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1、橋本氏甲狀腺炎,一、疾病定義與概述 二、臨床診斷 三、治療措施 四、中醫(yī)認識 五、最新進展,內(nèi)容提要,Hashimotosdisease: A progressive disease of the thyroid gland characterized by the presence of antibodies directed against the thyroid and by infiltration of the thyroid gland by lymphocytes (white blood cells activated by the immune system). Hashim
2、oto disease is the most common cause of hypothyroidism in North America and Europe. In Hashimoto disease, the thyroid gland is usually enlarged (goiter) and has a decreased ability to make thyroid hormones. Hashimoto disease predominantly affects women, and it can be inherited. Also known as autoimm
3、une thyroiditis and Hashimoto thyroiditis.,Definition：,,橋本氏甲狀腺炎概述：,自身免疫性甲狀腺炎之一 日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道 相關(guān)名稱： 橋本甲狀腺炎 Hashimotos thyroiditis，HT 橋本氏病 Hashimotos disease, HD 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis,Dr. Hakaru Hashimoto,甲狀腺炎概述：,指甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導(dǎo)致的一系列臨床病癥,,橋本甲狀腺炎
4、Hashimoto thyroiditis,萎縮性甲狀腺炎 atrophic thyroiditis,無痛性甲狀腺炎 painless thyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎 postpartum thyroiditis,,自身免疫性甲狀腺炎 autoimmune thyroiditis AITD,自身免疫性甲狀腺炎：,橋本甲狀腺炎 Hashimoto thyroiditis,萎縮性甲狀腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis,,無痛性甲狀腺炎 painless thyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎 p
5、ostpartum thyroiditis,,自身免疫性甲狀腺炎 autoimmune thyroiditis AITD,自身免疫性甲狀腺炎：,流行病學(xué)：,占甲狀腺疾病的20-25% 飲食富碘地區(qū)引發(fā)甲狀腺腫性甲狀腺功能減退的最常見原因 引發(fā)兒童非地方性甲狀腺腫的最主要病因 多發(fā)于30-50歲中年女性，發(fā)病率，男：女為1:10 流行率：0.4-1.5%（中國） 發(fā)病率：0.15%（美國）0-0.5%（中國） 近30年來發(fā)病率持續(xù)增高,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in Chin
6、a. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因與發(fā)病機制：,遺傳因素： 目前肯定的遺傳易感基因包括人類白細胞抗原（HLA) 和細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原-4 (CTLA-4) 環(huán)境因素： 高碘、硒缺乏、感染、應(yīng)用胺碘酮、IFN-治療,鋰鹽,吸煙等 自身免疫因素,TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒 作用）,,TSH-R,,,TRAb,,,,,,,TSH,TSAb,TSBAb,T G I,HCG,,,TSH受體配體,TSBAb,橋本甲狀腺炎,TSH受體與甲狀腺功能：,,病理作用,生理效應(yīng),,End-stage
7、Hashimoto thyroiditis* -- Hypothyroidism * initially: goiter inflammation,Graves disease vvv Hyperthyroidism,TSH,,,Autoimmune Thyroid Disease （AITD）,TPO,TPO-Ab,+,,細胞毒 作用,NK細胞,ADCC,,,TPO-Ab損傷甲狀腺濾泡,肉眼 甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。 光鏡 實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成
8、、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細。,病理 特征：,典型活檢病理 特征：,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C).,G: 淋巴濾泡生發(fā)
9、中心 P: 小淋巴細胞和漿細胞 H: 甲狀腺濾泡與何氏細胞化生 C: 膠體物質(zhì),Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,典型橋本氏甲狀腺炎病變組織樣本(A),Diagnose,甲減伴甲狀 腺萎縮,,甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能 TPoAb，TgAb,甲狀腺超聲 或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)典型，抗體升高,臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高,,,,,,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,,,流程：,臨床表現(xiàn)：,橋本
10、氏病初起沒有獨特的癥狀和體征。 本病通常進展緩慢，數(shù)年的甲狀腺損傷，才會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平異常。 隨著病情的發(fā)展及激素缺乏的嚴重程度加深，呈現(xiàn)主要是甲狀腺功能減退的癥狀與體征。,甲狀腺功能異常 圖（左：甲減 / 右：甲亢）,enlarged thyroid Weight gain fatigue paleness or puffiness of the face joint and muscle pain constipation inability to get warm,joint and muscle pain hair loss or thinning, brittle hair
11、 irregular or heavy menstrual periods depression slowed heart rate difficulty getting pregnant,Symptoms ：,,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常 自身抗體： Tpo-Ab， TgAb 甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲減低、不均 核素掃描：不作為診斷常規(guī) FNAB（細針穿刺抽吸活檢）：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變, 背景較多淋巴細胞 備注：2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 ：凡直徑1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，若無特殊，均可考慮FNAB檢查。,實驗室及其他檢查：,甲狀腺
12、超聲：,橋本氏病患者甲狀腺超聲成像（右葉縱向）,甲狀腺核素掃描：,Late-stage Hashimoto thyroiditis in a 59-year-old woman Distant (left) and close-up (right) anterior images reveal nonuniform and relatively low thyroid activity compared with background activity.,a solitary cold nodule in a 34-year-old woman who com-plained of a pal
13、pable right-sided neck mass of 5 months duration. At physical examination, the nodule felt very firm. Thyroid function parameters were all in the normal range, and the 24-hour RAIU was 22%. Photomicrograph (original magnification,150; H-E stain)demonstrates Hashimoto thyroiditis 34歲，女性，主訴右頸部明顯腫 塊5個月
14、。體檢觸及堅硬結(jié)節(jié)。 甲狀腺功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)， 24小時RAIU為22。 組織活檢示：橋本甲狀腺炎,甲狀腺活檢：,Treatment,Solutions,治療要點,處理繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺。 無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者,可隨診觀察 。甲減者，采用TH替代治療。 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫。 一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫。,限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100200g/L) 阻止 甲狀腺自身免疫破壞進展 隨診觀察(1)甲狀腺功能正常者; (2)合并亞臨床甲減， T
15、SH<10mU/L者 甲狀腺激素替代治療 (1)合并加減; (2)合并亞臨床加減， TSH10mU/L者 甲狀腺激素替代治療通常予L-T4 50100g/ d ,逐步增至200300g/d ,直至腺體縮小,TSH降至正常,然后調(diào)整至維持量。 糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。 強的松30mg，qd,內(nèi)科治療,合并亞臨床甲減： TSH在兩倍以上需要治療， TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長發(fā)育期的兒童 應(yīng)接受治療 老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢 每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠每4周）,JA
16、MA2004 Jan 14;291(2):228-38.,內(nèi)科治療,甲狀腺腫大,伴有明顯壓迫癥狀，或甲狀腺重度重大影響工作與生活 疼痛嚴重，藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者 并發(fā)甲亢，反復(fù)發(fā)作或并發(fā)重度甲亢 高度懷疑惡性病變,外科手術(shù)指征,病史較長、在彌漫型病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié),抑制治療后結(jié)節(jié)不縮小;或在藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺單結(jié)節(jié) B 超或CT 檢查證實為單發(fā)實性結(jié)節(jié),核素掃描證實為冷結(jié)節(jié) 臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大 伴有聲音嘶啞或Horners 綜合征 FNAB 提示或懷疑甲狀腺癌,積極的外科手術(shù)治療,中醫(yī)認識,病因病機：,感受外邪人生在天地間，正不勝邪，氣血運行不順，郁結(jié)
17、頸前則發(fā)病。 情志因素長時間憂思抑郁與惱怒氣結(jié)，又傷脾之運化，凝而成痰壅結(jié)于頸前，氣不行津，則成癭病。 久病血行受滯，癭腫加甚，并可隨情志消長，病久甚則損氣傷陽發(fā)現(xiàn)肝郁氣虛脾腎虧虛之象。,經(jīng)典醫(yī)案,胡某，女，44歲。1989年9月20日初診，5年前起感神疲力乏，肢軟無力，并在無意中發(fā)現(xiàn)頸前甲狀腺腫大，曾作甲狀腺機能測定：T3、T4明顯下降，確診為橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)甲減。曾服甲狀腺素片，但未見明顯改善。 刻下：仍感神疲肢軟，上樓時下肢沉重酸軟，常瞼垂作盹，平素形寒怯冷，厚衣裹身，納少便溏，經(jīng)少而閉。視之面龐虛浮，鬢稀蒼黃，頸前癭瘤狀似鵝蛋，隨吞咽上下，肌膚千燥。苔少，舌偏紅，脈來濡軟細遲，心率6
18、5次分。,證屬脾腎兩虛，兼有陰虛之兆。 治以補益脾腎，兼顧滋養(yǎng)腎陰。 處方： 生地10克 ，山萸肉6克，菟絲子10克，蓯蓉10克，黃精10克，附子10克，肉桂6克，鹿銜草10克，炙黃芪20克，太子參15克，扁豆10克，苡仁10克，鱉甲20克，煅龍牡各20克，浙貝母10克。,辨證論治,10月25日：藥后精神轉(zhuǎn)振，已能堅持工作，無打盹之情，食欲旺盛，大便漸趨正常。唯近日溫課迎考，上樓又感兩腿沉重，此乃藥后脾隅見振，原法進治。 原方去太子參、扁豆，加仙靈脾10克，巴戟天10克。,二診,12月11日：天已轉(zhuǎn)寒，但無畏寒怯冷之感，身披兩件毛衣即適，精神尚振，經(jīng)事已行，經(jīng)量正常，唯勞累久后微感頭昏，癭瘤縮
19、小，已不明顯。舌苔薄少，脈來濡軟，脈率76次分。病情已有明顯好轉(zhuǎn)，重用滋養(yǎng)腎陰之劑，復(fù)腎元以善后。 化驗：TSH68MUml，T398mgdl，T43.9mgdl，F(xiàn)T3.1pmolL，F(xiàn)T421.5pmolL 處方： 熟地10克，山萸肉6克，黃精15克，菟絲子10克，蓯蓉10克，附片6克，肉桂6克，仙靈脾10克，炙黃芪20克，黨參10克，茯苓20克，鱉甲20克，白芍10克，枸杞10克，桑寄生10克，牛膝10克。,三診,按語,患者系中年婦女，病經(jīng)5年之久，橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)甲減之診斷可以成立。 中醫(yī)論治： 初診一派腎陽虛見證外，尚有納減便溏，顯系脾腎兩虛，且其有膚干，苔少，舌偏紅之象，是為腎陰
20、不足，故用六味合四君化裁，納菟絲子、蓯蓉、黃精滋養(yǎng)腎陰。伍附子、肉桂助陽益氣，佐鱉甲、龍牡、浙貝以消其癭。,二診時，脾陽虛證已不復(fù)見，藥已奏效。然“勞則氣耗”，故處方中刪去健脾之劑而增溫腎助陽之品。 三診之際，甲減之形寒力怯等陽虛癥狀已不明顯，精神已振，能正常工作，化驗T4、FT4、TSH已趨正常，治已顯效，故重用滋養(yǎng)腎陰之品，以祈復(fù)其甲狀腺萎縮之腺體,按語,,針灸療法辨證選擇氣舍、水突、太沖、肝俞、合谷、腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元、命門、陰陵泉等穴位，溫灸。 耳針療法選甲狀腺、內(nèi)分泌穴，毫針強刺激，留針30分鐘，隔日1次。 足浴法附子30克、干姜、掛枝各15克，吳茱萸10克，水煎后溫?zé)峤?，?/p>
21、日20分鐘，同時按摩涌泉穴。,中醫(yī)其他療法：,研究進展,,使疾病分類診斷的精確率提高89.41% TPO和Tg抗原特異性CD8+T細胞,Caselli E, Zatelli M C, Rizzo R, et al. Virologic and Immunologic Evidence Supporting an Association between HHV-6 and Hashimotos ThyroiditisJ. PLoS pathogens, 2012, 8(10): e1002951.,研究進展：【病因】,病毒學(xué)和免疫學(xué)實驗驗證HHV-6和橋本氏甲狀腺炎相關(guān),研究進展：【癥狀】,SC
22、L-90-R測試：橋本氏甲狀腺炎患者不適癥狀與甲狀腺過氧化物酶抗體陽性相關(guān),Mssig K, Knle A, Suberlich A L, et al. Thyroid peroxidase antibody positivity is associated with symptomatic distress in patients with Hashimotos thyroiditisJ. Brain, behavior, and immunity, 2012, 26(4): 559-563.,研究進展：【治療】,維生素D的缺乏與橋本氏甲狀腺炎患者的病程持續(xù)時間、甲狀腺體積及抗體水平相關(guān),B
23、ozkurt N C, Karbek B, Ucan B, et al. The Association Between Severity of Vitamin D Deficiency and Hashimotos ThyroiditisJ. Endocrine Practice, 2013: 1-14.,Drutel A, Archambeaud F, Caron P. Selenium and the thyroid gland: More good news for cliniciansJ. Clinical endocrinology, 2013, 78(2): 155-164.,研究進展：【治療】,硒可以明顯減輕自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺組織 的免疫反應(yīng)和超微結(jié)構(gòu)的免疫損傷,,謝 謝,
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