胸部損傷病人的護(hù)理.ppt

胸部損傷病人的護(hù)理,第 三十章,主講教師：羅森亮,第一節(jié) 概 述,【解剖生理】 胸壁 胸膜及胸膜腔 （-8-10cmH2O） 胸腔內(nèi)臟器 【病因分類】 （一）閉合性損傷 （二）開放性損傷,【臨床表現(xiàn)】 （一）胸痛 （二）呼吸困難 （三）咯血 （四）休克 【輔助檢查】 （一）實(shí)驗(yàn)室（Hb、RBC、WBC)。 （二）影像學(xué)檢查 （三）胸膜腔穿刺,【處理原則】 （一）非手術(shù)治療 1.鎮(zhèn)痛，抗感染。 2.保持呼吸道通暢（清除分泌物、胸穿、閉式引流、封閉傷口等）。 3. 抗休克等治療。 （二）手術(shù)治療（剖胸探查術(shù)） 對(duì)持續(xù)性出血、大量漏氣、心臟壓塞、食管破裂、胸腹聯(lián)合傷及存留異物者均應(yīng)開胸探查。,損傷多見于47肋。 【病因】 （一）外力（直接、間接） （二）病理（TB、腫瘤） 【病理生理】 （一）單根單處骨折 疼痛及相關(guān)內(nèi)臟傷表現(xiàn)。 （二）多根多處骨折 胸壁軟化 反常呼吸（即連枷胸）。,第二節(jié) 肋骨骨折,反常呼吸：吸氣 時(shí)軟化胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)軟化胸壁外凸，與正常呼吸時(shí)胸壁動(dòng)作相反。 病理：由于縱隔左右撲動(dòng)，影響換氣和靜脈搏回流。,【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀 局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。 （二）體征 局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。 （三）并發(fā)癥氣胸、血胸。 【輔助檢查】 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查：損傷伴出血者Hb、紅細(xì)胞比容 （二）胸部X線、CT可確診,【處理原則】 （一）閉合單處肋骨骨折：固定(胸帶、膠布)、止痛。 （二）閉合性多根多處肋骨骨折： 1. 固定軟化的胸壁（牽引、加壓包扎或手術(shù)內(nèi)固定） 2.止痛。 3.保持呼吸道通暢（呼吸功能障礙者，人工輔助呼吸）。 4. 防止感染。 （三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)，固定骨折，合并氣胸、血胸者按血?dú)庑靥幚怼?yīng)用抗生素，預(yù)防感染。,胸帶固定,單根肋骨骨折膠布條疊瓦式固定,多處多根肋骨骨折布巾鉗牽引固定,布巾鉗金屬支架固定,第三節(jié) 氣 胸,【概念】胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。 【病因和分類】 （一）閉合性氣胸多見于肋骨骨折。 （二）開放性氣胸多見于刀槍傷。 （二）張力性氣胸多見于肺泡和支氣管破裂。,【病理生理】 （一）閉合性氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔后，傷道閉合，概據(jù)進(jìn)氣量，患則肺發(fā)生不同程度萎縮。肺萎縮30%，臨床呼吸困難癥狀不明顯。 （二）開放性氣胸傷后傷口開放，空氣自由進(jìn)出胸膜腔，造成縱隔撲動(dòng)。嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能。 （三）張力性氣胸傷口形成活瓣，導(dǎo)致胸膜 腔內(nèi)高壓?；紓?cè)肺嚴(yán)重萎縮，縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺也萎縮，影響呼吸循環(huán)功能，并出現(xiàn)頸、面等處皮下氣腫。,【臨床表現(xiàn)】 （一）閉合性氣胸 1.癥狀： 小量：無(wú)明顯癥狀。量大：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難。（ 小量30%、中量 30%-50%、大量50%） 2.體征：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸廓飽滿，傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失。 （二）開放性氣胸 1.癥狀：明顯氣促，呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，重者休克。 2.體征：見胸部傷道有氣體進(jìn)出的“呼呼聲”，傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失。,（二）張力性氣胸 1.癥狀： 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2.體征：氣管和心影向健側(cè)偏移，頸V怒張，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 【輔助檢查】 1.胸部X線檢查：患側(cè)肺萎縮，氣管、心臟、縱隔移位或隨呼吸擺動(dòng)。 2.診斷性穿刺：抽出氣體可明確診斷。,【處理原則】 （一）閉合性氣胸 1. 小量氣胸：無(wú)需治療。 2. 大量氣胸：胸穿抽氣或胸膜腔閉式引流。 3. 抗感染。 （二）開放性氣胸 1.緊急封閉傷口(簿膜、油紗布等變開放為閉合)。 然后按閉合性氣胸處理。 2.清創(chuàng)縫合，關(guān)閉傷口或剖胸探查。 3.給氧、輸血補(bǔ)液抗休克。 4.應(yīng)用抗生素。,（二）張力性氣胸 1. 立即排氣減壓。 2. 胸膜腔閉式引流術(shù) 3.剖胸探查（修補(bǔ)損傷的肺與支氣管） 4.給氧、輸血補(bǔ)液抗休克。 5.應(yīng)用抗生素。,第四節(jié) 血 胸,【定義 】胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。 【病因】多因肋骨骨折、利器刺破肋間血管、肺、心臟和血管所致。 【病理】 肺裂傷出血少而緩慢，多能自止。 肋間A、V出血較多，且不能自止。 心臟和大血管出血兇猛，多短期內(nèi)死亡，難以救治。,【臨床表現(xiàn)】 （一）小量血胸 可無(wú)明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。 （二）中量和大量血胸 休克癥狀，胸腔積液。 （三）血胸并發(fā)感染時(shí)有感染癥狀（形成膿胸）。 （四）胸部x線檢查 （五）胸穿抽得血液可確診。,【輔助檢查】 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb、RBC 、繼發(fā)感染W(wǎng)BC。 （二）影像學(xué)檢查 1.X線胸片：小量血胸：肋隔角變鈍或消失；大量血胸：胸腔大片積液陰影、患側(cè)肺受壓萎縮，縱隔向健側(cè)移位，合并氣胸時(shí)顯示氣液平面。 2.胸部B超：明確積液量和位置。 （三）胸腔穿刺：可抽出血性液體即可確診。 注：（凝固性血胸難以抽出血性液）。,【處理原則】 （一）非進(jìn)行性血胸：小量自然吸收；大量胸穿或胸膜腔閉式引流。 （二）進(jìn)行性血胸：抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后手術(shù)清除凝固血塊。 （四）血胸并感染者按膿胸處理。 第五節(jié)心臟損傷（自學(xué)）,第六節(jié) 護(hù) 理,【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史 1.一般資料 2.受傷史 （二）身體狀況 （三）心理和社會(huì)支持狀況,【護(hù)理診斷】 【護(hù)理目標(biāo)】 1.氣體交換受損 維持正常呼吸功能，病人呼吸平穩(wěn)。 2.組織灌流不足 維持有效循環(huán)血量，病人血壓平穩(wěn)。 3.疼痛 病人疼痛癥狀減輕或消失。 4.潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理。 （肺部或胸腔感染）,【護(hù)理措施】 （一）維持有效氣體交換 1.協(xié)助醫(yī)師作好急救處理（如封 閉傷口和穿刺放氣，緊急時(shí)如圖）。 2.吸氧。 3.病情穩(wěn)定者應(yīng)取半坐臥位。 4.人工呼吸機(jī)輔助呼吸。 5.嚴(yán)密觀察呼吸變化（頻率、血?dú)夥治觯?（二）維持有效循環(huán)血量 1.迅速建立靜脈通路。 2.輸血、補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，糾正休克。 3.剖胸止血術(shù)。 4.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。,（三）減輕疼痛與不適 1. 肋骨骨折： 胸帶、膠布條固定。 1%普魯卡因封閉。 2. 連枷胸： 布巾鉗牽引固定。 內(nèi)固定術(shù)。 3. 咳嗽時(shí)保護(hù)胸壁傷口。 4. 遵醫(yī)囑使用止痛劑。,（四）預(yù)防肺部和胸腔感染 1.密切觀察體溫變化。 2.配合醫(yī)師及時(shí)處理傷口。 3.鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。 4.保持胸膜腔閉式引流通暢。 5. 遵醫(yī)囑使用抗生素。 6. 開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素。,（五）作好胸腔閉式引流的護(hù)理 1.目的：引流胸腔積氣、積血和積液；重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。 2.適應(yīng)癥：氣胸、血胸、膿胸和心胸外科手術(shù)后引流。 3.置管位置：,目的 部位 管徑 排液 腋中/后線68肋間 1.52cm 排氣 鎖骨中線第2肋間 1cm 排膿 膿腔最低點(diǎn) 1.52cm ,4.閉式引流裝置（見圖）,5.閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)： （1）保持管道的密閉 使用前、使用過(guò)程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處牢固。 保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒入水中34cm。 胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。 更換引流瓶或搬動(dòng)病人時(shí)，需雙重鉗夾閉引流管。 引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。,（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染 引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。 保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。 引流瓶低于胸壁引流傷口60100cm。 每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。,（3）保持引流管通暢 半臥位或取引流位。 定時(shí)擠壓引流管，防止其阻塞、扭曲、受壓。 鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位，促進(jìn)肺擴(kuò)張。 （4）觀察和記錄 注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)（46cm)。 觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。,(5) 拔管 拔管指針：置管引流4872h后，引流物色變淺、無(wú)氣體溢出，24h引流量少于50ml,膿液少于10ml，胸片肺已膨脹，病人無(wú)呼吸困難，可拔管。 拔管時(shí)囑病人深吸氣，吸氣末迅速拔出，凡士林紗布和厚敷料封閉傷口。 拔管后觀察病人有無(wú)胸呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、出血皮下氣腫等，并及時(shí)處理。,【小結(jié)】,胸部損傷多見于各種意外事故,常見有肋骨骨折、氣胸、血胸和心臟損傷。 肋骨骨折好發(fā)于4-7肋，單純性損傷僅表現(xiàn)為局部組織損傷引起出血疼痛，合并內(nèi)臟損傷時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)，多處多根肋骨骨折引起胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸，導(dǎo)致縱隔撲動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能，甚至危及生命，處理:單根骨折給止痛內(nèi)、外固定。多根多處骨折應(yīng)盡快固定軟化胸壁，控制反常呼吸，同時(shí)處理呼吸和循環(huán)功能。 氣胸是指胸膜腔積氣稱之，根據(jù)傷后傷口閉合情況分閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸，,表現(xiàn):患側(cè)胸部飽滿，患側(cè)肺受壓，縱隔、氣管等向健側(cè)移位，開放性出現(xiàn)縱隔撲動(dòng)，傷口有出氣聲,張力性常有皮下氣腫。 處理：閉合性氣胸量少者可自行吸收，量大者給予穿刺抽氣或閉式引流，開放性氣胸應(yīng)緊急封閉傷口，變開放為閉合然后按閉合處理。張力性應(yīng)緊急穿刺放氣，變張力為開放再變開放為閉合，然后按閉合處理。血胸多因胸壁血管、肺組織或心臟大血管損傷，主要表現(xiàn)為全身失血和胸腔積血征，處理：根據(jù)胸腔積血量不等采用穿刺抽血、閉式引流或剖胸止血和防治感染等。胸部損傷的護(hù)理：維持有效氣體交換和有效循環(huán)血量，減輕疼痛與不適，預(yù)防肺部和胸腔感染，作好胸腔閉式引流的護(hù)理(重點(diǎn))。,【復(fù)習(xí)思考題】,1.名詞解釋：反常呼吸 連枷胸 縱隔撲動(dòng) 張力性氣胸 血胸 2.肋骨骨折好發(fā)部位？ 3.多處多根肋骨骨折如何緊急處理？ 4. 閉合性氣胸處理原則？ 5.開放性和張力性氣胸緊急處理原則？ 6.血胸處理原則？ 7.胸部損傷護(hù)理要點(diǎn)？ 8.胸腔閉式引流的目的？如何護(hù)理？,