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1、 沁尿系梗阻Obstruction Of Urinary System溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科 竺海波（一）目的要求 了解梗阻引起的泌尿系病理生理改變。了解常見梗阻原因和處理原則。熟悉感染、結石等與梗阻的相互關系。掌握前列腺增生癥的診斷和處理原則。了解急性尿潴留的病因鑒別。（二）講授內容 一般介紹腎、輸尿管、膀胱、尿道梗阻的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則。詳細講解前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷方法。概論 泌尿系梗阻也稱尿路梗阻，是泌尿外科疾病中引起腎功能不良的常見原因之一。自腎至尿道口任何部位發(fā)生梗阻，其病因和部位不同，但終將導致腎積水,腎功能衰竭，根據(jù)梗阻病因分
2、。概論 臨床表現(xiàn)與梗阻程度，梗阻速度，梗阻部位，單側或雙側，梗阻后有無合并感染有關 膀胱以上梗阻直接影響腎積水，腎功能衰竭。膀胱以下梗阻膀胱緩沖影響少些、慢性，腎積水為雙側性 結石感染梗阻梗阻病因 性質 時間：先天性；后天性 部位：上尿路；下尿路 嚴重程度：部分梗阻；完全梗阻性質機械性管壁病變腔內阻塞腔外壓迫動力性N源性肌肉病變梗阻病因 腎部位梗阻是腎盂輸尿管交接處先天性病變。輸尿管梗阻是輸尿管異位開口、腔靜脈后輸尿管、輸尿管結石、腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤等壓迫所致梗阻。下尿路梗阻：良性前列腺增生、前列腺腫瘤、膀胱鏡纖維化均可以造成尿路梗阻。尿道梗阻為尿道外口狹窄及包莖。病理生理 病理生理：
3、基本病理改變?yōu)楣Ｗ枰陨系哪蚵窋U張。管壁肌增厚，增加收縮力，以克服阻力。初期 失去代償能力，管壁變薄、肌肉萎縮、張力減退。后期病理生理 膀胱以下梗阻如前列腺增生一側或雙側輸尿管擴張腎積水，泌尿系梗阻，腎盂壓力上升，當達到25mmHg，腎小球濾過停止，腎內血循環(huán)正常，腎內“安全閥”開放，即腎盞穹隆部裂隙，腎盂內尿液直接進入腎實質靜脈和淋巴管內，腎周圍、腎內壓力下降，腎小球濾過恢復，但所形成尿不是進入輸尿管，而是進入腎實質內。這種腎內“安全閥”的開放，在梗阻時起到保護腎組織的作用，使急性短時間梗阻不致嚴重危害腎組織。代償是有限的，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管內的壓力逐漸升高，壓迫
4、曲小管附近的血管，就會引起腎組織的缺氧和萎縮。概論 急性完全性梗阻腎實質萎縮為主，腎積水輕 慢性不全性梗阻腎積水，腎體積增大為主 完全梗阻36小時后解除完全恢復正常 完全梗阻2周以上可恢復4550%完全梗阻4周可恢復1530%完全梗阻6周很難恢復Hydronephrosis腎積水 尿液排出受阻，腎內壓力升高腎盞腎盂擴張腎實質萎縮，稱為腎積水。臨床表現(xiàn)不一但不管什么原因，梗阻時間長最終腎積水，腎功能衰竭。先天性梗阻可能發(fā)展慢，沒有什么癥狀，腎盂輸尿管交界處先天病變；繼發(fā)性梗阻如結石，癥狀明顯。診斷 首先確定有無腎積水 查病因、部位、程度、有無感染、腎功能等情況。影像學檢查：B超、X線、CT、MR
5、I治療 綜合考慮：病因、有無感染、腎功能情況，年齡、全身情況；病因治療，去除病因，保留腎臟；腎造瘺或置雙“J”管；腎切除；benign prostatic hyperp-lasia（BPH）BPH 良性前列腺增生benign prostatic hyperp-lasia(BPH)高齡 有功能的睪丸存在條件病因 激素：雌雄激素平衡失調BPH，前列腺體中，睪酮，比正常高3-4倍；生長因子 凋亡：增殖與凋亡之間不平衡促進上皮細胞有絲分裂表皮生長因子 角化因子成纖維因子病理 占腺體成份70%外周區(qū) 占腺體成份25%中央?yún)^(qū) 占腺體成份5%移行區(qū)病理生理 正常前列腺20g，33cm左右，增生程度與梗阻不一
6、定成正比，或增生部位有關，向腔內增生極易堵塞尿道內口。梗阻膀胱逼尿肌增厚，粘膜表面出現(xiàn)小梁小室，克服BPH致頸部梗阻，可出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，尿失禁，尿路梗阻不解除，失代償，殘余尿，最終可導致輸尿管末端喪失活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管返流，腎積水，腎功能不全，尿路感染和結石。臨床表現(xiàn) 尿頻：最早癥狀，因前列腺充血，后期由于膀胱有效容量縮??；排尿困難輕：排尿躊躇，排尿遲緩，尿后滴瀝；重：排尿費力，尿線細，射程短，滴瀝狀。尿潴留：失代償 其他癥狀感染出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿；疝、脫肛、內痔脫出等。診斷 病史和體檢年齡，50歲以上男性進行性排尿困難；肛門指診：前列腺增大，質地中，表面光滑；B超：尤為直腸B超較準
7、膀胱鏡：不一定常規(guī)檢查 尿流動力學檢查最大尿流率15ml/s，說明有排尿不暢；最大尿流率10ml/s，則有梗阻嚴重，應治療。根據(jù)梗阻的嚴重程度，尿動力分為7級，同時能知道膀胱逼尿肌收縮力情況。PSA正常75g鑒別診斷膀胱頸纖維化前列腺癌膀胱癌N源性膀胱尿道狹窄治療 等待觀察 非手術治療藥物物理：微波、射頻、冷凍金屬支架氣囊擴張女性激素-受體阻滯劑哈樂高特靈5還原酶抑制劑 保列治治療 手術治療手術指征：(1)殘余尿50ml；(2)曾有急性尿潴留；(3)合并出血；(4)合并憩室；(5)合并結石；(6)嚴重感染；(7)腎功能不全；(8)全身情況能耐受手術；手術方式經尿道前列腺切除(TURP)開放手術徑路經膀胱經恥骨后經會陰思考題 前列腺增生癥的病理、診斷、鑒別診斷及治療原則。謝謝觀看
【外科學ppt課件】泌尿系梗阻
