坐骨神經(jīng)痛ppt課件

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1、坐骨神經(jīng)痛,1,1.定義 2.病因 3.臨床表現(xiàn) 4.鑒別診斷 5治療,2,定義,坐骨神經(jīng)痛是指多種病因所致的沿坐骨神經(jīng)通路，（腰、臀、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足外側(cè)）以疼痛為主要癥狀的綜合征，是各種原因引起坐骨神經(jīng)受壓等而出現(xiàn)的炎性病變。,3,坐骨神經(jīng),4,病因,一、由于脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的疾患所引起。如挫傷、扭傷所引起的局部損傷、出血、水腫、粘連和肌肉痙攣等。 二、由于脊髓和脊椎神經(jīng)疾患引起。如脊髓腫瘤、脊髓炎等所引起的腰疼。 三、由于內(nèi)臟器官疾患所引起。如子宮及其附件的感染、腫瘤可引起腰骶部疼疼，這種病人往往同時伴有相應(yīng)的婦科癥候。 四：由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病為主

2、訴，但并無客觀體征，或客觀檢查與主觀敘述不能以生理解剖及病理知識來解釋，這種腰疼常為癔病的一種表現(xiàn)。,5,臨床表現(xiàn),1.一般癥狀 （1）疼痛主要限于坐骨神經(jīng)分布區(qū)，大腿后部、小腿后外側(cè)和足部，疼痛劇烈的病人可呈特有的姿勢；腰部屈曲、屈膝、腳尖著地。如病變位于神經(jīng)根時，椎管內(nèi)壓力增加（咳嗽、用力）時疼痛加重。 （2）肌力減退的程度可因病因、病變部位、損害的程度不同差異很大，可有坐骨神經(jīng)支配肌肉全部或部分力弱或癱瘓。 （3）可有或無坐骨切跡處坐骨神經(jīng)干的壓痛。 （4）有坐骨神經(jīng)牽拉征，直腿抬高試驗陽性，此征的存在常與疼痛的嚴(yán)重程度相平行。局麻坐骨神經(jīng)根或神經(jīng)干此征可消失。 （5）跟腱反射減退或消失

3、，膝反射可因刺激而增高。 （6）可有坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的各種感覺的減退或消失，包括外踝的振動覺減退，亦可有極輕的感覺障礙。,6,Lasegue征,患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)者一手托踝部，一手按膝部，使檢查的下肢伸直上抬，觀察患肢抬高的幅度和疼痛。如患肢抬高到70o以上無明顯疼痛為陰性，如抬高不能達(dá)到70o（或與健側(cè)比較）并出現(xiàn)下肢反射痛者為陽性。,7,跟腱反射,又稱踝反射，反射中樞在骶髓第12節(jié)。被檢查者仰臥位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均微屈曲，下肢呈外旋外展位。檢查者左手托住其足掌，輕向外上方用力，使足背屈呈直角，右手持叩診錘叩擊跟腱；或讓被檢查者雙膝跪于椅上，雙足懸于椅座外，用叩診錘直接叩跟腱。正常反應(yīng)

4、為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲,8,膝跳反射,反射中樞在腰髓第24節(jié)。檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托起雙下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈120左右；或被檢查者坐位，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)呈90屈曲，另一側(cè)下肢架于其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。,9,2.坐骨神經(jīng)炎,常伴隨各種類型的感染及全身性疾病發(fā)生，如上呼吸道感染。因坐骨神經(jīng)較為淺表，受潮、受寒時易發(fā)生坐骨神經(jīng)炎，全身性疾病發(fā)生坐骨神經(jīng)炎時應(yīng)注意有無膠原病及糖尿病等并發(fā)。 坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)為單側(cè)，不伴有腰、背痛；疼痛一般為持續(xù)性，亦可為發(fā)作性，椎管壓力增加時癥狀加重，亦可沿坐骨神經(jīng)徑路放

5、射。坐骨神經(jīng)干壓痛明顯，腓腸肌壓痛存在；疼痛與肌無力多不平行，一般疼痛較重，而肌無力多不明顯，急性期由于疼痛判斷運動功能較為困難，可檢出足下垂，腓腸肌、脛前肌萎縮；跟腱反射減低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常，淺感覺障礙明顯。,10,3.繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛,（1）腰椎間盤突出是坐骨神經(jīng)痛最常見的原因，多發(fā)于腰4-5及腰5-骶1，約1/3病例有急性腰部外傷史，多數(shù)患者發(fā)生于2040歲之間，臨床特點是有數(shù)周、數(shù)月腰背痛，而后一側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)痛。體檢除具有坐骨神經(jīng)痛的一般癥狀外，尚有腰背肌緊張，腰部活動受限，脊柱側(cè)彎，病變部位的棘突壓痛。,11,（2）腰椎骨性關(guān)節(jié)病多見于40歲以上者，亞急性慢性

6、起病，多有長期腰痛史，坐久站起困難，站久坐下困難，臨床上可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)的坐骨神經(jīng)痛及腰部的癥狀。 （3）腰骶椎先天畸形腰椎骶化、骶椎腰化、隱性脊柱裂，后者除可表現(xiàn)有坐骨神經(jīng)痛外，常有遺尿史，體檢常有足畸形，腰骶部皮膚異常，如肛門后方的小凹、骶部中線上的小血管瘤，此常常客觀而準(zhǔn)確地指示椎板未愈合的部位。 （4）骶髂關(guān)節(jié)炎常見為類風(fēng)濕、結(jié)核性病變，在關(guān)節(jié)囊有滲出破壞時刺激腰45神經(jīng)干，部分病人可有坐骨神經(jīng)痛癥狀。,12,診斷檢查,1.影像學(xué)檢查具有重要地位，包括腰骶椎、骶髂關(guān)節(jié)X線片，脊柱MRI，脊髓造影加CT，除臨床的盆腔物理診斷外可做盆腔的CT或MRI。,13,2.電生理檢查：椎旁肌的EM

7、G可以協(xié)助鑒別根性坐骨神經(jīng)痛及遠(yuǎn)端病變。股二頭肌短頭的EMG可協(xié)助鑒別坐骨神經(jīng)外側(cè)與腓總神經(jīng)病。有骨盆或股骨骨折的病人難于進(jìn)行常規(guī)體檢，EMG可協(xié)助評價神經(jīng)功能。股神經(jīng)及腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及F波可能有異常，坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度很難刺激到病變近端。,14,3.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或局麻藥物注入梨狀肌，如果疼痛緩解則有助于梨狀肌綜合征的診斷。,15,鑒別診斷,坐骨神經(jīng)痛可由下肢任一神經(jīng)或腰骶叢或腰骶神經(jīng)根的疾患引起，此外脊柱病變、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)、外周血管病變以及非器質(zhì)性疾病等亦均可引起類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。其中臨床上對坐骨神經(jīng)痛病因進(jìn)行分析時常需對根性、叢性和干性坐骨神經(jīng)痛進(jìn)行別，而這3種坐骨神經(jīng)痛

8、又以根性坐骨神經(jīng)痛占絕大多數(shù)(表13-1-1)。,16,表13-1-1,17,(一)根性坐骨神經(jīng)痛,腰椎間盤突出癥在根疾患中最為常見，此外，尚有： 1腫瘤大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤，可累及椎體。大部分來自乳腺、前列腺、甲狀腺或血液系統(tǒng)腫瘤，來源不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤中有10%是以脊柱轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的。癥狀為疼痛、夜間加劇，休息后不緩解?？捎懈酝醇斑\動、感覺障礙。骶骨及骶前腫瘤常表現(xiàn)為腰背痛或放射性下肢痛。肛周感覺檢查及肛指檢查有助于腫瘤診斷，高分辨CT可顯示骨質(zhì)破壞及其范圍與程度，MRI可顯示腫瘤對神經(jīng)壓迫情況。,18,19,,2感染椎間盤炎、骨髓炎及硬膜外膿腫通常表現(xiàn)為背痛，放射至下肢。體檢局部壓痛、肌

9、緊張，腰椎前凸消失及活動受限，并出現(xiàn)全身癥狀。直腿抬高試驗可為陽性，血沉、C反應(yīng)蛋白、核素掃描及MRI檢查均有助于診斷。,20,,3腰椎管狹窄可為先天性、獲得性或混合性。常見癥狀為腰背部疼痛、間歇性跛行(神經(jīng)性跛行)及腿痛，腰椎前屈時可緩解，后伸時加重。體檢常無陽性發(fā)現(xiàn)。,21,,4椎弓峽部裂和腰椎滑脫常累及神經(jīng)根，X線平片檢查即可確診。,22,,5硬膜內(nèi)疾患包括硬膜內(nèi)腫瘤和感染。前者在腰骶部不常見，可累及單或多神經(jīng)根，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤、囊腫、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。 6其他，小關(guān)節(jié)增生可壓迫神經(jīng)根，診斷主要依據(jù)CT或MRI；硬膜外囊腫，MRI可顯示囊腫位置及大?。?/p>

10、硬膜外脂肪沉積，見于大量應(yīng)用激素者，脊髓造影、CT或MRI有助于診斷。,23,(二)叢性坐骨神經(jīng)痛,1腫瘤腫瘤可來自鄰近的神經(jīng)、盆腔或腹腔臟器?？杀憩F(xiàn)為盆腔內(nèi)腫瘤。臟器腫瘤如子宮肌瘤、腎下極惡性腫瘤、腹膜后淋巴瘤等都可引起腰骶神經(jīng)叢受壓。腹主動脈和盆腔動脈(髂總和髂內(nèi)動脈)瘤可壓迫神經(jīng)叢。腹部、直腸及陰道檢查具有重要診斷價值。,24,,2創(chuàng)傷多見于復(fù)雜骨盆骨折，常伴有嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、血管或直腸損傷。腹膜后或髂腰肌血腫可壓迫腰叢或腰骶叢表現(xiàn)為叢痛或根痛。腰骶叢損傷也可直接為槍傷或刀傷所致，一般預(yù)后較差，肌電圖對診斷有幫助。 3感染髂窩和髂腰肌膿腫多表現(xiàn)為腰痛，放射至腹股溝或大腿，也可由脊柱椎體

11、骨髓炎引起。股神經(jīng)牽拉試驗常為陽性，血沉增快，血細(xì)菌培養(yǎng)及核素掃描提示感染。MRI可顯示感染與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系以及是否有神經(jīng)壓迫。,25,,4缺血性損害慢性小血管阻塞性疾患可引起腰骶叢功能障礙?？杀憩F(xiàn)為突然或隱匿性腿痛發(fā)作及感覺異常，繼之以股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)或坐骨神經(jīng)支配區(qū)肌肉無力及萎縮。疼痛一般為持續(xù)性燒灼痛。直腿抬高試驗陰性、股神經(jīng)牽拉試驗陰性、無腰背痛以及肌電圖檢查可與椎管內(nèi)病變鑒別。 5放射治療損害腹部及盆腔腫瘤的放療可造成腰骶神經(jīng)叢損害而引起腰腿痛，需要與腫瘤侵犯神經(jīng)叢引起的疼痛相鑒別但有時非常困難。,26,(三)干性坐骨神經(jīng)痛,創(chuàng)傷、卡壓、缺血、腫瘤浸潤或壓迫、感染、炎癥等均可累及神經(jīng)引

12、起疼痛，麻痹、肌肉萎縮、感覺異?；蚍瓷涓淖?、疼痛特征及物理檢查有助于診斷，并可結(jié)合神經(jīng)電生理或影像學(xué)檢查進(jìn)行診治。周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端卡壓可表現(xiàn)為無疼痛、進(jìn)行性肌肉無力甚至以根性疼痛假象出現(xiàn)。但肌電圖可確診，根據(jù)病因分為股神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)卡壓。其中44%的患者表現(xiàn)為陽性神經(jīng)根牽拉征及脊柱活動范圍異常，98%可發(fā)現(xiàn)局部壓痛點，而Tinel征的陽性率則達(dá)到80%。肌電圖檢查對于診斷有重要價值。,27,tinel征,是指叩擊神經(jīng)損傷或神經(jīng)損害的部位或其遠(yuǎn)側(cè)，出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻走感,代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.,28,,1股神經(jīng)卡壓常見原因為髂腰肌損傷或血腫，疼痛多位于腹股

13、溝區(qū)、股前以及小腿內(nèi)側(cè)呈放射性，也可包括下腹部、陰囊及股內(nèi)側(cè)。如有髂窩部疼痛及壓痛診斷并不困難。還可有屈髖或伸膝無力致行走及上坡困難、股神經(jīng)牽拉征陽性及Tinel征陽性等表現(xiàn)。 2坐骨神經(jīng)卡壓可發(fā)生于坐骨神經(jīng)行程中任一部位，表現(xiàn)為屈膝或小腿、足肌無力，臨床表現(xiàn)為多神經(jīng)根受累，而椎間盤突出時多為單一神經(jīng)根受累。多神經(jīng)根受累常表現(xiàn)為不同神經(jīng)支配的肌肉肌電圖異常。 3周圍神經(jīng)損傷損傷的原因包括切割、挫滅、牽拉、壓迫、高溫、電擊和注射等。臀部注射可引起坐骨神經(jīng)損傷，腹部、盆腔及髖部手術(shù)可造成股神經(jīng)損傷,29,,4缺血性神經(jīng)病引起神經(jīng)痛的血管疾患包括兩類:(1)栓塞引起的急、慢性大動脈病變，動脈壁損傷，

14、動脈內(nèi)注射毒性藥物，主動脈及其分支硬化。(2)糖尿病、動脈炎、淀粉樣變性或血液粘度異常所引起的小動脈病變。這些動脈病變可影響伴隨走行的神經(jīng)，包括周圍神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢及神經(jīng)根。血管性疼痛在下肢常被描述為燒灼痛，稱為缺血性神經(jīng)炎。疼痛及神經(jīng)損害發(fā)作突然，下肢無脈、小腿和足溫度及皮膚改變均提示小血管病變。診斷多須依據(jù)有關(guān)的血管檢查。(表13-1-2),30,表13-1-2,31,,5腫瘤腫瘤可分為神經(jīng)外或神經(jīng)內(nèi)腫瘤，又可分為良性或惡性。周圍神經(jīng)腫瘤的臨床表現(xiàn)因部位而異，可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛、跗管綜合征、進(jìn)行性下肢麻木或無力、足下垂或痛性包塊，不典型根性疼痛尤其是常規(guī)治療無效時應(yīng)引起警惕。 6其它營養(yǎng)缺

15、乏(如腳氣病、惡病質(zhì))、中毒或代謝紊亂等也可引起疼痛、感覺異常及遠(yuǎn)端肌肉無力，可表現(xiàn)為急性或慢性，感覺遲鈍或異常通常呈襪套分布，病因治療有效。細(xì)菌或寄生蟲感染、HIV感染均可引起痛性神經(jīng)病。目前，對HIV感染應(yīng)予高度關(guān)注。,32,,應(yīng)注意與腰肌勞損、臀部纖維組織炎等臀部及大腿后部疼痛的疾病相鑒別，這些均是局部疼痛，無感覺障礙、肌力減退、跟反射減退等神經(jīng)系統(tǒng)體征。,33,治療,首先應(yīng)對因治療，并注意對癥治療，所有的坐骨神經(jīng)痛均應(yīng)臥床休息，睡硬板床。應(yīng)用維生素B族藥物，止痛治療，在病因未明之前暫不理療。,34,1.坐骨神經(jīng)痛的臨床治療方法,1、臥床休息治療坐骨神經(jīng)痛： 坐骨神經(jīng)痛患者應(yīng)該多休息，特

16、別是椎間盤突出早期臥硬床休息3-4周，有的患者癥狀自行緩解。,35,,2、藥物治療治療坐骨神經(jīng)痛： 西藥：止痛劑，維生素B族，短程皮質(zhì)類固醇激素口服可在一定程度上緩解坐骨神經(jīng)痛的癥狀，但是無法達(dá)到根治的目的。對于一些重癥坐骨神經(jīng)痛患者可采用此方法緩解，口服這類藥物不宜過多，否則對自己的肝臟和腎臟都會帶來太大的影響。,36,,1、急性期： 潑尼松10毫克，每日3次，服藥710天后，疼痛逐漸緩解，逐漸減量停藥。嚴(yán)重病例可用地塞米松10毫克/天靜脈滴注710天。 2、B族維生索： 維生素B1 100毫克，每日次，肌肉注射。維生素B12100300毫克，每日1次，肌肉注射。 3、止痛劑： 小劑量阿

17、司匹林1.0克，每日3次;布洛芬200亳克，每日3次。,37,,中藥：外用藥物的治療，目前這種治療方法也是治療坐骨神經(jīng)痛最好的治療方法。非手術(shù)治療，是眾多人的首選，可以采用中醫(yī)治療，中醫(yī)外用藥針對坐骨神經(jīng)痛療效顯著。中醫(yī)外用，在坐骨神經(jīng)痛的治療起著主導(dǎo)治療的作用。,38,宣壅通痹湯,宣壅通痹湯加減: 當(dāng)歸 12g，陳皮 9g，木瓜 15g，吳茱萸 3g，獨活 12g，地龍 10g，白芍 15g，丹參 20g，乳香8g，沒藥 8g，桔梗 12g，檳榔 12g，生姜 5g，川牛膝 15g，甘草 6g。 疼痛劇烈者加路路通、蜈蚣; 氣虛加黨參、黃芪; 血虛加大棗、雞血藤; 肝腎虧虛加杜仲、桑寄生;

18、痰濕盛者加蒼術(shù)、石菖蒲; 濕熱盛加黃柏、蠶砂 每天 1 劑，水煎取汁 300ml，早中晚溫服，10d 為 1 個療程，2 個療程,39,烏頭細(xì)辛通痹湯,烏頭細(xì)辛通痹湯:制川烏( 先煎) 、制草烏( 先煎) 、細(xì)辛( 先煎) 、蒼術(shù)各 12 g，威靈仙、木瓜各 30 g，甘草、炒白芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥、懷牛膝、葛根各 10 g。 隨證加減: 腎陽不足加菟絲子、仙茅、仙靈脾; 腎陰不足加生地、玄參、五味子; 下焦有濕熱者加黃柏、木通; 脾胃虛弱者加黨參、黃芪; 疼痛伴下肢麻木加烏梢蛇。 每日1 劑，水煎取汁 300 mL，分 2 次服。3 周為 1 個療程,40,獨

19、活寄生湯,加減獨活寄生湯:獨活、桑寄生各20g,防風(fēng)、奏艽各10g,川芎15g,當(dāng)歸20g,白芍、生地黃各15g,牛膝、杜仲各20g,桂枝10g,茯苓15g,黨參20g,甘草5g。 用法:日取上方1劑,煎兩次,混合取汁400ml,分早、中、晚服。10天為1療程,視病情變化繼續(xù)下一個療程。以上方為基本方, 隨癥加減:氣虛者加人參69g,黃芪1530g; 寒重者酌情加川烏10g、附片6g、肉桂6g; 濕熱重,口渴口苦,脈數(shù)者加黃柏10g、蒼術(shù)10g; 肢體麻木甚者可加全蟲10g、蜈蚣2條、地龍10g; 患肢屈伸不利者加續(xù)斷15g、木瓜6g;,41,,有外傷史兼瘀血內(nèi)阻者,加紅花6g、骨碎補15g;

20、 左側(cè)痛甚者加丹參20g, 右側(cè)痛甚者重加黃芪30g; 腎陰虛者加萸肉、女貞子各15g, 腎陽虛者加附子6g; 腎陰陽俱虛者可加紫河車10g、鹿角膠10g; 頑痹久痛不已者,酌情加白花蛇10g、地鱉蟲10g。,42,,3、封閉和理療治療坐骨神經(jīng)痛： 急性期可采用此方法，但是打封閉針”，就是直接把藥物注射到椎管內(nèi)或神經(jīng)根周圍，局部麻醉以達(dá)到止痛效果。封閉藥效過后癥狀馬上又恢復(fù)。,43,2.坐骨神經(jīng)痛的輔助治療：,1.疼痛發(fā)作時，可用冰敷患處30-60分鐘，每天數(shù)次，連續(xù)二至三天，然后以同樣的間隔用熱水袋敷患處，也可服用消炎痛等非處方止痛藥。 2.每日睡前用熱毛巾或布包的熱鹽熱敷腰部或臀部，溫度不

21、可太高，以舒適為宜。,44,3.坐骨神經(jīng)痛的運動治療：,1、左右擺腿。站立位 ,雙手扶墻 ,輪流向左右方向擺腿 ,擺動時足部不觸地面。 2、交替直腿上抬運動。仰臥位 ,輪流將在、右腿伸直后抬起 ,經(jīng)常鍛煉可逐漸提高抬舉角度。 3、踏自行車運動。仰臥位 ,兩下肢像騎車般輪番踩踏 ,踩踏幅度可逐漸增加。,45,,4、正坐舉腿。坐位 ,兩腿緊靠或夾上一本厚書 ,直膝 ,腳跟著地 ,手握凳邊 ,抬腿過臍 ,隨即放下。開始時患腿未必抬得很高 ,堅持鍛煉后患腿的抬高程度會逐漸增加。 5、平坐推腿。坐位 ,足跟著地 ,足尖蹺起 ,兩手平放大腿上 ,隨即向前彎腰 ,兩手同時推向足部。初練時兩手很難推到足部 ,堅持一段時間會收到良好的效果。 6、蹲跳。雙手扶凳 ,左腿屈膝下蹲 ,右腿盡量向右側(cè)伸直 ,如此左右交替進(jìn)行。,46,4.坐骨神經(jīng)痛的飲食治療：,1、川斷25克，杜促30克，與1條豬尾共煮，調(diào)味服用。 2、桑寄生15克與1個雞蛋，煲熟服用。 3、老桑枝6克，與500克重的雌雞共燉，飲湯食用。,47,,48,