新型冠狀病毒感染病例診療方案課件

新型冠狀病毒感染病例診療方案 （2012年第一版）,一、病原學(xué),新型冠狀病毒 它的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征隨著研究的深入，有待于進(jìn)一步闡述和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證。即使應(yīng)用了新冠狀病毒全序列比對，發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核苷酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動物感染源。,二、流行病學(xué),目前已經(jīng)報告的兩例病例沒有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明。因該病以中東國家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測來自該地區(qū)的輸入性病例。 截止2012年9月25日，新型冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個國家。,三、發(fā)病機(jī)制和病理,新型冠狀病毒感染的發(fā)病機(jī)制可能和SARS-CoV感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HC-229E）能特異的與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合。第二群冠狀病毒冠狀病毒（如HcoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合，還可同時與9-O乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。目前還沒有發(fā)現(xiàn)OC43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例打的發(fā)展進(jìn)程來看，可能也有類似的級聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查,（一）臨床表現(xiàn) 1、潛伏期：據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為10天左右。 2、臨床表現(xiàn)：突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力，食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。目前尚無法確定有無輕癥患者。,（二）影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。,（三）實(shí)驗室檢查,1、一般實(shí)驗室檢查。 （1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。 （2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。,2、病原學(xué)相關(guān)檢查。,主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實(shí)驗室檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”，病毒核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對于病例的早期診斷意義不大。目前全球范圍內(nèi)的檢測方法主要是病毒分離和核酸擴(kuò)增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測以提高檢出率。,（1）病毒核酸檢測：,以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。,（2）病毒分離培養(yǎng)：,從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實(shí)驗室進(jìn)行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。,（3） 血清學(xué)診斷：,檢測新冠狀病毒特異性Igm和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內(nèi)實(shí)施微量中和實(shí)驗。,五、臨床診斷,WHO于9月25日對這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。,（一）疑似病例,患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實(shí)驗室確認(rèn)依據(jù)。 1、臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變、腎功能改變等。 2、流行病學(xué)史：在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。,（二）確診病例 滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢測陽性。,六、鑒別診斷,主要與其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎、腎功能損害進(jìn)行鑒別，也要與特殊的非感染性疾?。L(fēng)濕免疫病）進(jìn)行鑒別。,七、治療,（一）基本原則 1、根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。,2、一般治療與密切監(jiān)測。,（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。 （3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時給與有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。,3、抗病毒治療,目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因為利巴韋林對SARS-CoV無明顯療效，推測對新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒藥物的療效尚待探索。,4、抗菌藥物治療,避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用。,5、中醫(yī)中藥治療,依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辯證論治規(guī)律進(jìn)行。： （1）外協(xié)閉肺證 主癥：發(fā)熱或惡寒，咳嗽，喘促，痰白等。 治法：祛邪宣肺，止咳平喘 （2）痰熱壅肺證 主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腑脹便秘等。 治法：清熱化痰，宣肺定喘。 （3）正傷邪戀證 主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。 治法：扶正祛邪。 推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯或青嵩鱉甲湯加減。,（二）重癥病例的治療建議。,對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。,九、出院標(biāo)準(zhǔn),體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。,