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1、 沁尿系梗阻Obstruction Of Urinary System溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 竺海波（一）目的要求 了解梗阻引起的泌尿系病理生理改變。了解常見梗阻原因和處理原則。熟悉感染、結(jié)石等與梗阻的相互關(guān)系。掌握前列腺增生癥的診斷和處理原則。了解急性尿潴留的病因鑒別。（二）講授內(nèi)容 一般介紹腎、輸尿管、膀胱、尿道梗阻的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則。詳細(xì)講解前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷方法。概論 泌尿系梗阻也稱尿路梗阻，是泌尿外科疾病中引起腎功能不良的常見原因之一。自腎至尿道口任何部位發(fā)生梗阻，其病因和部位不同，但終將導(dǎo)致腎積水,腎功能衰竭，根據(jù)梗阻病因分
2、。概論 臨床表現(xiàn)與梗阻程度，梗阻速度，梗阻部位，單側(cè)或雙側(cè)，梗阻后有無合并感染有關(guān) 膀胱以上梗阻直接影響腎積水，腎功能衰竭。膀胱以下梗阻膀胱緩沖影響少些、慢性，腎積水為雙側(cè)性 結(jié)石感染梗阻梗阻病因 性質(zhì) 時(shí)間：先天性；后天性 部位：上尿路；下尿路 嚴(yán)重程度：部分梗阻；完全梗阻性質(zhì)機(jī)械性管壁病變腔內(nèi)阻塞腔外壓迫動(dòng)力性N源性肌肉病變梗阻病因 腎部位梗阻是腎盂輸尿管交接處先天性病變。輸尿管梗阻是輸尿管異位開口、腔靜脈后輸尿管、輸尿管結(jié)石、腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤等壓迫所致梗阻。下尿路梗阻：良性前列腺增生、前列腺腫瘤、膀胱鏡纖維化均可以造成尿路梗阻。尿道梗阻為尿道外口狹窄及包莖。病理生理 病理生理：
3、基本病理改變?yōu)楣Ｗ枰陨系哪蚵窋U(kuò)張。管壁肌增厚，增加收縮力，以克服阻力。初期 失去代償能力，管壁變薄、肌肉萎縮、張力減退。后期病理生理 膀胱以下梗阻如前列腺增生一側(cè)或雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水，泌尿系梗阻，腎盂壓力上升，當(dāng)達(dá)到25mmHg，腎小球?yàn)V過停止，腎內(nèi)血循環(huán)正常，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞穹隆部裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)靜脈和淋巴管內(nèi)，腎周圍、腎內(nèi)壓力下降，腎小球?yàn)V過恢復(fù)，但所形成尿不是進(jìn)入輸尿管，而是進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。這種腎內(nèi)“安全閥”的開放，在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用，使急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織。代償是有限的，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管內(nèi)的壓力逐漸升高，壓迫
4、曲小管附近的血管，就會(huì)引起腎組織的缺氧和萎縮。概論 急性完全性梗阻腎實(shí)質(zhì)萎縮為主，腎積水輕 慢性不全性梗阻腎積水，腎體積增大為主 完全梗阻36小時(shí)后解除完全恢復(fù)正常 完全梗阻2周以上可恢復(fù)4550%完全梗阻4周可恢復(fù)1530%完全梗阻6周很難恢復(fù)Hydronephrosis腎積水 尿液排出受阻，腎內(nèi)壓力升高腎盞腎盂擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。臨床表現(xiàn)不一但不管什么原因，梗阻時(shí)間長最終腎積水，腎功能衰竭。先天性梗阻可能發(fā)展慢，沒有什么癥狀，腎盂輸尿管交界處先天病變；繼發(fā)性梗阻如結(jié)石，癥狀明顯。診斷 首先確定有無腎積水 查病因、部位、程度、有無感染、腎功能等情況。影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MR
5、I治療 綜合考慮：病因、有無感染、腎功能情況，年齡、全身情況；病因治療，去除病因，保留腎臟；腎造瘺或置雙“J”管；腎切除；benign prostatic hyperp-lasia（BPH）BPH 良性前列腺增生benign prostatic hyperp-lasia(BPH)高齡 有功能的睪丸存在條件病因 激素：雌雄激素平衡失調(diào)BPH，前列腺體中，睪酮，比正常高3-4倍；生長因子 凋亡：增殖與凋亡之間不平衡促進(jìn)上皮細(xì)胞有絲分裂表皮生長因子 角化因子成纖維因子病理 占腺體成份70%外周區(qū) 占腺體成份25%中央?yún)^(qū) 占腺體成份5%移行區(qū)病理生理 正常前列腺20g，33cm左右，增生程度與梗阻不一
6、定成正比，或增生部位有關(guān)，向腔內(nèi)增生極易堵塞尿道內(nèi)口。梗阻膀胱逼尿肌增厚，粘膜表面出現(xiàn)小梁小室，克服BPH致頸部梗阻，可出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，尿失禁，尿路梗阻不解除，失代償，殘余尿，最終可導(dǎo)致輸尿管末端喪失活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管返流，腎積水，腎功能不全，尿路感染和結(jié)石。臨床表現(xiàn) 尿頻：最早癥狀，因前列腺充血，后期由于膀胱有效容量縮?。慌拍蚶щy輕：排尿躊躇，排尿遲緩，尿后滴瀝；重：排尿費(fèi)力，尿線細(xì)，射程短，滴瀝狀。尿潴留：失代償 其他癥狀感染出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿；疝、脫肛、內(nèi)痔脫出等。診斷 病史和體檢年齡，50歲以上男性進(jìn)行性排尿困難；肛門指診：前列腺增大，質(zhì)地中，表面光滑；B超：尤為直腸B超較準(zhǔn)
7、膀胱鏡：不一定常規(guī)檢查 尿流動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率15ml/s，說明有排尿不暢；最大尿流率10ml/s，則有梗阻嚴(yán)重，應(yīng)治療。根據(jù)梗阻的嚴(yán)重程度，尿動(dòng)力分為7級(jí)，同時(shí)能知道膀胱逼尿肌收縮力情況。PSA正常75g鑒別診斷膀胱頸纖維化前列腺癌膀胱癌N源性膀胱尿道狹窄治療 等待觀察 非手術(shù)治療藥物物理：微波、射頻、冷凍金屬支架氣囊擴(kuò)張女性激素-受體阻滯劑哈樂高特靈5還原酶抑制劑 保列治治療 手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)殘余尿50ml；(2)曾有急性尿潴留；(3)合并出血；(4)合并憩室；(5)合并結(jié)石；(6)嚴(yán)重感染；(7)腎功能不全；(8)全身情況能耐受手術(shù)；手術(shù)方式經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)開放手術(shù)徑路經(jīng)膀胱經(jīng)恥骨后經(jīng)會(huì)陰思考題 前列腺增生癥的病理、診斷、鑒別診斷及治療原則。謝謝觀看
【外科學(xué)ppt課件】泌尿系梗阻
