醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南

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1、醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南（試行）目錄一、總則 1二、基本要求 1（一）機構設置要求 1（二）機構科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備要求 2（三）服務人員資質要求 2（四）環(huán)境要求 3三、服務內容與要求 4（一）基本服務 4（二）醫(yī)療服務 4（三）中醫(yī)藥服務 8（四）護理服務 8（五）康復服務 9（六）輔助服務 11（七）心理精神支持服務 11（八）失智老年人服務 12（九）其他要求 13四、服務流程與要求 16（一）服務流程總則 16（二）服務接待 16（三）老年人入院體檢 19（四）老年護理需求評估 19（五）老年人能力評估 19（六）中醫(yī)評估 20（七）制定服務計劃

2、 20（八）簽訂服務協(xié)議 20（九）建立服務檔案 21（十）提供醫(yī)養(yǎng)結合服務 21五、附錄 22一、總則為適應我國醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展需要，提高其服務質量，規(guī)范其服務內容，經(jīng)廣泛調查研究，參考相關部門相關標準規(guī)范，遵循全面性、準確性、時效性和實用性的原則，特制定本指南。 本指南適用于全國各種類型的醫(yī)養(yǎng)結合機構。醫(yī)養(yǎng)結合機構是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質和養(yǎng)老服務能力的醫(yī)療機構或養(yǎng)老機構，主要包括養(yǎng)老機構設立或內設醫(yī)療機構以及醫(yī)療機構設立養(yǎng)老機構或開展養(yǎng)老服務兩種形式。醫(yī)養(yǎng)結合機構主要為入住機構的老年人提供養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復、輔助與心理精神支持等服務。醫(yī)養(yǎng)結合機構所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務、養(yǎng)老服務應當分別適用

3、現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務、養(yǎng)老服務的規(guī)范、標準和管理規(guī)定。 本指南對醫(yī)養(yǎng)結合機構應當提供的服務內容和服務要求作出了規(guī)范。服務內容根據(jù)目前我國大部分醫(yī)養(yǎng)結合機構的服務能力和老年人需求確定，醫(yī)養(yǎng)結合機構可以根據(jù)機構資質與服務能力拓展服務內容。 本指南的主要內容包括：基本要求、服務內容與要求、服務流程與要求。 二、基本要求（一）機構設置要求1應當具備醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）進行備案，并在民政部門進行養(yǎng)老機構登記備案。 2提供餐飲服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構，應當持有食品經(jīng)營許可證。 （二）機構科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備要求1醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構，其科室設置、人

4、員配備、設施設備配備、藥品配備應當根據(jù)醫(yī)療機構的類型，相應地符合醫(yī)療機構基本標準（試行）、康復醫(yī)院基本標準（2012版）、護理院基本標準(2011版)、護理中心基本標準（試行）、康復醫(yī)療中心基本標準（試行）、安寧療護中心基本標準（試行）、養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準(試行)、養(yǎng)老機構護理站基本標準(試行)、診所基本標準、中醫(yī)診所基本標準、中醫(yī)（綜合）診所基本標準、中西醫(yī)結合診所基本標準等各類醫(yī)療機構基本標準的要求。 2醫(yī)養(yǎng)結合機構中的養(yǎng)老機構，在設施設備配備方面適用養(yǎng)老機構基本規(guī)范（GB/T 29353）、養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范（GB/T 35796）、老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450）等

5、國家和行業(yè)標準的要求，提供康復服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當配備老年人常用的康復器具。 （三）服務人員資質要求1醫(yī)護人員應當持有相關部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書，并符合國家相關規(guī)定和行業(yè)規(guī)范對執(zhí)業(yè)資質和條件的要求。 2醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員應當經(jīng)相關培訓合格后上崗。 3根據(jù)服務需要聘請的康復治療師、公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、社會工作者等相關人員應當持有相關部門頒發(fā)的資格證書。 4餐飲工作人員應當持有A類健康證。 （四）環(huán)境要求1新建的醫(yī)養(yǎng)結合機構建筑設計應當符合老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450）的要求。 2醫(yī)養(yǎng)結合機構建筑應當符合消防部門相關要求，配備消防設施設備。消防滅火器的配備應當符合建筑滅火器配

6、置設計規(guī)范（GB 50140）的規(guī)定。 3室內空氣適用室內空氣質量標準（GB/T 18883）的要求；環(huán)境噪聲應當符合聲環(huán)境質量標準（GB 3096）對0類機構環(huán)境噪聲限值的要求；采光水平應當符合建筑采光設計標準（GB 50033）中對住宅建筑和醫(yī)療建筑場所采光的要求。 4設置相應場所標識圖案適用標志用公共信息圖形符號 第6部分：醫(yī)療保健符號（GB/T 10001.6）和圖形符號 術語 第2部分：標志及導向系統(tǒng)(GB/T 15565.2)的要求；無障礙設施符號適用標志用公共信息圖形符號 第9部分：無障礙設施符號(GB/T 10001.9)的要求。 5醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構房屋面積應當符合醫(yī)療

7、機構基本標準中對各類醫(yī)療機構房屋面積的要求；養(yǎng)老機構房屋面積應當符合養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范6.3.1的要求。 6老年人居室配置的設施設備、用具安全及無障礙設施適用老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450）、養(yǎng)老機構安全管理（MZ/T032）、養(yǎng)老機構基本規(guī)范（GB/T 29353）、無障礙設計規(guī)范（GB50763）等標準相關條款要求。 三、服務內容與要求各類醫(yī)養(yǎng)結合機構應當提供的服務項目包括但不限于：基本服務（生活照料服務、膳食服務、清潔衛(wèi)生服務、洗滌服務、文化娛樂服務）、護理服務、心理精神支持服務；可根據(jù)設立醫(yī)療機構的類型與資質有所側重地提供本章所述的其他服務，如設立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)

8、養(yǎng)結合機構應當提供老年人常見病、多發(fā)病中西醫(yī)診療、定期巡診、危重癥轉診、急診救護等服務，設立安寧療護中心的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當提供安寧療護服務。（一）基本服務生活照料服務、膳食服務、清潔衛(wèi)生服務、洗滌服務和文化娛樂服務等適用養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范（GB/T35796）、養(yǎng)老機構等級劃分與評定（GB/T37276）等要求。 （二）醫(yī)療服務1定期巡診（1）應當根據(jù)老年人健康需求，安排醫(yī)師定期到老年人居住的房間巡診并做好記錄。 （2）醫(yī)師在巡診過程中應當記錄老年人血壓、心率等身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)老年人的病情變化。 （3）在巡診過程中，可為有需要的老年人提供健康指導服務。 2老年人常見病、多發(fā)病診療（1）

9、在診療前要詳細詢問老年人的病史，并進行仔細的體格檢查。在診療過程中，要進行必要的體檢和輔助檢查。 （2）應當評估老年人病情、過敏史、用藥史、不良反應史。 （3）給藥前應當核對處方和藥品，按照衛(wèi)生健康行政部門的相關規(guī)定協(xié)助老年人用藥，以免誤服、漏服。 （4）有條件的機構可開展遠程醫(yī)療服務，以輔助診斷與治療。 （5）參考已發(fā)布的臨床路徑和有關診療指南為老年人提供常見病、多發(fā)病診療服務。 3急診救護服務（1）有條件的機構應當安排醫(yī)護人員24小時值班，及時提供急診救護服務。 （2）針對無能力處理的急危重癥疾病，遵循就近轉診原則，立即呼叫120或電話通知上級醫(yī)院派救護車接老年人到醫(yī)院搶救，并通知其家屬。

10、在救護車到達之前，現(xiàn)場醫(yī)護人員可根據(jù)老年人病情進行必要的處理措施，如心肺復蘇、清理呼吸道和面罩給氧等。 4危重癥轉診服務（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構可與周邊綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院建立簽約合作關系，開設轉診綠色通道，明確服務流程，確保實現(xiàn)及時有效轉診。 （2）醫(yī)養(yǎng)結合機構若在診療過程中遇到無法解決的技術問題，或患者的病情超出了醫(yī)養(yǎng)結合機構的專業(yè)范圍或醫(yī)療水平，應當征求家屬同意后，為患者提供及時、有效的轉診服務。 （3）可安排專門的醫(yī)護人員或熟悉患者情況的服務人員跟隨轉診或與轉診醫(yī)院對接，及時了解患者病情。 5安寧療護服務（1）醫(yī)護人員主要為老年人提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等人文關懷

11、服務，應當參照安寧療護實踐指南（試行）內容執(zhí)行。 （2）醫(yī)護人員主要為需要安寧療護的老年人控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、嘔吐、便血、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食、口干、失眠等癥狀。藥物治療后注意觀察藥物療效和不良反應，如有異常情況發(fā)生，及時處理。 （3）可根據(jù)老年人需求，幫助患者應對情緒反應、尋求社會支持，為患者提供死亡教育等心理支持和人文關懷服務。應當尊重患者的價值觀與信仰，保護患者的隱私與權利。 6健康管理服務（1）入住醫(yī)養(yǎng)結合機構的老年人應全部建立健康檔案，已有健康檔案的老年人，可組織辦理好轉移接續(xù)手續(xù)，不必重復建立。有條件的機構可建立電子健康檔案。健康檔案應按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第

12、三版）要求建立，可根據(jù)各機構不同條件適當增加內容，保證內容準確、信息完整，并及時更新健康檔案內容。工作人員應建立老年人就診、會診、轉診等接受醫(yī)療服務的記錄，并放入健康檔案中。健康檔案應當隨著老年人身體健康狀況變化及時更新。 （2）醫(yī)養(yǎng)結合機構可每年自行提供或安排其他醫(yī)療機構提供至少1次老年人體檢服務，并根據(jù)老年人需求，提供個性化體檢服務。體檢結果應當及時反饋老年人及其家屬，并將結果與醫(yī)護人員、養(yǎng)老服務人員溝通，以便為老年人提供合適的服務。 （3）針對老年人的健康狀況以及老年人的個性化需求提供養(yǎng)生保健、疾病預防、營養(yǎng)、心理健康等健康服務。 7健康教育和健康知識普及服務（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當開展健

13、康教育和健康知識普及服務。可制作和發(fā)放健康教育宣傳資料，如健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。內容包括但不限于合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、戒煙限酒、科學就醫(yī)、合理用藥等健康生活方式及可干預危險因素的健康教育。 （2）在老年人公共活動區(qū)域設置健康教育宣傳欄，并根據(jù)季節(jié)變化、疾病流行情況、老年人需求等及時更新。 （3）定期舉辦老年人健康知識講座，引導老年人學習健康知識，掌握疾病預防的措施及必要的健康技能。 （三）中醫(yī)藥服務1. 充分利用中醫(yī)藥技術方法，為老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療服務。 2. 為老年人提供中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢指導、健康管理等服務，使

14、用按摩、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫(yī)技術及以中醫(yī)理論為指導的個性化起居養(yǎng)生、膳食調養(yǎng)、情志調養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運動等進行健康干預。 3. 為老年人提供具有中醫(yī)特色的康復服務，并和現(xiàn)代康復技術相融合。 4. 醫(yī)養(yǎng)結合機構提供的中藥煎煮服務要符合醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范要求。 （四）護理服務1為老年人提供的護理服務參照老年護理實踐指南（試行）執(zhí)行。 2應當遵循查對制度，符合標準預防的安全原則，部分服務還應當符合消毒隔離、無菌技術的原則，遵醫(yī)囑為老年人提供護理服務。 （五）康復服務1物理治療（1）物理治療包括但不限于運動治療、物理因子治療等。 （2）康復人員在實施物理治療前，需要通過身體形態(tài)評定、肌力評

15、定、感覺評定、協(xié)調評定、心血管評定等評估老年人身體功能，并制定康復治療方案。 （3）康復人員可采用徒手訓練和器械訓練等運動治療技術，以維持和恢復因組織粘連和肌肉痙攣等多因素引發(fā)的老年人關節(jié)功能障礙。 （4）康復人員可采用電療法、光療法、磁療法、超聲波療法、冷療法、熱療法、壓力療法等物理因子治療技術預防和治療疾病。 （5）康復人員需按照常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）相關要求為老年人提供物理治療康復服務。 2作業(yè)治療（1）作業(yè)治療包括但不限于：自助具適配、助行器使用、輪椅選擇與使用、矯形器制作與使用等。 （2）康復人員在實施作業(yè)治療前，需要通過日常生活活動評定、手功能評定、知覺功能評定、

16、認知功能評定等評估老年人作業(yè)功能障礙情況，并制定康復治療方案。 （3）康復人員可通過日常生活活動訓練、娛樂與休閑活動訓練、手功能訓練、知覺功能訓練等提高老年人生活和勞動能力。 （4）康復人員需要指導和協(xié)助老年人正確使用拐杖、步行器、支架、輪椅等助行器具。 （5）康復人員需按照常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）相關要求為老年人提供作業(yè)治療康復服務。 （六）輔助服務1輔助服務內容包括但不限于：觀察老年人日常生活情況變化、協(xié)助或指導老年人使用輔助器具、化驗標本的收集送檢、陪同老年人就醫(yī)并協(xié)助老年人完成醫(yī)療護理輔助工作等。 2服務人員若發(fā)現(xiàn)老年人日常生活情況變化，應當及時通知醫(yī)護人員。 3服務人

17、員應當遵醫(yī)囑協(xié)助完成化驗標本的收集與送檢，及時取出檢驗結果報告并遞交給醫(yī)護人員。 4陪同就醫(yī)過程中應當注意老年人安全，并及時向監(jiān)護人反饋就診情況。就醫(yī)完成后及時將用藥藥量、方式、頻率等醫(yī)囑內容告知老年人或監(jiān)護人，并與其他服務人員完成工作交接。 （七）心理精神支持服務1心理精神支持服務包括但不限于：環(huán)境適應、情緒疏導、心理支持、危機干預、情志調節(jié)等。 2.應當由心理咨詢師、社會工作者、醫(yī)護人員或經(jīng)過心理學相關培訓的醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員承擔。 3.應當配備心理或精神支持服務必要的環(huán)境、設施與設備。 4應當幫助剛入住機構的老年人熟悉機構環(huán)境，融入集體生活。 5應當了解掌握老年人心理和精神狀況，發(fā)現(xiàn)

18、異常及時與老年人溝通，并告知第三方。必要時請醫(yī)護人員、社會工作者等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉至專業(yè)醫(yī)療機構。 6有條件的機構可定期組織志愿者為老年人提供服務，促進老年人與外界社會接觸交往；倡導老年人參與力所能及的志愿活動。 7應當協(xié)調督促相關第三方定期探訪老年人，與老年人保持聯(lián)系。 （八）失智老年人服務1為有需求的失智老年人提供基本服務、醫(yī)療服務、中醫(yī)藥服務、護理服務、康復服務、輔助服務、心理精神支持服務等，可參考本指南前述服務內容與要求。 2對于有失智老年人入住的機構，應當為失智老年人做好安全防護措施，包括但不限于： 通過色彩、聲音、光線、主題裝飾等區(qū)分各功能區(qū)域，房間入口可用老年人熟悉的物品作為

19、具體標識。 提供被有效限制的安全徘徊路徑，以老年人喜愛或熟悉的色彩、聲音、主題裝飾等做道路指引。 服務場所應當配置門禁系統(tǒng)或電子定位設備等智能化設施設備，公共區(qū)域設置電子監(jiān)控，有條件的機構可提供防走失手環(huán)等設備，防止老年人走失。 遮蔽會給失智老年人帶來危險的出入口，窗和大片玻璃應當有防撞提示或遮擋物，防止老年人誤入或誤撞。 對失智老年人自帶的食品、藥品、物品進行監(jiān)管，隔離危險物品如尖銳用品、有毒物品、洗滌用品、易燃易爆物品、電器，以防老年人受到傷害。 對出現(xiàn)傷人、自傷或毀物的失智老年人采取保護性約束，記錄起止時間、原因以及失智老人身心狀況，根據(jù)情況及時解除保護性約束。 3有條件的機構應當為失智

20、老年人提供認知康復服務，依據(jù)其認知程度、身體機能、興趣愛好，制定可達成的認知功能康復計劃，包括但不限于： 開展記憶力、定向力、注意力、計算力、執(zhí)行力、語言功能等訓練；開展進食、修飾、清潔、如廁等日常生活活動能力訓練；開展有利于認知功能改善的運動感覺訓練。 4應當動態(tài)觀察失智老年人情緒或心理的變化并了解根源，及時交流溝通，多使用指令性及鼓勵性語言，適當給予解釋、安慰。對有情緒和心理問題的失智老年人，必要時應當請專業(yè)人員協(xié)助處理或轉至專業(yè)醫(yī)療機構進行情緒疏導、心理咨詢及危機干預。 5應正確認識失智老年人的精神行為癥狀，給予其包容與尊重，消除易觸發(fā)行為問題的不當交流和護理方法。 （九）其他要求1服務

21、人員行為要求（1）醫(yī)護人員行為規(guī)范應當符合醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范的要求。 （2）醫(yī)療護理員和養(yǎng)老護理員行為規(guī)范應當符合國家法律法規(guī)和行業(yè)標準規(guī)范等相關要求。 （3）在服務過程中應當注重保護老年人的隱私與權利。 2服務安全要求（1）依據(jù)醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求（WS 444）、養(yǎng)老機構安全管理（MZ/T 032）、養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范（GB/T35796）、養(yǎng)老機構等級劃分與評定（GB/T37276），醫(yī)養(yǎng)結合機構應當制定相應的安全管理體系與風險防范制度，對安全隱患進行防范。 （2）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當建立健全應對常態(tài)危機和突發(fā)危機的應急體系和工作機制，明確相應部門職責，建設應急

22、防范隊伍，及早報告并處理突發(fā)事件。 （3）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當每半年至少開展1次消防演練和應急預案演練；每季度至少開展1次安全教育培訓；每月至少組織1次防火檢查；每日白天防火巡查、夜間防火巡查各不少于2次。 （4）工作人員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務時，操作過程應當遵循本指南提到的各項標準、規(guī)范、指南及相關衛(wèi)生健康標準，保障服務安全。 3醫(yī)養(yǎng)服務銜接要求（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當建立醫(yī)護人員、醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員、管理人員及相關協(xié)助人員聯(lián)動工作機制。 （2）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當明確提供“醫(yī)”“養(yǎng)”服務的具體指征。如果老年人身體健康狀況比較穩(wěn)定，需要側重“養(yǎng)”的服務，則應該為老年人提供日常住養(yǎng)服務。如果老年

23、人身體健康狀況需要側重“醫(yī)”的服務，則應該為老年人提供住院醫(yī)療服務。 （3）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當根據(jù)老年人日常住養(yǎng)和住院醫(yī)療兩種不同的需求，明確各自的管理路徑，建立信息系統(tǒng)，確?！搬t(yī)”“養(yǎng)”互換時信息準確切換并及時更新。 （4）醫(yī)養(yǎng)結合機構可建立老年人健康信息管理系統(tǒng)，有條件的機構還可以建立預約診療系統(tǒng)、分級診療系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)等互聯(lián)共享老年人健康信息，實現(xiàn)老年人健康資料的信息化管理。 （5）醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構如同時對機構外人群提供服務，應當設立老年人就醫(yī)綠色通道，提供掛號、就醫(yī)、收費、取藥等便利服務，并落實老年醫(yī)療服務相關優(yōu)待政策。 （6）厘清醫(yī)養(yǎng)邊界，“醫(yī)”為預防保健、疾病診治、醫(yī)療護

24、理、醫(yī)療康復、安寧療護等，“養(yǎng)”為生活照料、精神慰藉及綜合服務。 4機構內感染控制要求（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的要求，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。 （2）工作人員手衛(wèi)生適用醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313）的要求。 （3）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當在指定地點收集污物，避免在老年人居住區(qū)域清點污物，做到專車、專線運輸。 （4）老年人的衣物應當分類清洗，被血液、體液、排泄物、分泌物污染及患有傳染病老年人的衣物應當封閉運輸、單獨清洗、消毒。 （5）開展中醫(yī)醫(yī)療技術應當符合中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）的要求。 5服務質量要求（1）老年人度及以上壓瘡在院新發(fā)生率應當?shù)陀?%

25、。 （2）開具的醫(yī)囑、處方合格率應當不低于95%，病歷記錄合格率應當為100%。 四、服務流程與要求（一）服務流程總則1醫(yī)養(yǎng)結合機構具體服務流程包括服務接待、老年人入院體檢、老年護理需求評估、老年人能力評估、中醫(yī)評估（具備中醫(yī)服務資質的機構）、制定服務計劃、簽訂服務協(xié)議、建立服務檔案、提供醫(yī)養(yǎng)結合服務等。具體服務流程見圖1。 圖1 醫(yī)養(yǎng)結合機構服務流程2本服務流程為推薦性流程，具體流程可根據(jù)服務實際情況適當調整。 （二）服務接待建立服務接待平臺，提供以下服務： 了解并記錄服務對象老年人的基本情況及服務需求；根據(jù)老年人的基本情況初步判斷老年人是否適合入住機構；介紹機構能夠提供的服務內容；為服務對

26、象匹配合適的服務人員；對客戶服務需求信息及時給予反饋。 （三）老年人入院體檢老年人在入院前由醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構提供入院體檢，具體包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血壓、心電圖、肝腎功能、胸片、B超等常規(guī)項目，或出示近1個月內具有資質的其他醫(yī)療機構的體檢報告（包括以上體檢項目結果）。醫(yī)養(yǎng)結合機構可拒絕身體健康狀況不適合入住該機構的老年人入院。 （四）老年護理需求評估醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構應當按照關于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務工作的通知（國衛(wèi)發(fā)201948號)的要求，對入住老年人開展老年護理需求評估。老年人正式入住機構后，原則上，評估結果有效期為6個月。在評估有效期內，如老年人身體、能力、

27、疾病狀況發(fā)生變化，或者有效期滿，醫(yī)療機構應當及時進行重新評估。 （五）老年人能力評估醫(yī)養(yǎng)結合機構中的養(yǎng)老機構對入院老年人進行評估適用老年人能力評估（MZ/T 039）。依據(jù)老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通能力、社會參與情況等將老年人能力劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能四個級別。老年人正式入住機構后，若無特殊變化，應當每6個月進行1次評估，當老年人出現(xiàn)特殊情況導致能力發(fā)生變化時，應當進行即時評估。 （六）中醫(yī)評估（具備中醫(yī)服務資質的機構）醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構應當參照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）老年人中醫(yī)藥健康管理服務的要求，對入住老年人開展中醫(yī)健康狀態(tài)辨識評估

28、。根據(jù)評估結果制定中醫(yī)健康調養(yǎng)服務方案。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識評估包括但不僅限于中醫(yī)體質辨識。 （七）制定服務計劃根據(jù)老年人體檢報告、老年護理需求評估、老年人能力評估、中醫(yī)評估等結果，為老年人制定有針對性的服務計劃。 （八）簽訂服務協(xié)議根據(jù)服務計劃與老年人（或其代理人）簽訂服務協(xié)議。主要條款包括但不限于： 機構名稱、住所、法定代表人或主要負責人、聯(lián)系方式；老年人（或其代理人）、經(jīng)常聯(lián)系人的姓名、住址、身份證明、聯(lián)系方式；當事人的權利和義務；服務內容和服務方式；服務期限和地點；協(xié)議變更、解除與終止的條件；違約責任；意外傷害責任認定和爭議解決方式；當事人協(xié)商一致的其他內容。 （九）建立服務檔案將服務過程

29、中形成的文件、記錄、協(xié)議等及時匯總、分類和歸檔，為老年人建立服務檔案。檔案資料包括但不限于： 老年人健康檔案相關資料；老年人護理需求評估報告；中醫(yī)評估報告（具備中醫(yī)服務資質的機構）；服務計劃表；各項醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務記錄；服務協(xié)議。 （十）提供醫(yī)養(yǎng)結合服務1根據(jù)服務對象情況，由醫(yī)護人員和相關服務人員為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務，并保證服務質量。 2及時跟進服務進展情況并記錄入檔。 3服務過程中根據(jù)老年人身體健康狀況和服務需求，適當調整或變更服務內容。有條件的可與上級醫(yī)療機構或簽約醫(yī)療機構建立雙向轉診，為老年人提供連續(xù)性服務。 4. 醫(yī)養(yǎng)結合機構內醫(yī)療衛(wèi)生服務應當嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)和規(guī)范

30、性文件，落實各項醫(yī)療質量安全管理核心制度，確保醫(yī)療衛(wèi)生安全。 5服務期滿時，醫(yī)護人員應當根據(jù)老年人的身體健康狀況以及個人需求，確定是否需要為老年人繼續(xù)提供服務。如不再繼續(xù)提供服務或因其他原因結束服務時，醫(yī)護人員及服務人員應當做好服務終結記錄或安排好轉診工作交接，終止服務。 五、附錄 引用的相關標準規(guī)范GB/T 18883 室內空氣質量標準. GB 50140 建筑滅火器配置設計規(guī)范. GB/T 10001.6 標志用公共信息圖形符號 第6部分：醫(yī)療保健符號.GB 3096聲環(huán)境質量標準. GB/T 10001.9標志用公共信息圖形符號 第9部分：無障礙設施符號. GB/T 15565.2 圖形

31、符號 術語 第2部分：標志及導向系統(tǒng). WS/T 313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范. GB 50763 無障礙設計規(guī)范. GB/T 29353 養(yǎng)老機構基本規(guī)范. MZ/T 032 養(yǎng)老機構安全管理. WS/T 367 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范. GB 50033 建筑采光設計標準. MZ/T 039 老年人能力評估. WS 444醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求. GB/T 35796 養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范. JGJ450 老年人照料設施建筑設計標準. GB/T 37276 養(yǎng)老機構等級劃分與評定. 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理辦法.2006.衛(wèi)生部.診所基本標準.2010.衛(wèi)生部.護理院基本標準(

32、2011版).2011.衛(wèi)生部.康復醫(yī)院基本標準（2012版）.2012.衛(wèi)生部.常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）.2012.衛(wèi)生部.醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范.2012.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準(試行).2014.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.養(yǎng)老機構護理站基本標準(試行).2014.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.安寧療護中心基本標準（試行）.2017.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.安寧療護實踐指南（試行）.2017.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.康復醫(yī)療中心基本標準（試行）.2017.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.護理中心基本標準（試行）. 2017.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)診所基本標準.2017.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)（綜合）診所基本標準.2017.國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）.2017.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）.2017.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.老年護理實踐指南（試行）.2018. 國家衛(wèi)生健康委辦公廳 2019年12月26日印發(fā) 校對：白鵬