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1、精選,腰間盤突出癥的康復(fù)治療,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 康復(fù)科 余拓界,精選,定 義,又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。 發(fā)病部位以腰椎4-5之間最常見，腰5骶1間次之。,精選,精選,腰椎間盤突出和突出癥,腰椎間盤突出：因為各種原因，纖維環(huán)變薄或者破裂，導(dǎo)致髓核從原來密封的裝置中突出到椎管里，從CT和MRI片子中可以看到椎管內(nèi)存在的異常突出物。但是間盤突出并不一定在臨床上產(chǎn)生相關(guān)癥狀。 腰椎間盤突出癥：纖維環(huán)內(nèi)的髓核組織突出到腰椎管中后，刺激
2、或壓迫了腰部神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的坐骨神經(jīng)癥狀時，稱為腰椎間盤突出癥。,精選,間盤突出與間盤突出癥的區(qū)別：,間盤突出：髓核突出到椎管內(nèi)，在CT或MRI上可看到突出影，但沒有臨床癥狀。 間盤突出癥：產(chǎn)生了與影像學(xué)相對應(yīng)的臨床癥狀。,精選,腰間盤突出癥,發(fā)病機理 椎間盤缺乏血運，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損較大，尤以下腰部為甚。 內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛） 外因：損傷（急性損傷、勞損），風(fēng)寒侵襲。,精選,精選,精選,精選,腰間盤突出癥,臨床表現(xiàn) 1 腰痛合并下肢放射痛，下肢痛與腰痛出現(xiàn)時間不同，由臀部開始，放射至大腿后部，小腿外側(cè)，足背及足底外側(cè)或足趾。 2 行走、站立、咳嗽、
3、噴嚏和用力大小便時疼痛加重。 3 病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。 4 腰部活動受限,行走跛行.,精選,腰間盤突出癥,診斷 1 臨床表現(xiàn)。 2 脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。 3 壓痛和放射痛。 4 直腿抬高試驗陽性。屈頸試驗陽性。 5 腱反射異常。 6 相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，肌力減弱。 7 X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。,精選,腰間盤突出癥,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),精選,側(cè)彎,精選,直腿抬高試驗,精選,屈頸試驗,精選,腰間盤突出癥,鑒別診斷 梨狀肌損傷綜合征 腰椎管狹窄癥 腰椎結(jié)核 腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷 脊柱腫瘤 腰3橫突綜合征 盆腔疾病,精選,X片表現(xiàn),精選,精選,精選,精選,椎間盤脫出MR
4、I,精選,髓核游離,精選,精選,精選,精選,精選,精選,康復(fù)治療,急性期主要是通過治療，使椎間盤承受的壓力減少，促進(jìn)突出物縮小還納，解除神經(jīng)根受壓或促進(jìn)炎癥水腫消退，松解粘連。 后期在于增強脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱各軸位的運動功能，鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。,精選,1. 臥硬板床休息和制動： 臥位時椎間盤內(nèi)壓最低，而且肌肉松馳，有利于突出物的復(fù)位及椎間盤的修復(fù)。 臥床一般使用木板床，取自由體位，需3周左右。離床時可用腰圍保護。,精選,2. 腰椎牽引 牽引治療腰椎間盤突出癥效果顯著。通過牽引，能使下段椎體分開，椎間隙增大，從而產(chǎn)生負(fù)壓，并使后縱韌帶緊張，這些都有助于突出物的還納，使痙攣肌肉放松。 我科主
5、要是脊柱減壓,精選,3. 理療：微波療法 ，中頻電療法 ，磁熱，紅外線，中藥封包等 4，針灸，小針刀，拔罐，刮痧等傳統(tǒng)治療 5，封閉治療，神經(jīng)阻滯治療，湯醫(yī)生的強項。 6，推拿，麥肯基（主任另外講），美式整脊（馮醫(yī)生主講），龍氏手法，傳統(tǒng)中醫(yī)手法 7，手術(shù)治療（保守治療無效后做）,精選,腰背肌訓(xùn)練法,（1）橋式運動，雙橋、單橋，做等長運動。 （2）俯臥位，雙手自然放在體側(cè)，下半身不動，讓病人努力抬起上半身。 （3）俯臥位，雙手放在額下，在伸膝狀態(tài)下交替過度伸展髖關(guān)節(jié)。 （4）燕飛狀態(tài)下做等長運動,精選,恢復(fù)腰椎生理曲度的訓(xùn)練方法,（1）自動牽引式動作：選擇一個直徑為2025CM左右的半圓型墊子
6、（軟硬適中），置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，每天12小時。 （2）爬行訓(xùn)練。 （3）倒走訓(xùn)練。 （4）將腳掌墊高時行走訓(xùn)練。,精選,日常工作習(xí)慣的對與錯,1）椅子坐位時： 對椅子要有靠背；后背與椅子背靠緊；膝髖關(guān)節(jié)處于90度屈曲位。 錯沒有靠背的椅子；將體重放在腰骶位，上身處于半仰臥位。 （2）寫字時： 對軀干的前屈不能靠脊柱而要靠髖關(guān)節(jié)，保持脊柱的伸展位，桌子要選用靠前臂支持適于作業(yè)的。錯脊柱前屈，壓迫胸部和腹部，頭前屈位；桌子過低。 （3）需彎腰低頭作業(yè)時： 對側(cè)腳略向后退，用兩腳保持身體平衡，屈膝屈髖。 錯兩足并立，軀干前屈，不屈膝狀態(tài)。 （4）拾重物： 對屈膝屈髖下蹲位將物體拾
7、起。錯不屈膝狀態(tài)下，彎腰將物體拾起。,精選,（5）搬運重物時：對將重物和上體的負(fù)荷落下兩腳之間，保持脊柱伸直，最好是兩手平均拿同等重量的物體。 錯把重物拿在前方端著走；用一側(cè)手提重物引起左右不平衡。 （6）長時間立位工作時： 對需長期立位工作的工種，可以將一側(cè)腳放在一個小臺上，雙側(cè)交替進(jìn)行。 錯兩足并立，長時間這個體位可使髂腰肌緊張，增加間盤壓力,精選,（7）上肢向前方頭向上伸展位作業(yè)時： 對利用臺階，使雙臂在目高以下水平作業(yè)。 錯把上肢往頭上或伸向前方遠(yuǎn)處，用腳尖固定肢體。 （8）貨物裝載作業(yè)時： 對使用平臺，使脊柱處于中立位，使肩高于 工作所需的位置。 錯高舉貨物脊柱伸展時貨物重承擔(dān)于腰骶
8、部。 （9）倒換貨物時： 對移動腳步。 錯扭轉(zhuǎn)軀干,精選,相關(guān)問題,1、年齡問題：椎間盤突出癥的病人好發(fā)年齡為2045歲的青壯年人，原因：一是這個年齡段的人從事體力勞動的機會多，腰椎受傷的機會就多。二是超過這個年齡段的人髓核脫水變小，從而產(chǎn)生癥狀的機會也會變小。 2、吸煙：長期吸煙的人椎間盤突出癥的發(fā)生率明顯高于不吸煙的人，吸煙人長期咳嗽導(dǎo)致腹腔壓力增加，腹腔會將此壓力傳導(dǎo)到纖維環(huán)前部，導(dǎo)致間盤內(nèi)的壓力增加。吸煙可導(dǎo)致血液流變學(xué)的變化，使椎間盤的營養(yǎng)不足，加重退變的產(chǎn)生 3、心理因素：心理因素對疾病本身的影響不大，但對疼痛的影響很大,精選,影像改變問題,傳統(tǒng)的說法： 若X線表現(xiàn)椎間隙變窄、脊柱
9、側(cè)彎，可以幫助診斷，不能確定診斷，且沒有上述改變也不能排除腰間盤突出的診斷。 CT、MRI和椎間盤造影：能明確診斷腰椎間盤突出，但不能診斷出腰間盤突出癥。 所以影像學(xué)的改變只能作為重要的參考依據(jù)，不能作診斷的唯一依據(jù)。 調(diào)查顯示，腰椎間盤突出癥的病人癥狀消失與否與CT影像學(xué)的改變相關(guān)性不大,精選,4、骨質(zhì)增生問題：骨質(zhì)增生是因為韌帶附著點受力過大引起的，在腰椎部位多發(fā)生在側(cè)緣和前緣，增生組織不累及椎管內(nèi)容物，所以不產(chǎn)生癥狀。嚴(yán)重的椎體骨質(zhì)增生不僅不產(chǎn)生癥狀，還會減輕癥狀。 5、椎間不穩(wěn)問題：因為肌肉和韌帶的勞損與力量下降，對椎間盤產(chǎn)生剪力和研磨力，將神經(jīng)根的相鄰組織推向神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀。是產(chǎn)生
10、神經(jīng)癥狀的主要原因,精選,6、診斷泛濫問題：很嚴(yán)重的一個問題。 7、還納學(xué)說：所謂還納只是理論上存在的,精選,8是否手術(shù),原則：盡量不手術(shù)。 87%92%的病人可以不手術(shù)。 （1）有馬尾神經(jīng)癥狀； （2）系統(tǒng)保守治療三個月以上，癥狀仍不消失，或反復(fù)發(fā)作； （3）癥狀嚴(yán)重地影響了日常生活和工作。 可以考慮手術(shù)治療,精選,9、恢復(fù)生理曲度：腰椎生理曲度消失后，腰部肌肉受力的均衡性會被破壞，前縱韌帶和后縱韌帶的緊張度發(fā)生改變，時間過長就會出現(xiàn)椎間不穩(wěn)，從而引發(fā)癥狀。倒走和爬行是鍛煉腰背肌和改變腰椎生理曲度的有效方式。游泳是鍛煉腰背肌力量和脊椎柔韌度的有效方法，值得推廣。 10、腰圍問題：在急性期需要使用，主要作用減輕腰部肌肉在行走和站立時的用力，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力。不宜長期佩帶，尤其是恢復(fù)期病人,
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