抗菌藥物在腎臟內(nèi)科的合理應(yīng)用

,抗菌藥物在腎臟內(nèi)科的合理應(yīng)用,主要內(nèi)容,腎內(nèi)科常用抗菌藥物介紹,腎內(nèi)科相關(guān)感染疾病的治療規(guī)范,抗菌藥物使用分級管理制度,常用藥物,大環(huán)內(nèi)酯類 快速抑菌劑，抗菌譜較廣，對非典型細(xì)菌感染有效，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺）。,-內(nèi)酰 胺類 毒副作用小，是 繁殖期殺菌劑， 抗菌作用呈時間 依賴性，有良好 的組織滲透性， 臨床療效好的共 同特點。,氟喹諾酮類 在尿液或泌尿 生殖系統(tǒng)組織 中的濃度較高、 有效濃度持續(xù) 時間較長，但 目前耐藥嚴(yán)重。,-內(nèi)酰胺類,青霉素類,頭孢菌素類,其他-內(nèi)酰胺類抗生素,-內(nèi)酰胺酶抑制劑 碳青霉烯類 頭霉素類 單環(huán)類,氧頭孢烯類,廣譜青霉素,1）氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素和羥氨芐青霉素（阿莫西林）,阿莫西林主要治療 “三慢 ”，慢性支氣管炎、慢性膽囊炎、慢性泌尿道感,染，以及幽門螺桿菌有效。,2） 抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素、替卡西林、呋芐青霉素、阿洛西林與美洛西林等，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染。,3）氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸 用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。,頭孢菌素類,頭孢呋辛酯和頭孢克洛都是口服的二代頭孢菌素，兩者的抗菌譜相似，差別主要在于兩者口服后的生物利用度不同，頭孢克洛口服后的吸收率超過90%，而頭孢呋辛酯口服吸收率為33%-52%，空腹時吸收率低，進食后吸收率可增加到50%。本品不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降。,而頭孢呋辛酯臨床用藥較為方便，毒副作用最低、對-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的一個品種，又是二代頭孢菌素中唯一能順利透過血腦屏障的品種。在感染較嚴(yán)重時，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。,頭霉素類,品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌作用與第二代頭孢同；頭孢米諾（相當(dāng)于頭孢三代）。 藥理特點：1.對腸桿菌科ESBLs株有效； 2.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；脆弱擬桿菌，能幫助人體產(chǎn)生維生素K； 3.對銅綠假單胞菌耐藥； 4.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,單環(huán)-內(nèi)酰胺類,品種：氨曲南,藥理特點：1.對革蘭陰性桿菌的作用強；,2.對革蘭陽性球菌無效； 3.過敏反應(yīng)少； 4.二重感染少；,氨曲南與頭孢他定、慶大霉素相比，對產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌的作用高于頭孢他啶，但低于慶大霉素；對銅綠假單胞菌的作用低于頭孢他定，與慶大霉素相近。 氨曲南與頭孢西丁，在體外與體內(nèi)有拮抗作用；氨曲南與利尿劑合用可增加腎毒性；與甲硝唑、奈夫西林、頭孢拉定、萬古霉素有配伍禁忌。,碳青霉烯類,品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等,藥理特點：1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較,強作用。,2.對產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效； 適應(yīng)證：1.多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；,2.復(fù)數(shù)菌感染；,3.需氧和厭氧混合感染；,4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。,Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties,只有莫西沙星對厭氧菌有確切的抗菌活性 包括肺炎支原體,肺炎衣原體及嗜肺軍團菌 對肺炎支原體,肺炎衣原體無抗菌活性 增強對肺炎鏈球菌的抗菌活性;對一些MRS/及腸球菌可能有一定抗菌活性,氟喹諾酮類,不宜用于18歲以下未成年人。因喹諾酮類抗菌藥對未成年兒童骨骼發(fā)育可能有潛在危害。 禁止用于孕婦、哺乳期婦女患者，因動物實驗中該類藥物對幼年動物的軟骨有損害作用。 不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者。 不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非甾體類抗炎藥合用。因為抗酸劑可影響口服喹諾酮類抗菌藥的吸收，而非甾體類抗炎藥可增加喹諾酮類抗菌藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，甚至引起驚厥。,主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類抗菌藥如氧氟沙星、 左氧氟沙星、加替沙星等應(yīng)根據(jù)腎功能減退情況減少 給藥劑量；可由肝、腎兩種途徑排泄的藥物如環(huán)丙沙 星，在腎功能明顯受損，或肝、腎功能同時受損時也 應(yīng)減少劑量。,本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,氟喹諾酮類抗菌藥屬于濃度依賴性抗菌藥，一般認(rèn)為血藥峰濃度與最小抑菌濃度之比（CmaxMIC)大于8時，殺菌作用最強，耐藥菌株亦不易出現(xiàn)；或氟喹諾酮類抗菌藥治療革蘭陰性菌嚴(yán)重感染時24h藥時曲線下面積與最小抑菌濃度之比AUC0-24MIC)大于100125時，可獲滿意臨床和微生物學(xué)療效。因此。使用喹諾酮類抗菌藥應(yīng)減少每天給藥次數(shù)、增加每次給藥劑量的方法，以獲得最大的殺菌效果并減少耐藥菌的產(chǎn)生。但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。,大環(huán)內(nèi)酯類,堿性環(huán)境中抗菌活性較強，故尿路感染時要堿化尿液； 血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高；不易透過血腦屏障； 藥物主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)； 毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害； 口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物。,品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米 星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。 藥理特點：,對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞,菌屬；,與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán)重感染；具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。,對各類氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定的氨基糖苷類藥物有異帕米星、阿米卡星、奈替米星、依替米星等，用于對慶大霉素耐藥的G- 菌株引起的中度和重度感染。,氨基糖苷類,根據(jù)藥效學(xué)取決于PD和PK相結(jié)合的濃度指標(biāo)，保證使Cmax/MIC812，所以應(yīng)選擇一日一次給藥方案，以使峰濃度盡可能提高，從而增加療效和減少適應(yīng)性耐藥。氨基糖苷的耳毒性、腎毒性分別與腎組織和內(nèi)耳積累量成正比，而積累量與給藥次數(shù)成正相關(guān)，所以減少給藥次數(shù)可降低耳、腎毒性。藥效學(xué)和耳、腎毒性兩方面結(jié)合起來，可見一日一次給藥方案的優(yōu)越性。,其他抗菌藥物,四環(huán)素類米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）、替加環(huán)素，對立克次體、支原體、衣原體及多種厭氧菌有良好作用。 梭鏈孢酸類夫西地酸，用于葡萄球菌感染，對耐其他抗生素的菌株、尤為適宜。 磺胺類對革蘭陽性和革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性。臨床已較少應(yīng)用，用于一些耐藥菌的治療。 氟康唑、克林霉素、磷霉素、糖肽類，針對不同的致病菌。,醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán) 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強管理 建立分級管理品種遴選制度 抗菌藥物分為三級管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”,嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度,非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 限制使用：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,抗菌藥物分級管理原則,特殊使用：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。,臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮。 一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療； 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。,使用人員分級管理必須具有抗菌藥物處方權(quán) 非限制使用-具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師 限制使用- 主治以上職稱醫(yī)師 特殊使用 - 副高以上職稱醫(yī)師,因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。 越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等（AmpC型酶） 碳青霉烯類抗菌藥物：美羅培南、亞胺培南西司他丁、帕尼培南倍他米隆、比阿培南等（ESBLs） 多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替可拉寧、利奈唑胺等（MRSA、MRSP) 抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等(念珠、曲菌）,特殊使用級38號文,特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。,抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定。各級醫(yī)療機構(gòu)可參照“抗菌藥物分級管理目錄”制訂本院的分級目錄。,問題,D,B,C,E,聯(lián)合用藥,無指征的用藥,藥物品種、劑 量的選擇錯誤,給藥次數(shù),療程不合理,習(xí)慣用藥,頭霉素 頭孢西丁 厭氧菌、產(chǎn) 超廣譜酶的 革蘭氏陰性 桿菌,氧頭孢烯 拉氧頭孢 耐甲氧西林金 葡菌、各種厭 氧菌具強的抗 菌作用,加-內(nèi)酰胺 酶抑制劑 哌拉西林 （頭孢哌酮） /舒巴坦 產(chǎn)超廣譜酶 的革蘭氏陰 性桿菌,單環(huán)-內(nèi) 酰胺 氨曲南 頭孢類過敏、 氨基糖苷類 無效的G-桿 菌,聯(lián)合用藥,腎功能不全時抗菌藥物的選用原則, 有明確指征時方可使用； 選擇腎毒性低的有效品種； 避免長期應(yīng)用有腎毒性的抗菌藥物； 避免與其他腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用； 密切觀察藥物的臨床療效及毒性反應(yīng)； 盡可能測定藥物(特別是具有腎毒性的抗菌藥)的血漿濃度，以調(diào)整用藥劑量。,腎功能不全時抗菌藥物的選擇,選擇抗菌藥物可依據(jù)腎功能減退時藥物在體內(nèi)過程(吸收、分布、代謝、排泄)的改變以及對腎臟的毒性大小來決定，一般分為四組： 抗菌藥物維持原劑量或略減：此類主要是在肝臟內(nèi)代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的藥物。包括大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類等。,劑量需適當(dāng)調(diào)整：此類藥物包括青霉素和頭孢菌素類的大多數(shù)品種、氟喹諾酮類。 劑量需顯著減少：此類藥物有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，包括氨基糖苷類、萬古霉素、多黏菌素類。 腎功能損害者忌用：此組包括四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)，呋喃類、萘啶酸、頭孢噻啶等。,腎穿、動靜脈瘺,前列腺炎,腎內(nèi)科 腎盂腎炎,主要的感染疾病 尿道炎、膀胱炎 根據(jù)感染部位及有無合并癥，可將尿路感,染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純 性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病 程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。,透析腹膜炎,泌尿系統(tǒng)感染較為常見，在感染性疾病中，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染，尤其多見于女性。 多數(shù)抗菌藥物經(jīng)口服或靜脈注射后，尿液中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療所需的最小抑菌濃度，臨床治療尿路感染可取得良好療效。,院內(nèi)感染 復(fù)雜性與反復(fù)發(fā)作 急性單純性 正常菌群,盆腔、前尿道,常見細(xì)菌,70%為革蘭陰性桿菌, 腸桿菌 科細(xì)菌和假單胞菌屬為主, 葡 萄球菌屬、腸球菌屬、真菌 主要致病菌 耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、 克雷伯菌屬、假單胞菌屬、沙雷 菌屬、腸球菌屬和表皮葡萄球菌 主要致病菌 大腸埃希菌為主80 ，奇異變形桿 菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌、 腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬 主要致病菌 表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、 支原體、衣原體、腸球菌、大腸桿菌,【使用原則】,腎內(nèi)常見的手術(shù)大多屬于類（清潔）切口，類（清潔）切口一般不需使用抗菌藥物 ，有危險因素者（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）可以使用 ； 應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物，頭孢菌素列為首選； 應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度； 術(shù)前0.52小時內(nèi)，總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,手術(shù)預(yù)防使用-腎穿、動靜脈瘺,推薦的抗菌藥物為：第一代頭孢菌素。類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量 ：頭孢唑啉 1-2g ；頭孢拉定 1-2g 。 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素（0.6-0.9g ）預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,【治療原則】,給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初治時按 常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗結(jié)果后，必要時調(diào)整用藥。,急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價格 較低的抗菌藥物，療程通常為35 天。,急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14 天，一般24周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者 療程需更長，常需46周。,對抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解 剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。,膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療,注：*大腸埃希菌對本類藥物耐藥株在50以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果選用。,表1 尿路感染的常用抗菌藥物口服給藥方案,表2 尿路感染的常用抗菌藥物靜脈給藥方案,特殊病原體感染,解脲支原體（ureaplasma urealyticum UU）、衣原體（chlamydia tranydia,CT）感染。 對衣原體敏感的抗菌藥物為：四環(huán)素、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和某些氟喹諾酮類藥物等。 對支原體敏感的抗菌藥物為：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、多西環(huán)素等。 選擇廣譜抗生素療法進行治療，并且強調(diào)要連續(xù)不間斷用藥，要規(guī)則、定量、徹底治療。治療后1020天復(fù)查兩次均為陰性，并且臨床癥狀消失為治愈。,支原體感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素100mg 一天二次口服，共7天；紅霉素250mg 一天四次口服，共14天。 衣原體感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素100mg 一天二次口服，共7天或阿奇霉素1g 單劑量口服；氧氟沙星300mg一天二次口服或紅霉素500mg 一天四次口服，均為7天。,細(xì)菌性前列腺炎,【治療原則】,慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對急性前列腺炎患者進行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)作為參考。 應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。 宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時也可選用。 細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長，急性細(xì)菌性前列腺炎需4周，慢性細(xì)菌性前列腺炎需13個月。一般為46周。 部分患者需行前列腺切除術(shù)。,細(xì)菌性前列腺炎的病原治療,腹膜透析并發(fā)腹膜炎,早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無論有無腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計數(shù)和分類、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。 一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開始經(jīng)驗性抗感染治療。 初始治療可經(jīng)驗用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌素。,病原菌 金葡菌、表葡菌、銅綠假單孢菌、陰性桿菌、分支桿菌 應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。 若對頭孢類抗菌素過敏，建議用氨基糖甙類或萬古霉素加入腹腔。盡量選用對殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3 周。,為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感 染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的 原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺 類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日 多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥 一次(重癥感染者例外)。,參考文獻,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2004285號) 臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊 （2008年） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）。 中國泌尿外科疾病診斷治療指南-泌尿系感染診斷治療指南(2009版） 衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于對腎內(nèi)科和產(chǎn)科6個病種臨床路徑征求意見的函 （2009年） 中國國家處方集（2010版） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)腎臟內(nèi)科專業(yè)4個臨床路徑的通知 （2010年） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)腎病學(xué)專業(yè)6個病種臨床路徑的通知 （2011年）,共同學(xué)習(xí) 一起進步,