng)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營14 （六）明確健康保險在醫(yī)療保障體系的作用，找準(zhǔn)定位14結(jié)論15參考文獻(xiàn)15422我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題及對策引言：我國的商業(yè)健康保險是用被保險人的身體作為保險標(biāo)的，來保障
10、被保險人在疾病或意外事故所導(dǎo)致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得賠償?shù)谋ｋU，包含醫(yī)療保險、疾病保險、收入保護(hù)保險和持久看管保險。疾病保險指以疾病的產(chǎn)生為給付前提的保險；醫(yī)療保險指以商定治療的發(fā)生為給付條件的保險；收入保護(hù)保險指以因無意傷害、疾病致使收入間斷或削減為給付保險金前提的保險；持久看管保險指以因無意事故、疾病喪失自理能力致使必須看護(hù)為給付保險金前提的保險。根據(jù)保護(hù)范疇的差別，人身保險能夠劃分為人壽保險、人身意外傷害保險和健康保險。綜上所看，健康保險是屬于人身險的一部分。 世界經(jīng)濟(jì)、金融一體化歷程的增快，一方面為中國保險業(yè)走向國際化提供了機(jī)會，另一方面給我國的金融市場帶來了非常大的競爭。作為
11、國民醫(yī)療體系中重要補(bǔ)充作用的商業(yè)健康保險來說，雖然人們對健康越來越重視，但總體規(guī)模還很小。造成這一現(xiàn)象的主要原因是由于我國商業(yè)健康保險業(yè)仍處在初步發(fā)展的階段，國家法規(guī)政策不完善，相關(guān)技術(shù)人員欠缺，險種沒有創(chuàng)新能力。因此，要保證我國商業(yè)健康保險業(yè)能夠健康發(fā)展讓更多的人們受益，就必須要明確健康保險在醫(yī)療保障體系的作用，找準(zhǔn)定位，加大政府的政策保護(hù)力度，重視健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新研發(fā)。 一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀我國的商業(yè)健康保險是用被保險人的身體作為保險標(biāo)的，來保障被保險人在疾病或意外事故所導(dǎo)致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得賠償?shù)谋ｋU，包含醫(yī)療保險、疾病保險、收入保護(hù)保險和持久看管保險四大類。健康
12、保險最初起源于西方國家的，來自于民間組織，是為了解決人們的疾病問題，一些人自愿組織起來籌集資金支付醫(yī)藥費(fèi)用。而中國的健康保險最初是從1982年出現(xiàn)并發(fā)展起來的。自2005年至今，伴隨著人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康等四家專業(yè)性的健康保險公司的建立，象征著我國健康保險邁出了專業(yè)化謀劃之路的實(shí)質(zhì)性一步。2006年我國的保監(jiān)會公布了健康保險管理辦法，這是我國健康保險業(yè)第一部專門化監(jiān)督管理的規(guī)定，2009年4月 6日中共中央國務(wù)院正式頒發(fā)了對于強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的觀點(diǎn)，正式建立了商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體制的首要彌補(bǔ)功效。近十年來我國商業(yè)健康保險在快速發(fā)展的同時出現(xiàn)了如下的發(fā)展形勢。（一
13、）保費(fèi)收入逐年增長但發(fā)展速度緩慢，整體規(guī)模較小 伴隨著人民生活水平的進(jìn)步，人們對自身的健康問題加倍關(guān)心起來。近幾年我國高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖和脂肪肝以及由此引起的并發(fā)癥等慢性非傳染性疾病患病率逐年遞增。再加上人口老齡化進(jìn)程不斷加劇，及近幾年來上醫(yī)療服務(wù)以及藥品價格的快速增長更是加劇了人們對于健康保險的需求。魯沐洋說：“作為國民醫(yī)療保障體系重要補(bǔ)充作用的商業(yè)健康保險需求也進(jìn)一步增加，表現(xiàn)為商業(yè)健康保險的保費(fèi)收入每年逐步上漲?！濒斻逖?對我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀以及發(fā)展的研究J. 中國外資,2013,06:46+49.如表1-1 2008-2013年中國商業(yè)健康保險的保費(fèi)收入所示：2008-20
14、13年中國商業(yè)健康保險費(fèi)是逐年上升的。由 2008 年的 585.46億元上漲到 2013年的1123.50 億元，漲幅達(dá)到 91.90%。而這 6 年間盡管我國保險業(yè)總保費(fèi)的收入保持迅速并且一直的增加，然而這中間包括的健康保險業(yè)務(wù)的功勞卻不大，即使貢獻(xiàn)最大的一年 2013 年健康險保費(fèi)收入也僅占總保費(fèi)收入的 6.52%，且這一比例在2008年到至2011年都是下降的，到 2011 年已經(jīng)下降到 4.82%，雖然2012年和2013年有所回轉(zhuǎn)，但是始終不超過保險業(yè)總保費(fèi)收入的10%。在2008-2013年我們的保險業(yè)務(wù)在總保費(fèi)收入從9784.10億元增長到17222.24億元，而健康保險保費(fèi)收
15、入占總保費(fèi)收入最高是6.52%，健康保險保費(fèi)收入占人身保費(fèi)收入最高是10.20%,可見在人身險業(yè)務(wù)中的商業(yè)健康保險保費(fèi)收入的增長幅度較小，健康險保費(fèi)收入只是在總值上保持增加，增長速度卻始終較低，表現(xiàn)為我國商業(yè)健康保險總體規(guī)模小。表1-1 2008到2013 年中國健康險保費(fèi)收入的狀況 ( 單位：億元 ）年份總保費(fèi)收入A健康險保費(fèi)收入 B人身險保費(fèi)收入 CB/C（%）B/A（%）20089784.10585.467447.397.865.98200911137.30573.988261.476.955.15201014527.97677.4710632.336.374.66201114339.2
16、5691.729721.437.124.82201215487.93826.7610157.008.145.33201317222.241123.5011009.9810.206.52（二）我國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨著重大機(jī)遇，發(fā)展?jié)摿Υ?009年4月 6日中共中央國務(wù)院正式公布了對于強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的觀點(diǎn)提出了要快速建立和改善以基本的醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。新醫(yī)改方案確定了商業(yè)健康保險在國民醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充作用的地位，著重發(fā)展商業(yè)健康保險。2012年國務(wù)院公布的“十二五”時期強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革計劃暨實(shí)施方案的公
17、告中明確提出努力促成商業(yè)健康保險的成長壯大，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險、基本醫(yī)療保險等的相互補(bǔ)充相互協(xié)調(diào)的作用，解決人們“看病難，看病貴”的難題。十多年來我國人民對于健康保險需要的快速增加，相對于我國龐大的人口數(shù)量和持續(xù)的經(jīng)濟(jì)增長而言，人民需要的總量還相對比較小，與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公眾生存需要不相適應(yīng)。郭劍說：“2011年，我國健康保險深度僅為0.15%，作為一個反映保險在整個國民經(jīng)濟(jì)中的地位的象征，十年多年來較低的健康保險深度表明健康保險需求相對于快速的經(jīng)濟(jì)增長來說，還有非常大的增長空間。2014年就有了顯著的增長，健康保險密度從0.15%增長到了4.4%。從健康保險密度上來看，從1999年的人均2
18、.9元/人逐漸增長到2014年的61.34元/人，盡管人均絕對數(shù)不大，但是可以直觀看到健康保險密度是有一個逐年增長的態(tài)勢。” 郭劍.我國商業(yè)健康保險發(fā)展對策研究J.產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2012,21:28-29我國制定的政策的大力支持為我國商業(yè)健康發(fā)展提供新的機(jī)會，有利于商業(yè)健康保險的發(fā)展，更好的服務(wù)于人們的日常生活，增加了商業(yè)健康保險的發(fā)展空間，發(fā)展?jié)摿訌?qiáng)了很多。（三）商業(yè)健康保險占比回升 當(dāng)前我國的商業(yè)健康保險保費(fèi)收入占人身保險保費(fèi)收入人均比例大約為7%，而在一個發(fā)展強(qiáng)大的保險市場，健康險業(yè)務(wù)占人身險的比例大約為30%左右。從保險市場顯示的數(shù)據(jù)中人們能夠清楚地了解2014年健康險保費(fèi)收入占人
19、身險的比例繼5月沖破10%之后在6月進(jìn)一步增長到了11.18%。這表明我國商業(yè)健康保險有很大程度的提高空間，同時也說明我國商業(yè)健康保險部門在把持賠付率方面獲得非常顯著的成績，健康保險在壽險保費(fèi)收入增長乏力的情況下，很明顯成為保險業(yè)保費(fèi)增加的新亮點(diǎn)。 二、我國商業(yè)健康保險在發(fā)展中存在的問題（一） 險種品種多但創(chuàng)新少近幾年來，由于環(huán)境污染、工作壓力加之人口老齡化，人們越來越需要更多的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，保險公司面臨巨大的市場需求，為了搶占市場份額，不斷推出各種商業(yè)健康保險產(chǎn)品。當(dāng)前我國商業(yè)健康保險從保護(hù)規(guī)模上涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入喪失保險和持久看護(hù)保險等。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會網(wǎng)站統(tǒng)計數(shù)據(jù)分
20、析，中國商業(yè)健康保險市場的產(chǎn)品在2013年已超1000多種。然而，雖然現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品在數(shù)量上日益增多，但是其在創(chuàng)新還存在很多不足，不能滿足人們對于健康保險產(chǎn)品多樣化的需求：一是健康險大多都是以附加險的方式存在的，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)很不合理，也就是說保戶必須支付保費(fèi)購買主險，才能獲取附加險的保障，直接限制了健康險保障功能的發(fā)揮。二是健康產(chǎn)品創(chuàng)新少，各公司產(chǎn)品再保險責(zé)任上雷同性很大，產(chǎn)品間間的替代性較強(qiáng),產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，缺少品牌性產(chǎn)品。保戶購買了一家保險公司的健康險無需購買其他的健康險。三是由于民眾和政府對社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險了解不多，從而導(dǎo)致了社會基本醫(yī)療保險對健康保險有一定的擠出效
21、應(yīng)。商業(yè)健康險在住院醫(yī)療保險產(chǎn)品保險責(zé)任與社會醫(yī)療保險存在許多相近之處，對于已經(jīng)參加社會保險的人群缺乏吸引力。四是失能損失保險和長期看護(hù)保險等新型健康保險產(chǎn)品由于產(chǎn)品種類少，創(chuàng)新少，不能滿足人們的需求。（二） 相關(guān)專業(yè)技術(shù)、經(jīng)營管理人才缺失眾所周知，經(jīng)營健康保險所面臨的風(fēng)險是很大的，它不僅需要專業(yè)的保險精算師對費(fèi)率厘定、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定精確，還需要專業(yè)的經(jīng)營管理人才保障公司正常營運(yùn)活動。而保險公司的經(jīng)營和管理活動要求在風(fēng)險管理、風(fēng)險分析選擇、條款設(shè)計、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督管理等方面具有特殊的專業(yè)水準(zhǔn)的人才和一批熟悉保險產(chǎn)品勇于開拓業(yè)務(wù)的營銷人員，但由于我國保險市場發(fā)展歷史的特殊性和外部的復(fù)雜環(huán)境
22、，目前保險公司在這方面的專業(yè)人員很缺乏，影響了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。（三）有關(guān)商業(yè)健康險方面的政策法規(guī)不健全 我國商業(yè)健康保險起步晚，30多年發(fā)展過程中受到各種政策的限制艱難前行。在我國相關(guān)機(jī)構(gòu)對治理商業(yè)健康保險的保險公司的治理沒有仿照別的國家優(yōu)良的理念給其一定的稅收優(yōu)惠，盡管是為了充分發(fā)揮商業(yè)健康保險彌補(bǔ)醫(yī)療保險的功效,財政部給予了4%的稅前列支優(yōu)惠政策,但在其中出現(xiàn)了一些問題。這些政策并沒有使最需要補(bǔ)貼的人群沒有得到足夠的補(bǔ)貼,這違背了設(shè)計稅收優(yōu)惠政策的初衷，并且有些個人健康保險沒有享受到稅收優(yōu)惠政策，而團(tuán)體健康保險享受稅收優(yōu)惠，從而影響市場的公平性。另外，有關(guān)商業(yè)健康險發(fā)面的法律法規(guī)不
23、明確，有些不良業(yè)務(wù)員鉆法律的空子，使被保險人不能得到保險補(bǔ)償，損壞了投保人的利益和保險公司的信譽(yù),影響了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。（四）賠付率的不確定性，賠付率整體處于居高水平長期以來，我國保險業(yè)賠付率居高不下，賠付率的不確定性給各保險公司造成困擾，影響了健康險新產(chǎn)品的創(chuàng)新，從而制約了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。 表1-2 2007-2013年 我國保險業(yè)賠付率情況（單位：%）年份保險業(yè)總賠付率健康保險賠付率人身保險賠付率200732.2030.4224.71200830.0729.9420.85200928.0637.8118.76201022.0338.9713.58201127.4052.00
24、17.92201230.4534.5618.71201336.0736.5925.19圖1-1 我國保險業(yè)賠付率趨勢分析表1-2，在2007-2013年中，2011 年我國商業(yè)健康保險的賠付率水平已達(dá)到52%，其他年份都是在30%左右上下幅度，說明我國保險業(yè)健康險賠付率始終處于較高水平，還具有不確定性。圖1-1，2007-2013年，我國保險業(yè)的總賠付率在整體上趨于穩(wěn)定，2012年2013年有上升趨勢，其中人身保險的支付率基本和保險業(yè)總體趨勢是保持一致，但是遠(yuǎn)低于保險業(yè)總水平的。2007年至現(xiàn)在，人身險業(yè)務(wù)賠付率呈下降趨勢，可以看出它的盈利能力水平在逐漸上升。但是作為人身保險業(yè)務(wù)一種的健康險業(yè)
25、務(wù)在2007年至2011年其賠付率一直處于在較高的水平，甚至高于整個保險行業(yè)的賠付率水平，大大降低了其盈利水平，致使我國保險公司積極性不高，產(chǎn)品創(chuàng)新力是非常低，從而影響了中國商業(yè)健康保險的發(fā)展。但是2012年到2013年，健康險賠付率在下降并且有下降趨勢，可見保險公司經(jīng)過調(diào)整不斷完善健康險計算技術(shù)，健康險的盈利水平有所提高。（五）保險公司專業(yè)化程度不高在西方，保險業(yè)發(fā)展壯大的國家專業(yè)化水平是很高的，專業(yè)性的商業(yè)健康保險公司非常多，而我國保險公司專業(yè)化的程度仍處于初級階段，與西方國家存在非常大的差別的。目前從事健康險業(yè)務(wù)的保險公司盡管有100多家，然而專業(yè)性的健康保險公司卻少之又少，只有人保健康
26、、昆侖健康、和諧健康、平安健康四家公司，并且在規(guī)模和市場份額上很小。 “2012年劃分達(dá)成保費(fèi)收入為76億元、3.3億元、1.09億元、2.1億元，分別占健康總保費(fèi)收入比重為9.20%、3.99%、0.13%、0.25%。”詹長春,鄧佩媚,周綠林. 我國商業(yè)健康保險可持續(xù)發(fā)展研究J.2009,11:35-37.中國保險公司較低的專業(yè)化水平在一定程度上阻礙了商業(yè)健康保險的前進(jìn)步伐。張卓認(rèn)為：“我國保險公司專業(yè)化經(jīng)營管理水平低，主要表現(xiàn)在：由于保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作不密切，沒有建立全行業(yè)的信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)積累不足，保費(fèi)厘定不精確；精算師很少，專業(yè)經(jīng)營管理人才缺乏等?！?張卓.淺析我國商業(yè)健康保險
27、發(fā)展的矛盾性J.經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊,2012,06:64-65.VWa中國行業(yè)咨詢網(wǎng)_行業(yè)報告_行業(yè)分析_市場調(diào)研_第三方市場數(shù)據(jù)提供商（六）在醫(yī)療保障體系的定位不明確2009年4月6日國務(wù)院頒布了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革建議，加快了社會醫(yī)療保險的成長，在不少地方社會醫(yī)療保險管理部門將補(bǔ)償醫(yī)療保險放進(jìn)了社會保障管理體系，在很大程度上擠壓了商業(yè)健康保險的成長。因?yàn)樯鐣t(yī)療保險與商業(yè)健康保險在保險責(zé)任上有很多是相近的，所以對于參與社會保障的人群商業(yè)健康保險沒有強(qiáng)大的吸引力。然而，商業(yè)健康保險在我國的醫(yī)療保障體制中是不可或缺起重要彌補(bǔ)作用的，由于社會醫(yī)療保險的保護(hù)空間遠(yuǎn)小于特大疾病保障需要空間,因此要細(xì)化社會醫(yī)療
28、保險和商業(yè)保險在特大疾病保障問題上的分配，相應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵消費(fèi)者重視商業(yè)重大疾病保險，對經(jīng)營該類業(yè)務(wù)的保險公司提供相應(yīng)的支持戰(zhàn)略，清楚認(rèn)識到商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體制中不可或缺的功能。 （七）數(shù)據(jù)資源缺乏 健康險需要大量數(shù)據(jù)的積累，健康險費(fèi)率一般是參考主要的重大疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合各地醫(yī)療水平和實(shí)際情況來確定的。但是由于我國健康險從80年代產(chǎn)生到現(xiàn)在才30多年的發(fā)展，各保險公司積累的數(shù)據(jù)不多，也不互相進(jìn)行數(shù)據(jù)分享，再加上保險公司和醫(yī)院的合作不緊密，醫(yī)院的一些數(shù)據(jù)不透露，導(dǎo)致了一些重大疾病的發(fā)生率、死亡率不精確，從而影響了保費(fèi)費(fèi)率、理賠率的核定及保險產(chǎn)品的創(chuàng)新。 （八）逆選擇和道德風(fēng)險近幾年
29、來，我國商業(yè)健康保險中逆向選擇和道德風(fēng)險問題比較嚴(yán)重，最突出體現(xiàn)在投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)這兩方面上。一是投保人的逆向選擇問題：身體健康的人群一般不購買健康險，當(dāng)身體狀況不好時購買健康險。當(dāng)這些人患有重大疾病，理賠時索求的金額和概率要比身體健康的人群更大，增加了保險公司正常理賠支出的負(fù)擔(dān)；二是被保險人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險問題：當(dāng)被保險人發(fā)生重大疾病后，因?yàn)樽约河猩虡I(yè)健康保險，所以面對各種不同費(fèi)用的治療方案中通常會選擇更貴的費(fèi)用支出以達(dá)到更高的治療效果，而醫(yī)院這邊為了是自己利益最大化，也會建議使用治療費(fèi)用高的方案，這就會增加保險公司的理賠成本。正是因?yàn)獒t(yī)院、被保險人、保險人信息的不對稱，而使商業(yè)
30、健康保險的道德風(fēng)險很難避免。所以中國商業(yè)健康保險中的逆選擇和道德風(fēng)險很大程度上影響了商業(yè)健康保險的發(fā)展，針對這一點(diǎn)必須加以重視。三、國外商業(yè)健康保險發(fā)展政策的經(jīng)驗(yàn)借鑒（一）德國的商業(yè)健康保險政策在德國，健康保險包括法定醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險，他們的服務(wù)人群確定的很明白，職務(wù)明了。法定醫(yī)療保險是強(qiáng)制性的，它是為大多數(shù)國民提供基本醫(yī)療保障。稅前年收入少于49950歐元的人必須買進(jìn)法定醫(yī)療保險，而稅前年收入超出此尺度的人能夠選擇法定醫(yī)療保險部門或是商業(yè)健康保險公司。德國商業(yè)健康保險是實(shí)行專業(yè)化經(jīng)營的，即實(shí)行人壽保險、財產(chǎn)保險和健康保險分業(yè)經(jīng)營，業(yè)務(wù)不能混合辦理。2010年，德國已成立了48家專業(yè)經(jīng)營
31、商業(yè)保險的部門，專業(yè)化治理使德國在物品開采、定價核算、核保理賠、會計信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和剖析、營業(yè)程序、客戶服務(wù)和管理、醫(yī)院管理等方面都積累了充分的閱歷。而且德國商業(yè)健康保險公司十分重視技術(shù)創(chuàng)新和物品開采，用來顧及到各種群體的需求，提升公司的競爭力，這中間既包涵關(guān)于不加入社會醫(yī)療保險的替換型產(chǎn)品，也有關(guān)于已加入社會醫(yī)療保險的填充型醫(yī)療保險物品。（二）美國的商業(yè)健康保險政策美國作為經(jīng)濟(jì)大國，同時也是商業(yè)健康保險發(fā)展最迅速的國家。在美國的健康保險，商業(yè)健康保險處于主導(dǎo)地位，美國商業(yè)保險公司把疾病和康健的任事變成一種商品提供給社會，店主能為屬下工人購買，也可以為自身買入，而疾病保險程度與繳費(fèi)多少是
32、相關(guān)的。商業(yè)保險公司能做的是為適合賠付條件的病患供給醫(yī)療經(jīng)濟(jì)賠償或直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)采制機(jī)構(gòu)籌集資金。不少國家把商業(yè)健康保險看成是社會醫(yī)療保險的另外的加入，惟有美國的商業(yè)健康保險在醫(yī)療衛(wèi)生體系居于主體位置。而且美國的商業(yè)健康保險受到了國家政策法規(guī)的大力支持。在美國的稅收政策方面,對于雇主為員工支付的健康保險費(fèi)可以看作是稅前業(yè)務(wù)費(fèi)用的支出。對員工來說,雇主支付的保費(fèi)不看作是應(yīng)該納稅的收入,并且員工獲取的醫(yī)療理賠金額也不作為應(yīng)該納稅的收入；美國的社會保險法、老年健康保險法、健康維護(hù)組織法等法律法規(guī)的出臺，為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了法律依據(jù)。再有美國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)方式主要以“管理式醫(yī)療”為主，即通過保
33、險公司與醫(yī)院的職能相融通，保險公司不單要負(fù)責(zé)收取費(fèi)用和支付賠款，還要進(jìn)一步參與到醫(yī)療服務(wù)提供和監(jiān)督工作中去。因此就能夠很好地減少醫(yī)療費(fèi)用，提升服務(wù)質(zhì)量。通過對德國和美國典型的商業(yè)健康保險政策的了解和分析，健全的法律法規(guī)體系和國家政策支持尤為重要，因此為了促成中國商業(yè)健康發(fā)展健康保險的成長，一是我們要創(chuàng)建和改善商業(yè)健康保險的立法，同時還需政府策略的大力支持；二是專業(yè)化的經(jīng)營管理是壯大中國商業(yè)健康保險必走之路，目前我國的專業(yè)性健康保險公司是很少的，只有人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康等四家，因此我們要加快商業(yè)健康保險專業(yè)經(jīng)營的步伐；三是要重視商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)；四是經(jīng)營商業(yè)健康保險
34、的公司要與醫(yī)院密切合作，積極參與醫(yī)院服務(wù)提供和監(jiān)督，有利于降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量。四、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策（一）重視健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)產(chǎn)品是各保險公司競爭的武器，有了好的獨(dú)具特色的產(chǎn)品才能在競爭中處于不敗之地。因此，促進(jìn)中國商業(yè)健康保險業(yè)的發(fā)展，必須高度重視商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新和研發(fā)。第一，根據(jù)不同層次的消費(fèi)者的需求，設(shè)計合理的健康產(chǎn)品。如對于收入比較低、沒有參加社會醫(yī)療保險的人群，設(shè)計保費(fèi)低且保障比較全面的健康保險產(chǎn)品；對于收入處于中層、參加了社會醫(yī)療保險和單位的保險福利的人群，設(shè)計價位適中，保障更為全面的補(bǔ)充型健康保險產(chǎn)品；對于收入豐富的人群，提供高價位、高保障的健康保險產(chǎn)
35、品。第二，加快稀缺保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)。健康保險涵蓋四大類，有疾病保險、醫(yī)療保險、看護(hù)保險和失能保險。其中長期的護(hù)理保險產(chǎn)品和失能保險產(chǎn)品在市場上比較緊缺，要著重加快長期的護(hù)理保險產(chǎn)品和失能保險產(chǎn)品的開發(fā)研究。第三，要增加對特殊人群的健康保險產(chǎn)品的供給。如嬰兒類保險、女性的健康保險、學(xué)生健康保險、外來打工群體的健康保險產(chǎn)品。（二）加快商業(yè)健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)和技術(shù)的提高經(jīng)營商業(yè)健康保險具有很大的風(fēng)險，不管是在風(fēng)險管控還是保費(fèi)厘定上都是要求精準(zhǔn)的，它是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，需要有一支高素質(zhì)、專業(yè)性強(qiáng)的人才隊伍。張亦濰指出：“健康保險公司應(yīng)該要在錄用員工的時候優(yōu)先選取一些具有保險知識
36、和技能的人員，還有公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對健康保險專業(yè)人才的培育，定期邀請專家座談讓公司員工深化健康保險的學(xué)習(xí)，建立與健康險相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，加強(qiáng)健康保險營銷人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高代理人的素質(zhì)和技能。”張亦濰. 我國商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展研究D.吉林大學(xué),2013.黃小玲也認(rèn)為：“還有高薪聘用國外相關(guān)健康險專家和人才，與員工交流分享經(jīng)驗(yàn)，提高商業(yè)健康保險業(yè)績?！?黃小玲. 新醫(yī)改背景下我國商業(yè)健康保險發(fā)展戰(zhàn)略J. 時代金融,2010,06:41.(三)政府加大對商業(yè)健康保險的政策支持力度第一，政府要明確鼓勵稅收優(yōu)惠政策。借鑒于國外稅收優(yōu)惠政策的經(jīng)驗(yàn)，對于經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司實(shí)行保費(fèi)收入免
37、征或少征營業(yè)稅,利潤免征或少征所得稅的稅收優(yōu)惠；關(guān)于自己購置健康保險的人群減低保費(fèi)的稅收，刺激個人購買商業(yè)保險的積極性,將內(nèi)在保險需要轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際購買力。第二，制定和完善健康保險市場準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)對保險市場的規(guī)范引導(dǎo)。從美國商業(yè)健康保險的成長過程，看出商業(yè)健康險的發(fā)展要有一個嚴(yán)厲的監(jiān)督管理環(huán)節(jié)，所以加強(qiáng)對我國商業(yè)健康保險的監(jiān)管工作需要保監(jiān)會及其內(nèi)部機(jī)構(gòu)建立一個獨(dú)立的監(jiān)管部門來負(fù)責(zé)制定和實(shí)施促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的準(zhǔn)則和規(guī)范，監(jiān)督其經(jīng)營行為，正確引導(dǎo)經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司在保險行業(yè)的發(fā)展壯大。第三，加快推進(jìn)有關(guān)商業(yè)健康保險行業(yè)法律法規(guī)建設(shè)。盡管我國公布了健康保險管理辦法，但具體內(nèi)容尚未獲得落實(shí)，
38、要加速其落實(shí)的步伐，改善保險精算體制、危險管理制度、核保理賠制度等的健康保險制度體制，嚴(yán)格要求保險人員的從業(yè)資格。（四）財稅政策支持，穩(wěn)定賠付率政府財稅機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)頒布相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，以勉勵商業(yè)健康保險的迅速成長。一是可以經(jīng)營健康險服務(wù)的保險部門享用如下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應(yīng)同意參加商業(yè)健康保險的投保人，其交納的保費(fèi)和獲得的保險金享用如下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)集團(tuán)投保的保費(fèi)開支的那些，能夠在相應(yīng)額度內(nèi)列入本錢，在稅前列支；個人繳納的保費(fèi)部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。（五）加強(qiáng)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營專業(yè)化經(jīng)營管理是促成商業(yè)健康保險公司專業(yè)
39、化的癥結(jié)所在。增強(qiáng)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營需求：一是相應(yīng)的人才，專業(yè)的人才儲備是改進(jìn)商業(yè)健康保險壯大的必要條件。由于健康保險在精算根基、訂價方式、危機(jī)管控上與壽險、財產(chǎn)險有很大的差別，必須要相應(yīng)的技術(shù)人才對保費(fèi)厘定、風(fēng)險管制等方面明確，同時健康險的理賠方面還需要懂醫(yī)學(xué)和法學(xué)的人才；二是要實(shí)現(xiàn)服務(wù)的專業(yè)化。要在健康產(chǎn)品設(shè)計上滿足不同階層人群的需求，還要在售前售后都保持專業(yè)的服務(wù)態(tài)度，定期回訪客戶，為投保人提供全方面的服務(wù)；三是建立合理的核保、理賠體系。健康保險大多數(shù)是需要體檢的，比較復(fù)雜，建立完整的核保體系，可以為被保險人節(jié)省時間，建立科學(xué)的理賠管理體制可以保障被保險人的利益。（六）明確健康保險在醫(yī)
40、療保障體系的作用，找準(zhǔn)定位2009年4月6日中共中央國務(wù)院正式頒發(fā)了對于強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的建議提出了要加速創(chuàng)建和改善以醫(yī)療保障為主體，其他多種形式彌補(bǔ)醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。這正式確定了商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體制中的首要完善功能的位置。盡管商業(yè)健康保險在保險責(zé)任方面與社會醫(yī)療保險有相似之處，但是社會保障不能滿足人們對重大疾病保障的需求，所以找準(zhǔn)定位，大力促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。結(jié)論通過本文的論證不難發(fā)現(xiàn)，在健康問題日益引起人們注意的今天，我國商業(yè)健康保險從80年代起步，發(fā)展晚，規(guī)模比較小，促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的發(fā)展迫在眉睫。商業(yè)健康保險在我國
41、醫(yī)療保障體系中起著重要的補(bǔ)充作用，其發(fā)展有利于減輕政府和家庭的負(fù)擔(dān)，同時也有利于維持社會的穩(wěn)定。而2009年4月6日國務(wù)院正式頒布了對于強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的建議提出了一定要建立和改善以醫(yī)療保障為主體，其余多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為彌補(bǔ)，涵蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體制的想法。政府制定和完善政策，促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展，保險公司也要有自己的不斷創(chuàng)新，抓住機(jī)遇，提高自身的研發(fā)實(shí)力，實(shí)現(xiàn)我國商業(yè)健康保險的可持續(xù)發(fā)展。 因?yàn)楫?dāng)前我國商業(yè)健康保險探究方面的知識有限，缺少相對的理賠數(shù)據(jù)。這些都給商業(yè)健康保險的研究帶來了困難。 參考文獻(xiàn)1Arrow, K. J., Uncertainty and
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商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題及對策研究
