《橋本氏甲狀腺炎》PPT課件.ppt

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1、橋本甲狀腺炎Hashimoto Thyroiditis,,,內(nèi) 容 提 要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預(yù)后 五、最新進(jìn)展和展望,,概 述,日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道 又名：橋本病 Hashimoto disease 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 (chronic lymphocytic thyroiditis ,CLT) 是臨床上最常見的自身免疫性甲狀腺病,

2、約占甲狀腺疾病的22. 5 %。近年來(lái)本病發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì),由于其臨床表現(xiàn)多種多樣,常被誤診為Graves 病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大或甲狀腺癌等,,,Dr. Hakaru Hashimoto,,橋本甲狀腺炎 Hashimoto thyroiditis,萎縮性甲狀腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,,無(wú)痛性甲狀腺炎 painless thyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎 postpartum thyroiditis,,自身免疫性甲狀腺炎 autoimmune thyroiditis,分 類,,自身免

3、疫性甲狀腺炎的分類,,,,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,,流 行 病 學(xué),HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增 女性多見，女性：男性 9-10：1 好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童 流行率：0.4-1.5%（中國(guó)） 發(fā)病率：150/10萬(wàn)（美國(guó)）0-0.5%（中國(guó)） 高碘地區(qū)發(fā)病率增高 占甲狀腺疾病的20-25%,,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid disease

4、s in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素：HLA 環(huán)境因素：高碘 自身免疫因素：Fas，ADCC,,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,發(fā)病機(jī)理-遺傳(genetics),遺傳因素CLT具有一定的遺傳傾向,10 %15%的CLT患者有家族史, 目前肯定的遺傳易感基因包括人類白細(xì)胞抗原( HLA) 和細(xì)胞毒性T淋

5、巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4 (CTLA-4) 轉(zhuǎn)基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠檢查HLA-DQ基因參與情況, 發(fā)現(xiàn) :單一或雙倍基因轉(zhuǎn)移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多態(tài)性.,發(fā)病機(jī)理-體液免疫,TPOAb-甲狀腺組織的細(xì)胞毒 TGAb-病理作用不明,干擾TG定量. 抗TG-TPOAb-對(duì)TG和TPO有特異結(jié)合,功能? TSHRBAb（刺激阻斷抗體） 抗T4 Ab和T3 Ab-無(wú)致病作用 抗甲狀腺膠原蛋白和抗Na+ - I轉(zhuǎn)運(yùn)體抗體 - 致病機(jī)理不清 抗細(xì)胞核抗體和抗細(xì)胞骨骼蛋白抗體 至少有10種抗體,發(fā)病機(jī)理-免疫,甲狀腺上皮細(xì)胞受損 --

6、Ag介導(dǎo)的損傷 1.Ag（或補(bǔ)體） 介導(dǎo)的細(xì)胞溶解作用 2.自身抗體通過(guò)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞 毒性作用（ADCC) 3.自身抗體改變靶細(xì)胞功能 -- 殺傷甲狀腺上皮細(xì)胞,發(fā)病機(jī)理-細(xì)胞免疫(cells immunity),許多證據(jù)顯示: Ts允許Th與特異抗原作用 抵抗甲狀腺細(xì)胞。 基本缺陷未完全清楚,細(xì)胞免疫,T細(xì)胞反應(yīng) -- 表達(dá)HLA-DR的T細(xì)胞增多 甲狀腺浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中，主要是CD4T細(xì)胞,多數(shù)為活性狀態(tài). HT患者甲狀腺浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生高水平的細(xì)胞因子, 有很強(qiáng)的細(xì)胞溶解作用,為Th1細(xì)胞特征，分泌 IFN-,IL-2 和TNF-,加強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能.,細(xì)胞免疫,甲狀腺損

7、害的機(jī)制可能: 由于T細(xì)胞、尤其是Ts細(xì)胞的遺傳缺陷，對(duì)B細(xì)胞形成自身抗體,不能發(fā)揮正常抑制作用，導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成. 抗原-抗體復(fù)合物沉積于細(xì)胞基底膜上，激活NK細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，加之多種Th1型細(xì)胞因子作用, 造成甲狀腺細(xì)胞破壞。,CLT--器官特異性自身免疫病的特征 是存在 TPOAb 和 TgAb。 TPOAb通過(guò)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒(ADCC) 作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用影響甲狀腺激素的合成。 CLT患者中TgAb IgG亞群的分布以IgG1 、IgG2 、IgG4 為主,高滴度IgG1 、IgG2 的存在提示由亞臨床甲減發(fā)展至臨床甲減的可能 。 TSH 受體刺激阻斷性

8、抗體(TSBAb) 占據(jù)TSH受體,亦是甲狀腺萎縮和功能低下的原因。 但也有研究表明,甲狀腺細(xì)胞的破壞可能是浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞局部釋放的細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的Fas所致細(xì)胞凋亡的結(jié)果,發(fā)病機(jī)理-凋亡,浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞 釋放 淋巴因子 死亡受體活化 （Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白Bcl-2） 凋亡降調(diào)節(jié) 不適當(dāng)表達(dá) 細(xì)胞破壞 HT,環(huán)境因素,1 .高

9、碘長(zhǎng)期攝入高碘可導(dǎo)致甲狀腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增強(qiáng)而誘發(fā)免疫反應(yīng) 。 2 .硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性,導(dǎo)致過(guò)氧化氫濃度升高而誘發(fā)炎癥反應(yīng)。 3 .感染感染可誘導(dǎo)自身抗原表達(dá);受感染的病毒或細(xì)菌又因含有同甲狀腺抗原類似的氨基酸序列,可通過(guò)“分子模擬”激活特異性CD4 + T 淋巴細(xì)胞,該細(xì)胞可浸潤(rùn)甲狀腺,CD8 + T 細(xì)胞可直接殺傷甲狀腺細(xì)胞,B 細(xì)胞則產(chǎn)生抗甲狀腺抗體導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的破壞。 4 .其他應(yīng)用胺碘酮、IFN-治療,鋰鹽,吸煙等都與本病的發(fā)展有關(guān)。,,,病 理,肉眼：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織

10、無(wú)粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃 光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞,,,,,,,,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H)

11、, and minimal colloid material (C).,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,診 斷 思 路,臨床特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查 診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,,臨 床 特 點(diǎn),發(fā)病隱匿，早期無(wú)特殊表現(xiàn) 頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等 甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢：心慌、出汗等 甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等 特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等 合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,,,,,Identical male t

12、wins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.,臨 床,甲狀腺結(jié)節(jié)的病人

13、中不少見 可伴突眼(約15%) 也可伴有脛前黏液水腫,限局性回腸炎或慢性纖維性甲狀腺炎。 還可伴有嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)痛 同時(shí)存在其他自身免疫病:腎上腺皮質(zhì)功能減退,重癥肌無(wú)力,干燥綜合征等.,臨 床,HT時(shí)甲狀腺淋巴瘤不少見 組織學(xué)所見與HT不易區(qū)分 免疫球蛋白基因重組方法- 淋巴瘤組織顯示 --85% 有免疫球蛋白基因組 --HT未見基因組 可伴有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌 一些患者可同時(shí)發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤,臨 床,橋本甲亢 GD 和 HT并存, 較少. 病理所見兩種病變同時(shí)存在.,橋本腦病,可有癡呆,肌肉痙攣,運(yùn)動(dòng)失調(diào),人格改變,精神病表現(xiàn),腦卒中,癲癇,意識(shí)模糊,認(rèn)知功

14、能降低. 影象學(xué)示腦彌散性病灶. 對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)好 又稱自身免疫性甲狀腺炎伴隨類固醇反應(yīng)腦病.,臨床表現(xiàn)-橋本腦病,用免疫印記和組化法,在橋本腦病病人CSF的 IgG 中,三處檢出二甲基精氨酸酶-1.醛還原酶-1, 這些酶的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管和/或神經(jīng)損害, 導(dǎo)致橋本腦病的發(fā)生. 病人腦脊液中選擇性存在自身抗體是發(fā)病和診斷重要證據(jù). 血中TPOAb升高, 甲狀腺超聲示低回聲.,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,甲功：20%甲減，5%甲亢，余可正常 自身抗體： TPoAb， TgAb 甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變， 回聲減低、不均 核素掃描：不作為診斷常規(guī) FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變

15、特征性改變, 背景較多淋巴細(xì)胞,,抗甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體的測(cè)定對(duì)本病診斷有特殊意義。 大多數(shù)患者血中甲狀腺球蛋白抗體( TgAb ) 及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體( TPOAb) 滴度明顯升高,采用目前國(guó)內(nèi)常用的放射免疫雙抗體測(cè)定法,結(jié)果 50 %時(shí)具有診斷意義。 但自身抗體陰性不能否定CLT 的診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,RAIU（攝131 I 率）： 可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平； 此病后期甲狀腺攝131 I 率逐漸減低,出現(xiàn)明顯甲減表現(xiàn)。 過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)：60患者陽(yáng)性,,影像學(xué)檢查,1 .甲狀腺超聲彩色多普勒超聲對(duì)本病的診斷率可達(dá)96 % ,峽部增厚,甲狀腺回聲彌漫性降

16、低,內(nèi)部有網(wǎng)格狀、條索狀強(qiáng)回聲是本病的特征性改變。 2 .甲狀腺放射性核素顯像表現(xiàn)為顯影密度不均,呈不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū),邊界不清或?yàn)槔浣Y(jié)節(jié)。,,,,,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the

17、 entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right).,甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查( FNAC) 對(duì)于確診本病具有決定性作用,診斷率可達(dá)90 %以上。 FNAC 對(duì)CL T診斷標(biāo)準(zhǔn): (1) 濾泡上皮細(xì)胞多形性; (2) 腺上皮細(xì)胞間有豐富的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn); (3) 可有嗜酸性濾泡細(xì)胞( Hurthle Cell) 。,,,Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the norma

18、l thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,,,,,Image Description: A dense inf

19、iltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocyt

20、es - these are metaplastic.,診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn),典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診 Fisher于1975年提出5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案 甲狀腺?gòu)浡阅[大,質(zhì)堅(jiān)韌,表面不平或有結(jié)節(jié) TGAb或TPOAb陽(yáng)性 TSH 升高 甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏 過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽(yáng)性 5 項(xiàng)中有2 項(xiàng)者可擬診為HT ,具有4 項(xiàng)者可確診,,北京協(xié)和醫(yī)院提出的4 項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)較為實(shí)用 (1) 凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要其中TgAb 或TPOAb 陽(yáng)性,即可診斷。 (2) 臨床表現(xiàn)不典型者, TgAb 和TPOAb 用放射免疫法測(cè)定時(shí),連續(xù)2 次結(jié)果60 %。(3)

21、 同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者,上述高滴度的抗體持續(xù)存在0. 5 a 以上。 (4) 如臨床疑有本病,而檢測(cè)血中抗體滴度不高或陰性者,應(yīng)作組織病理學(xué)檢查,放射免疫學(xué)雜志2006年第19卷第3期2006,19(3),上海放射免疫分析技術(shù):正常參考值TGA 正常參考值為陽(yáng)性。,,,Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis),甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能 TPoAb，TgAb,甲狀腺超聲 或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)典型，抗體升高,臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高,,,,,,甲

22、減伴甲狀腺萎縮,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,,,鑒別診斷,Riedel 甲狀腺炎 Graves病 甲狀腺癌 甲狀腺惡性淋巴瘤 無(wú)痛性甲狀腺炎,,,,,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,鑒別診斷,1 .Graves 病 橋本甲亢與Graves 病臨床均可見代謝亢進(jìn)等表現(xiàn),橋本甲亢的臨床癥狀較輕微,不伴或較少出現(xiàn)突眼和脛前黏液水腫。橋本甲亢患者可檢出高效價(jià)的TgAb 和TPO-Ab ,T3 、T4 輕度升高,Graves 病亦可出現(xiàn)TgAb 和TPOAb ,但滴

23、度較低, T3 、T4 明顯升高。放射性核素顯像橋本甲亢時(shí)甲狀腺顯影密度不均,呈不規(guī)則的濃集和稀疏, Graves 病時(shí)甲狀腺呈均勻的放射性濃集區(qū)。甲狀腺攝碘率橋本甲亢時(shí)正?；蛟龈?但可被T3 抑制,而Graves 病患者的攝碘率明顯增高,且不能被T3 抑制。,2.甲狀腺癌(TC) CLT中甲狀腺癌的發(fā)生率為5 %17 % ,比普通人群高3 倍 ,有人指出CLT患者的甲狀腺上皮具有癌變傾向 。二者均可有甲狀腺結(jié)節(jié)樣改變,但甲狀腺癌結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定,腫大的甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)在近期內(nèi)顯著增大。壓迫喉返神經(jīng)、聲音嘶啞是甲狀腺癌的晚期特征。甲狀腺癌核素顯像顯示局部改變,而CLT 核素顯像的改變常呈彌

24、漫性。,橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤,經(jīng)外科手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)橋本氏病合并甲狀腺癌或惡性淋巴瘤38例, 其中男性6例,女性32 例.男女比例1:5.3.年齡36-78歲,中位年齡43歲。 全組病例均以甲狀腺腫大為主要臨床特征，病程0.5-26年；其中大于2年31例。均合并甲狀腺結(jié)節(jié)，其中多發(fā)結(jié)節(jié)25例,結(jié)節(jié)直徑最大5cm,最小0.8cm。 頸部淋巴結(jié)腫大1例。,輔助檢查: T4,T3升高2例,降低3 例,促甲狀腺激素升高3例. 甲狀腺球蛋白抗體升高26例, 甲狀腺微粒體抗體升高24例。 16例行同位素掃描:11例提示冷結(jié)節(jié)。 38例均行B超檢查,25例見不規(guī)則結(jié)節(jié),血運(yùn)較豐富,考慮惡性病變.,

25、郭世偉:38例橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤診治體會(huì)腫瘤學(xué)雜志2003年第9卷第2期:122,手術(shù)方式:38例均行手術(shù)治療。 一側(cè)甲狀腺葉加峽部切除術(shù)28例,其中加改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。 兩側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)4例.一側(cè)甲狀腺葉全切除加對(duì)側(cè)腺葉次全切除6 例. 病理結(jié)果:本組病例乳頭狀腺癌36例,其中乳頭狀微癌10例,兩側(cè)乳頭狀腺癌6例,合并甲亢2 例,伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,惡性淋巴瘤2例.,術(shù)后隨訪情況:術(shù)后均輔以口服甲狀腺素片 調(diào)整劑量,甲狀腺激素水平控制在正常值范圍內(nèi)的偏高值區(qū)，TSH水平控制在正常值范圍內(nèi)最低值區(qū)。 除甲狀腺全切除外（終生服藥），常規(guī)服藥5年. 合并淋巴瘤者術(shù)后予以放化療，2

26、例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分別于術(shù)后1-3年行頸淋巴結(jié)清掃術(shù). 隨訪2年,除2例失訪,2例死于其它原因;余均無(wú)甲狀腺功能減退及結(jié)節(jié)復(fù)發(fā),橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤,無(wú)特殊的臨床表現(xiàn),缺少可靠的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法. 橋本氏病患者在各種因素作用下,如淋巴組織過(guò)度增生形成淋巴瘤,甲狀腺惡性淋巴瘤發(fā)病率低,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道占甲狀腺惡性腫瘤的5%. 其可與橋本氏病并存 橋本氏病的濾泡上皮過(guò)度增生形成甲狀腺癌,甲狀腺癌也可繼發(fā)橋本氏病變 對(duì)年齡較大,病程長(zhǎng),短期內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié),同位素掃描為冷結(jié)節(jié)或B超為不規(guī)則結(jié)節(jié),血供較豐富,不能排除惡性病變的患者,應(yīng)積極手術(shù)探查,治 療 措 施,治療原則 內(nèi)科治療 局部治療 中醫(yī)中藥

27、 手術(shù)治療,,劉曉云, 劉超, 覃又文, 等. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療J. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(2):124-126 劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展J. 醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-346,治療原則,目前尚無(wú)法根治 糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無(wú)明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察 對(duì)甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用TH替代治療 一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫,,內(nèi)科治療,病因治療 屬于自身免

28、疫性疾病 一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物 可局部使用（見后）,,內(nèi)科治療,合并臨床甲減者 藥物：甲狀腺片、L-T4 劑量：甲狀腺片20-80mg，L-T4 25-100g 原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降，甲狀腺縮小。,,內(nèi)科治療,1 .限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100200g/L) 阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展。 2 .隨診觀察(1)甲狀腺功能正常者; (2)合并亞臨床甲減,TSH<10mU/L者。 3 .甲狀腺激素替代治療(1)合并亞臨床甲減, TSH10mU/L者; (2)合并臨床甲減者。 甲狀腺激素替代治療通常予L-T4 50100g/ d ,逐步增至20030

29、0g/d ,直至腺體縮小,TSH 降至正常,然后調(diào)整至維持量。如為亞急性起病,甲狀腺腫大明顯、有疼痛者,可先強(qiáng)的松5mg ,3次/d ,癥狀緩解后逐漸減量,代之以L-T4口服。,內(nèi)科治療,糖皮質(zhì)激素治療 Walfish 等曾主張HT 甲亢期應(yīng)用潑尼松2040 mg/d 治療，1 個(gè)月后逐漸減量停藥，可減少甲狀腺激素生成，減少T4 轉(zhuǎn)化為T3，從而減輕甲亢的臨床癥狀，該方案可使甲亢期縮短，但不能防止甲減的發(fā)生。 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)較大，HT 即使在甲亢期亦不建議應(yīng)用潑尼松治療，一般可予-受體阻滯劑控制癥狀。 如為亞急性起病，甲狀腺腫大明顯、有疼痛者，在除外甲狀腺癌的基礎(chǔ)上

30、可先予阿司匹林等非甾體抗炎藥對(duì)癥止痛，如效果不佳可予潑尼松10 mg 每日3 次口服，12 周后逐漸減量，每周遞減5 mg/d 直至停藥。 生物制劑：有學(xué)者應(yīng)用安福?。ǜ蓴_素-2b）治療HT 患者，療效明顯優(yōu)于潑尼松對(duì)照組，其可能的機(jī)制為干擾素可以滅活一些T 細(xì)胞輔助因子而阻止自身抗體形成，抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，從而阻止多種抗甲狀腺抗體對(duì)甲狀腺細(xì)胞膜的破壞,內(nèi)科治療,局部免疫調(diào)節(jié)治療 甲狀腺內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素可抑制自身免疫致病過(guò)程，減少其破壞性抗體的產(chǎn)生及對(duì)甲狀腺濾泡的破壞，預(yù)防HT 患者由亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減，甚至恢復(fù)正常的甲狀腺功能。 劉曉云等對(duì)81 例確診為HT

31、的患者進(jìn)行甲狀腺內(nèi)局部注射，方法為雙側(cè)甲狀腺葉各注入地塞米松5 mg，每周局部注射1 次，連續(xù)510 次為1 個(gè)療程，結(jié)果顯示，患者甲狀腺左右葉分別從治療前的（7.550.57）cm3 和（6.570.49）cm3 下降至治療后的（6.840.45）cm3 和（5.800.46）cm3（P0.05），TPOAb 從（338.243.2） mIU/L下降至（266.942.2）mIU/L（P0.01），TSH 從（19.562.90）IU/L 下降至（7.441.62）IU/L（P0.01），治療前后水腫、皮膚干燥、乏力等癥狀不同程度好轉(zhuǎn)。該方法在隨訪期內(nèi)總體有效率為66%，研究中未發(fā)現(xiàn)明顯的糖

32、皮質(zhì)激素副反應(yīng),內(nèi)科治療,合并亞臨床甲減者 TSH在兩倍以上需要治療，同前 TSH在兩倍以內(nèi)，評(píng)估危險(xiǎn)因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童 應(yīng)接受治療 老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢 每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠每4周）,,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38.,局 部 治 療,原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應(yīng) 方法：每次每側(cè)甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周1-2次，連續(xù)5-10次為一療程，可2-3個(gè)療程。地塞米松膏外涂。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便、副作用小、避免全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用,,劉曉云, 劉超, 覃又

33、文, 等. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療J. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(2):124-126 劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展J. 醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-346,內(nèi)科治療,地塞米松透皮浸膏( 聚二乙醇醚透皮吸收劑) 外敷頸部 對(duì)照組: 給予常規(guī)治療( 有甲亢者給予他巴唑治療, 甲減者給予甲狀腺素片治療) ; 治療組: 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 給予1% 地塞米松透皮浸膏( 以聚二乙醇醚為透皮吸收劑) 外敷頸部, 每日3 次, 療程3 個(gè)月。 分別觀察治療前、后5max、TPOAb、TGAb、淋/濾比及2 年中新增甲減發(fā)生率治療組不僅可

34、更有效地縮小甲狀腺最大直徑( 與對(duì)照組比較P< 0. 05, 自身治療前、后比較P < 0. 001) , 而且可顯著降低TPOAb、TGAb、淋/ 濾比值( P < 0. 005、0.001、0. 001) 。避免了全身用藥及局部注射用藥各自的缺點(diǎn)。,其作用機(jī)理為: 1.甲狀腺位置表淺, 加之頸部血液供應(yīng)豐富, 地塞米松可透皮吸收; 2.糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用, 可抑制淋巴細(xì)胞DNA 及蛋白質(zhì)的合成, 干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂及增殖, 并能阻斷致敏T 淋巴細(xì)胞釋放各種淋巴因子, 使單核細(xì)胞顯著減少, 免疫活性細(xì)胞減少, 并降低甲狀腺抗體, 從而阻斷了HT病理環(huán)節(jié)及發(fā)展。 臨床觀察發(fā)

35、現(xiàn), 該療法對(duì)甲狀腺1、2度腫大者療效優(yōu)于3度腫大者, 對(duì)質(zhì)韌者療效優(yōu)于質(zhì)硬者, 對(duì)有疼痛及壓痛者療效優(yōu)于無(wú)疼痛及壓痛者, 對(duì)無(wú)結(jié)節(jié)者療效優(yōu)于有結(jié)節(jié)者, 對(duì)未發(fā)生甲減者療效優(yōu)于已發(fā)生甲減者。,內(nèi)科治療,合并甲亢 一般不主張抗甲亢藥物治療 若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功 對(duì)癥治療：心得安等 不用131I治療及手術(shù)治療,,中醫(yī)中藥,中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),有一定的實(shí)用價(jià)值 例：隨機(jī)中西醫(yī)對(duì)照治療, 治療組單純服用扶正益氣中藥( 方由黃芪30g、制半夏、麥冬各9g、白術(shù)12g、夏枯草15g、香附、黃柏、黃芩各6g組成); 對(duì)照組單純服用左甲狀腺素鈉片( 12. 5 37. 5

36、ug /d) , 每組各43例, 療程3個(gè)月。 結(jié)果治療組與對(duì)照組中, 總有效率分別為86. 05%和62. 79%; TPOAb、TGA 水平降低比值, 均有顯著性差異。認(rèn)為扶正益氣中藥復(fù)方不僅具有扶正益氣, 化痰散結(jié)之功, 而且還可顯著改善HT患者抗體水平, 具有良好的治療效果,,劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展J. 醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-346,手術(shù)治療,一般不主張手術(shù)治療 有以下情況考慮手術(shù) 高度懷疑惡性病變 壓迫明顯，藥物治療無(wú)法改善 合并GD，反復(fù)發(fā)作 術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時(shí)替代治療,,手術(shù)治療,嚴(yán)格掌握外科的手術(shù)指征極為重要。手術(shù)指

37、征: (1) 甲狀腺腫大,伴有明顯壓迫癥狀;或甲狀腺重度腫大,影響工作和生活者。 (2) 疼痛嚴(yán)重,藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療者。 (3) 并發(fā)甲亢反復(fù)發(fā)作,或并發(fā)重度甲亢者。,手術(shù)治療,不能排除并發(fā)甲狀腺癌時(shí),具有下列情況之一者應(yīng)積極手術(shù)治療: (1) 病史較長(zhǎng)、在彌漫型病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié),抑制治療后結(jié)節(jié)不縮小;或在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。 (2)B 超或CT 檢查證實(shí)為單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),核素掃描證實(shí)為冷結(jié)節(jié)。 (3) 臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。 (4) 伴有聲嘶或Horners 綜合征。 (5) FNAC 提示或懷疑甲狀腺癌。術(shù)前明確診斷,有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式是外

38、科治療的基本原則。大多數(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生不可逆的甲減,應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用L-T4 使血TSH 保持在正常范圍。,預(yù)后評(píng)價(jià),HT并非完全不可逆轉(zhuǎn)，部分患者可自行緩解，可能與下列因素有關(guān) 年輕患者 家族史陽(yáng)性 低碘飲食 高攝碘率 甲狀腺腫大明顯 TSH升高明顯,,最新進(jìn)展和展望,治療 IL-10 干擾素 單抗 環(huán)胞素A(CsA) 局部注射 他汀類藥物 硒,,劉曉云, 劉超, 覃又文, 等. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療J. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(2):124-126 劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展J. 醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(6):344-346,硒,硒作

39、為微量元素, 現(xiàn)在ATID中的治療作用已日益受到重視。有研究證實(shí), 在L-T4 治療的基礎(chǔ)上, 加用硒療,TPOAb的抗體滴度與單用L-T4 組相比顯著降低, 治療量要足, 通常需達(dá)100mg /d 以上。 其作用機(jī)理現(xiàn)認(rèn)為, 它以硒蛋白的形式發(fā)揮著抗氧化作用, 若機(jī)體存在硒缺乏, 則可能促進(jìn)機(jī)體炎癥性疾病的發(fā)展。但也有TPO-Ab 的抗體滴度未見顯著降低的報(bào)道, 故仍需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證 研究發(fā)現(xiàn)，硒可以明顯減輕自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺組織的免疫反應(yīng)和超微結(jié)構(gòu)的免疫損傷，進(jìn)而使血清TgAb 和TmAb 水平顯著下降，說(shuō)明硒可影響自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病。,觀察補(bǔ)硒對(duì)

40、橋本氏甲狀腺炎的臨床療效 方法 將伴有甲狀腺腫大的甲功正常的橋本氏甲狀腺炎患者隨機(jī)分成補(bǔ)硒組(52例)，對(duì)照組(42例)。3個(gè)月后對(duì)兩組患者甲狀腺大小及TGA，TPOAb測(cè)定。結(jié)果 補(bǔ)硒組中40人(76.9%)甲狀腺明顯縮小,TGA36人(69.2%)，TPOAb32人(61.5%)明顯降低,而對(duì)照組4 2 例中，甲狀腺縮小1 0 例(23.8%),TGA8例(19.0%)，TPOAb7例(16.7%)下降。差異有顯著性。 結(jié)論 補(bǔ)硒治療對(duì)橋本氏病患者甲狀腺縮小及自身抗體水平的降低是有益的。補(bǔ)硒組甲狀腺縮小，TGA，TPOAb下降的例數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。,他汀類藥物,近年來(lái)研究

41、表明，他汀類藥物在改善血脂代謝的同時(shí)，還具有抑制炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫狀態(tài)而改善HT 亞臨床甲減患者的甲狀腺功能。 Kouki 等認(rèn)為他汀類藥物能夠誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞因子的極化，通過(guò)促進(jìn)體內(nèi)Th2 細(xì)胞因子上調(diào)和誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡而降低自身免疫反應(yīng)起到減少甲狀腺細(xì)胞破壞的作用。 Gullu 等對(duì)21 例HT 亞臨床甲減患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)表明，給予斯伐他汀20mg/d 口服8 周后，甲狀腺功能可明顯改善，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組血清游離T3、T4水平升高（P0.05），TSH 水平降低（P0.05）。除斯伐他汀外，美伐他汀、普伐他汀、西伐他汀均有誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡的作用。因此他汀類藥物在

42、臨床HT 治療中的應(yīng)用值得進(jìn)一步的探索。,,其他 有研究指出由甘草、黑豆、當(dāng)歸、川穹4種天然草藥組成的中藥復(fù)方制劑，可以抑制實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎（EAT），為HT 的治療提供了更大的前景。近年來(lái)有人提出基因治療，但該方法的實(shí)踐性仍有待進(jìn)一步的證明。,胺碘酮誘發(fā)HT的治療,Eskes 等認(rèn)為因潛在的甲狀腺疾病及其他一些未知原因，機(jī)體喪失了對(duì)高碘的適應(yīng)能力，如長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮可引起持續(xù)的碘阻斷效應(yīng)，導(dǎo)致甲減。與各種原因引起的甲減一樣，L-T4 替代治療仍為治療的主要方法。L-T4 替代治療應(yīng)以小劑量開始，起始量為2550g/d，46 周后監(jiān)測(cè)血清TSH 水平，然后逐漸增加L-T4 的劑量至TSH 恢復(fù)正常，胺碘酮誘發(fā)HT 患者所需L-T4 劑量比常規(guī)甲減患者的劑量大。 有研究顯示，胺碘酮誘發(fā)HT 患者使TSH 恢復(fù)正常的平均L-T4 需要量是256g/d，而常規(guī)甲減患者的需要量是136g/d。,,,Thanks a lot!,