脊柱側(cè)彎的診斷及治療ppt課件

脊柱側(cè)彎的診斷及治療,深圳市南山醫(yī)院骨科,脊柱側(cè)彎,流行病學(xué)特點,脊柱側(cè)彎患病現(xiàn)狀及病因： 我國脊柱側(cè)彎發(fā)病率為1%2.7%，如按2%估算，在我國3億兒童和青少年中，患者數(shù)目達6千萬，在廣東省，脊柱側(cè)彎的發(fā)生率約為3%，尤其在814歲的青少年中常見。且女性患者較多，男女比例大約為1:4。,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,1、特發(fā)性脊柱側(cè)彎：占80%以上，其確切病因尚不清楚。,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,2、先天性脊柱側(cè)彎：占總數(shù)的5%10，系先天因素所致，其常見原因是椎體形成不良或分節(jié)不良，如半椎體、蝶形椎等。,脊柱側(cè)彎的病因?qū)W,3、另外還有一些特殊疾病也可引起脊柱側(cè)彎，如：小兒麻痹、腦癱、脊髓空洞癥、神經(jīng)纖維瘤病、馬凡氏綜合癥以及外傷或某些炎癥性病變等。,脊柱側(cè)彎定義,脊柱側(cè)凸（又稱脊柱側(cè)彎），是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段向側(cè)方彎曲，常伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形。 國際脊柱側(cè)凸學(xué)會(SRS)對脊柱側(cè)凸的定義為：脊柱在冠狀面測量Cobb角測量大于10稱為脊柱側(cè)凸。 Cobb角為判斷脊柱側(cè)彎進展程度及手術(shù)指征的參考。,脊柱側(cè)彎測量要點,端椎：EV (end vertebrae)側(cè)彎的頭端和尾端傾斜度最大的椎體。 中立椎：NV(neutral vertebrae)主彎以下最靠近頭側(cè)的雙側(cè)椎弓根對稱的椎體。 穩(wěn)定椎：SV(stable vertebrae) 端椎下最靠近頭側(cè)被CSVL中間穿過的椎體。,脊柱側(cè)彎測量要點,骶正中線CSVL：是分析脊柱側(cè)凸最重要的一條線，堪稱生命線。 C7鉛垂線C7PL:C7椎體中點垂直向下的直線。,脊柱側(cè)彎測量要點,Cobb角法：最常用，頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為 Cobb角。 上、下端椎指向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體。 對于較大的側(cè)彎，上述兩橫線的直接交角即為 Cobb 角。,脊柱側(cè)彎測量要點,上端椎選擇：上端傾斜最大的椎體，即主胸彎UEV，其下椎間隙應(yīng)向主胸彎凸側(cè)張開，其上椎間隙應(yīng)向凹側(cè)張開。當上端椎區(qū)出現(xiàn)兩個平行的椎體的時，其UEV應(yīng)選擇頭側(cè)的椎體。,脊柱側(cè)彎測量要點,下端椎選擇：主胸彎下端傾斜最大的椎體即主胸彎LEV。其上椎間隙向主胸彎凸側(cè)張開，其下椎間隙向主胸彎凹側(cè)張開。 當出現(xiàn)平行椎體時應(yīng)選擇尾側(cè)端的椎體。,脊柱側(cè)彎測量要點,主彎頂錐的選擇:“是整個彎曲范圍內(nèi)距離CSVL最遠、最水平、旋轉(zhuǎn)程度最大、楔形變最明顯的椎體。有時候可以是椎間盤?！?脊柱側(cè)彎測量要點,軀干傾斜測量:首先確認主胸彎的頂錐經(jīng)過頂錐的中點d做一水平線，與兩側(cè)胸廓外緣相交（a，b）。再經(jīng)過這水平線的中點c，做垂直平分線，即軀干垂直參考線VTRL。VTRL與CSVL之間的距離，即軀干傾斜。左為負，右為正。,脊柱側(cè)彎測量要點,肩高的測量：分別經(jīng)兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)作垂線，其與肩部軟組織影交于一點，在經(jīng)該點做水平線。 上下水平線之間的垂直距離在1cm以內(nèi)定義為肩平衡，1-2cm輕度失衡，2-3cm中度失衡，大于3cm重度失衡。,脊柱側(cè)彎測量要點,骨盆傾斜的測量：站立位X線，兩側(cè)髂棘最高點連線a、b，即為骨盆冠狀面參考線PCRL；骶骨上終板連線c、d，SCRL；兩側(cè)股骨頭最高點的水平切線e、f，即左右股骨水平參考線；雙下肢不等長時，兩線存在高度差；PCRL與水平參考線HRL的夾角即骨盆傾斜,脊柱側(cè)彎測量要點,骨骼發(fā)育度的估計(Risser征)：Risser將髂嵴分為四等分，骨化由髂前上棘向髂后上棘移動，骨骺移動25%為1度，50%為2度，75%為3度，移動到髂后上棘為4度。骨骺與髂骨融合為5度。Risser征0 或1者，由于有顯著的脊柱生長潛能，因此彎度進展屬高危。,脊柱側(cè)彎測量要點,脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度的測定 通常采用Nash-Moe法：根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。 度：椎弓根對稱。 度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過第1格，凹側(cè)椎弓根變小。 度：凸側(cè)椎弓根已移至第2格，凹側(cè)椎弓根消失。 度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失。 度：凸側(cè)椎弓根越過中線，靠近凹側(cè)。,脊柱側(cè)彎測量要點,胸彎：頂錐在T2-T11-12的椎間盤之間 胸腰彎：頂錐在T12椎體或者T12-L1椎間盤，或L1椎體。 腰彎：頂錐在L1-2椎間盤與L4椎體之間 脊柱側(cè)凸中Cobb角度最大的彎稱主彎 主彎一定是結(jié)構(gòu)性彎 典型的AIS主彎通常在主胸部、胸腰段/腰段，或者兩者均有,主彎確定,脊柱側(cè)彎測量要點,主彎確定后，其上下代償彎在仰臥位Bending像25度時稱結(jié)構(gòu)性彎，25度時稱非結(jié)構(gòu)性彎.后凸20 攝仰臥位側(cè)彎位片(bending film) 可測定側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)可以自行校正的度數(shù)。首先固定骨盆，使脊柱盡量彎向凹側(cè)，然后向凸側(cè)彎曲，分別攝前后位X 線片。,結(jié)構(gòu)性非結(jié)構(gòu)性確定,脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn),雙肩不等高 一側(cè)后背隆起，腰部一側(cè)有皺褶 腰背不平整剃刀背 骨盆不等高 下肢不等長 女孩雙乳發(fā)育不均等，一側(cè)的乳房往往較大。,患兒脫上衣，面對家長，雙足立于平地上，立正位；雙手掌對合，置雙手到雙膝之間，逐漸彎腰；檢查者坐于小孩前或后方，雙目平視，觀察患兒雙側(cè)背部是否等高，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)高，表明可能存在側(cè)彎伴有椎體旋轉(zhuǎn)所致的隆凸。如果彎腰試驗異常，應(yīng)到醫(yī)院及時就診。,脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn),脊柱側(cè)彎的危害,E,生理方面 脊柱本身不平衡影響身高發(fā)育 軀干整體不平衡負重力學(xué)改變?nèi)菀滓鹧巢刻弁?、生活質(zhì)量下降 側(cè)彎壓迫心肺致其功能障礙或衰竭 心理方面 側(cè)彎致外觀畸形自卑心理,脊柱側(cè)彎的分型,King-more分型 ：1983年king HA 總結(jié)了該中心以Moe治療原則為指導(dǎo)應(yīng)用Harrington 內(nèi)固定系統(tǒng)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎405例的經(jīng)驗在美國骨關(guān)節(jié)外科雜志發(fā)表了胸椎特發(fā)性側(cè)彎固定節(jié)段的選擇提出了著名的King分型 Lenke分型：2001年Lenke.LG等在骨關(guān)節(jié)外科雜志發(fā)表了Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis公布了Lenke分型 PUMC分型：2003年我國邱貴興院士特發(fā)性脊柱側(cè)凸的新的分型方法，該方法對特發(fā)性脊柱側(cè)凸常見的類型及相應(yīng)的融合范圍的臨床指導(dǎo)性較強，其可信度、可重復(fù)性遠高于King-more分型。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,胸彎型 I型 腰椎原發(fā)，胸椎代償 II型 胸椎原發(fā)，腰椎代償 III型 胸椎側(cè)彎，腰彎為功能性 IV型 長胸彎，頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜 V型 雙胸彎，T2-T5向反方向旋轉(zhuǎn) 側(cè)彎不能完全矯正 雙主彎型 胸彎與腰彎同時存在 腰彎具有相似的結(jié)構(gòu)性彎曲 腰彎型 頂椎位于腰椎 胸腰段彎型 頂椎位于胸腰段結(jié)合處,脊柱側(cè)彎的King-more分型,1.King （胸彎腰彎）：該型最早被認識，因為腰彎大于胸彎。有時，胸、腰彎相等，腰彎凸側(cè)bending像上柔韌度小于胸彎。臨床上，腰背部突出大于胸背部突出。,8(0),29(11),46(21),脊柱側(cè)彎的King-more分型,2. King （胸彎腰彎）：該型比其他類型爭議性都大。King把該型定義為單胸彎和單腰彎的混合型。X線上胸彎大于等于腰彎，腰彎必須超過骶骨中線。在凸側(cè)bending像上腰彎柔韌性大于胸彎。臨床檢查時胸背部肋骨突出大于腰背部的突出。,1999Asher et al.在Ibrahim 和Benson 基礎(chǔ)上提出KingIIA型必須滿足：1.穩(wěn)定椎位于T10或更高2.轉(zhuǎn)向椎位于T11或更高3.轉(zhuǎn)向椎偏向胸腰彎或腰彎凸側(cè)4.胸腰段后凸的存在,并且胸腰彎或腰彎頂椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁偏向側(cè)彎凸側(cè)，胸腰彎或腰彎下端椎傾斜大于或等于100,KingIIB型必須滿足：1.轉(zhuǎn)向椎必須偏離骶骨中心重力參考線2.轉(zhuǎn)向椎在T11或更高3.胸腰連接段后凸的存在,脊柱側(cè)彎的King-more分型,3.King （單胸彎）：該型胸彎合并有未過中線的腰彎。Bending像上腰彎柔軟。臨床檢查胸背部后凸特別明顯。腰背部后凸不明顯或沒有。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,4.King （長胸彎）：頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜，該型為長胸彎，L4椎體亦傾斜入長胸彎中，L5椎體平行于骨盆。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,5. King（雙胸彎）：該型為結(jié)構(gòu)性雙胸彎。T1或T2傾斜與上部側(cè)彎的凹側(cè)相延續(xù)，在側(cè)向彎曲位片上顯示為結(jié)構(gòu)性的。,脊柱側(cè)彎的King-more分型,雙主彎型,腰彎型,胸腰段型,脊柱側(cè)彎的King-more分型,融合原則: S型雙彎， 一般需融合胸側(cè)彎和腰側(cè)彎直至尾端穩(wěn)定椎，或其上一個椎體 S型雙彎， 選擇性融合胸椎下端直至旋轉(zhuǎn)中立椎或穩(wěn)定椎 胸段側(cè)彎，腰彎末偏離骶骨中央線；胸部剃刀背明顯，腰部一般無剃刀背 僅融合胸段側(cè)彎至穩(wěn)定椎或其上一個椎體（不是后凸的頂椎） 長弧胸側(cè)彎延伸至下腰椎，僅L5平衡中立在骶椎上，而L4傾斜融合胸側(cè)彎下端直至L4(或有條件至L3) 雙胸段側(cè)彎，TI傾斜上一個胸弧的凹側(cè)，上一個胸彎常為結(jié)構(gòu)性 般需融合上下兩個側(cè)彎，從T2直至下胸側(cè)彎的穩(wěn)定椎（T12或L4）,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,第一步，根據(jù)主側(cè)彎的位置和次要側(cè)彎的結(jié)構(gòu)性特征來確定側(cè)凸類型（共 6 型）。,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,第三步，根據(jù)矢狀面胸椎（T512）后凸的特點確定了 3 種胸彎修正型。,胸椎矢狀面后凸角度（T5-T12） 胸椎修正（-） 40,脊柱側(cè)彎的Lenke分型,原則上，融合范圍必須包括主彎和結(jié)構(gòu)性彎曲。腰彎修正型對于決定融合范圍也很重要，對于A型和B型來說，除非胸腰段后凸20，融合范圍不需要包括腰椎，C型則需要融合到腰椎。,脊柱側(cè)彎PUMC分型,單彎 ：a 胸彎,頂點位于T2T11、12椎間盤 b 胸腰彎,頂點位于T12L1椎間盤 c 腰彎,頂點位于L1、2L4、5椎間盤,脊柱側(cè)彎PUMC分型,PUMC IIb,PUMC IIc,PUMC IId,PUMC IIa,a 雙胸彎 b 胸彎+胸腰彎或腰彎,胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10) c 胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10 ) d 胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10),脊柱側(cè)彎PUMC分型,a 遠端彎符合b1條件 b 遠端彎符合b2條件,符合下列條件者為b1: 無胸腰段或腰段后凸 胸腰段或腰段Cobb角45 胸腰段或腰段旋轉(zhuǎn)度 45 胸腰彎或腰彎旋轉(zhuǎn)度度 胸腰段或腰段柔韌性70%,脊柱側(cè)彎PUMC分型,a 型：此型側(cè)凸宜行后路矯形融合胸彎，遠端至穩(wěn)定椎。 b、c型：由于后路矯形融合常需較長節(jié)段，并且后路去旋轉(zhuǎn)以及矢狀面生理曲度重建不如前路，故建議行前路矯形融合。 a ：型為雙胸彎，故需融合雙彎，近端不超過T2，遠端融合至下胸彎穩(wěn)定椎。 b1：型由于腰彎或胸腰彎度數(shù)小，柔韌性好，故宜選擇性融合胸彎至穩(wěn)定椎。b2 ：由于腰彎或胸腰彎雖然小于胸彎，但側(cè)彎度數(shù)較大，柔韌性較差，故需融合兩個彎曲。 c1：僅前路單純?nèi)诤舷聫澕纯?，上彎可自動矯正。 c2：宜后路融合雙彎。若下彎旋轉(zhuǎn)度 度，或Cobb65o 角，則應(yīng)先前路矯形融合下彎，再后路融合雙彎。 c3：應(yīng)參考b型的標準，選擇性融合胸彎或融合雙彎。 d1：需融合雙彎，以避免術(shù)后胸彎出現(xiàn)失代償。 a：選擇性融合近端兩彎 b：由于腰端符合b2型條件，因此必須融合三彎。,脊柱側(cè)彎的治療,總的治療原則為觀察、支具和手術(shù)。 早期診斷和治療的重要性越早越好 不同類型、不同年齡階段的治療原則完全不同目前最具有挑戰(zhàn)性的疾病 一旦發(fā)現(xiàn)，必須咨詢專業(yè)的脊柱外科醫(yī)師,1,脊柱側(cè)彎的治療,脊柱側(cè)彎的治療,密爾沃基(Milwaukee)型矯形器：年齡較小、彎曲曲線為2050度、病情進展緩慢的病人。,脊柱側(cè)彎的治療,波士頓(Boston)式脊柱矯形器用以矯正或防止腰椎、胸腰椎以及頂點在胸5以下、主凸頂點在T8以下的脊柱側(cè)凸患者,脊柱側(cè)彎的治療,支具治療的目的是阻止畸形的繼續(xù)發(fā)展，對已存在的側(cè)彎不能起到矯形作用。 支具治療的效果非常有限，僅適用于少部分特發(fā)性脊柱側(cè)凸兒童，其它類型側(cè)凸基本不起作用。,脊柱側(cè)彎的治療,脊柱側(cè)彎的治療,手術(shù)時機： 先天性脊柱側(cè)凸，應(yīng)該盡快手術(shù)治療。 特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的最佳年齡一般是10-20歲，生長發(fā)育高峰結(jié)束時。 Cobb角40，每年進展5，應(yīng)盡早手術(shù)。,脊柱側(cè)彎的治療,1特發(fā)性側(cè)凸，青春期發(fā)展較快，Cobb角大于40者 應(yīng)當手術(shù)治療，先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，應(yīng)當早期手術(shù)，因病程越長，發(fā)展愈嚴重矯正愈難。 2年齡 一般器械矯形固定融合手術(shù)在12歲以后施行，對先天性側(cè)凸，為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期 手術(shù)。 3.側(cè)凸程度 目前國內(nèi)外一般規(guī)定在Cobb角40以上者行手術(shù)治療，40以下者行非手術(shù)治療。 4.側(cè)凸部位 旋轉(zhuǎn)較重的胸椎側(cè)凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背畸形者，比腰椎側(cè)凸要提前手術(shù)，以防影響呼吸功能加重。 5.側(cè)凸并有早期截癱者應(yīng)早期手術(shù)，進行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進一步加重。,脊柱側(cè)彎的治療,手術(shù)目的： 阻止側(cè)彎進展 矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊柱功能 手術(shù)方法： 依靠內(nèi)固定器械強力矯形,脊柱側(cè)彎的治療,前路矯形有融合節(jié)段少、假關(guān)節(jié)發(fā)生率低、神經(jīng)并發(fā)癥低、術(shù)后外觀改善滿意等優(yōu)點，但手術(shù)相對復(fù)雜，在腰椎有容易誘發(fā)后突畸形的傾向。 前路松解術(shù)：通過脊柱前入路切除椎間盤、前縱韌帶等組織可以松解脊柱、改善后路矯形術(shù)效果和降低神經(jīng)并發(fā)癥。主要用于Cobb角大于7080的脊柱側(cè)彎。術(shù)后行Halo股骨（或骨盆）牽引周，二期再行后路矯形術(shù)。 可延長皮下置棒術(shù)（又稱“生長型內(nèi)固定矯形術(shù)”）：對于支具治療失敗的病例或初診時畸形就嚴重而不適宜支具治療的病例，則需要提前行后路矯形手術(shù)。如果病人還遠離骨骼生長的成熟期，如Risser1等，則不適合行單純后路矯形植骨融合術(shù)（即終末性手術(shù)），為預(yù)防該并發(fā)癥，可進行不融合的后路矯形術(shù)。以后每隔個月或Cobb氏角每增加進行一次小切口下的再撐開，到病人生長接近Risser或月經(jīng)后年時，即可在拆除皮下棒的同時行最后一次的內(nèi)固定矯形融合術(shù)（即終末性手術(shù)）,南山醫(yī)院脊柱外科,南山醫(yī)院骨科,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)彎矯形,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)彎矯形,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)半椎體畸形矯形,南山醫(yī)院脊柱外科,脊柱側(cè)半椎體畸形矯形,謝謝大家！,