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1、心電圖學(xué)教程Electrocardiogram teaching course,,,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)Fundament of the ECG 二、心電圖的臨床應(yīng)用Clinical application of the ECG,返回,,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)Fundament of the ECG,（一）心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)cardiovascular intrinsic conduction system （二）正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes （三）心電圖導(dǎo)聯(lián)leads of the ECG,返回,,（一）心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)cardiovascular

2、 intrinsic conduction system,,返回,,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) SA node 結(jié)間束 internodal atrial pathways 房室結(jié) AV node 希氏束 His bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,,,,,,,,,,,,,,,正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心

3、電圖上相應(yīng)的波形。,單擊上圖,,,,由竇房結(jié)發(fā)出的沖動，通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來，就成為心電圖。,單擊上圖,單擊上圖,,返回,（二）正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes,,返回,正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除極化P waves signal depolarization of the atria QRS 綜合波表示心室的除極化QRS complexes signal depolariza

4、tion of the ventricle T和U波由心室復(fù)極化形成T and U waves arise form ventricular repolarization,單擊左圖竇房結(jié)(S-AN),S-AN,A-VN,,返回,（三）心電圖導(dǎo)聯(lián) leads of the ECG,,返回,,臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，原則上約可測出心電的電位變化，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)。兩點(diǎn)的連線代表導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個。,,,雙極肢體導(dǎo)聯(lián) bipolar extremity,,,,RA,LA,LL,,,,,,,,,,LARA，L

5、LRA，LLLA,,,,加壓肢體導(dǎo)聯(lián) augmented extremity leads,,,,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián), , , ,,,胸前導(dǎo)聯(lián)（precordial leads）,V2,V3,,V1,,,V4,V6,,,,,,V5,,,,,,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋中線,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián),,,胸前導(dǎo)聯(lián)（precordial leads）,V1 胸骨右緣第4肋間fourth intercostal spac at the right sternal border V2 胸骨左緣第4肋間fourth intercostal spa

6、c at the left sternal border V3 V2與V4連線的中點(diǎn)equidistant between V2 and V4 V4 左鎖骨中線與第5肋間相交處 fifth intercostal space in the left midclavicular line V5 左腋前線V4水平處 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4 V6 左腋中線V4水平處 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4,,返回,二、心電

7、圖的臨床應(yīng)用Clinical application of the ECG,（一）心電圖的測量方法determination method of the ECG （二）正常心電圖normal ECG （三）心房與心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy,,返回,,（四）心律失常 cardiac arrhythmias （五）心肌缺血、損傷和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction （六）電解質(zhì)與心電圖 electrolytes and the ECG （七）洋地黃與心電圖digital

8、is and the ECG,,,（一）心電圖的測量方法determination method of the ECG,,返回,心電軸的檢測determination of axis deviation,,,通?？筛鶕?jù)肢體、 導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位： 若、導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（090）；, ,,,,若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；, ,,,,若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左（上）偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。

9、, ,,,正常位心臟 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,,,心電軸轉(zhuǎn)位rotation on the long axis,右心室向左移動，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。 左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)左心室表面波型（波為主）。 （）導(dǎo)聯(lián)P、QRS波倒置 （）、導(dǎo)聯(lián)互換 （）胸導(dǎo)聯(lián)V1V5 波逐漸減低，波逐漸加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐漸增高，波逐漸減淺。,順時鐘轉(zhuǎn)位,,,逆時鐘轉(zhuǎn)位,,,右 位 心,,,,,順時鐘轉(zhuǎn)位 clockwise

10、rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,返回,逆時鐘轉(zhuǎn)位 counterclockwise rolation, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,正常心與右位心的導(dǎo)聯(lián)比較,右位心,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V4R,V5R,V6R,V3R,RA LA LL,,,,LA RA LL,,,,,正常心,,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,V6R,V5R

11、,V4R,V3R,,返回,心電軸轉(zhuǎn)位rotation on the anteroposterior axis,,,,,,,,水平位,垂直位,中間位,,,QRS 綜合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 綜合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 綜合向量指向左下方(約30)，aVL和aVF主波向上（與V5、V6相似），aVR主波向下。,水平位心,,,中間位心,,,,返回,水平位心 horizontal heart, aVR aVL aVF V1

12、 V2 V3 V4 V5 V6,返回,垂直位心 vertical heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,中間位心 intermediate heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,（二）正常心電圖normal ECG,,返回,心電圖綜合波、間期和段的

13、檢測determination of ECG complexes, intervals, and segments,定標(biāo)電壓1cm1mV，縱坐標(biāo)每一小格0.1mV 橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,,,心率的檢測determination of the heart rate,R-R間距為0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of E

14、CG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動，正常為0.120.20sec,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R間期（P-R int

15、erval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.120.20sec,,,,,P-R interval,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec,,,QRS波群,正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，RV11。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR<0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2

16、.0mV。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，R<1.5mV。,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌興奮時間（ventricular activation time, VAT）心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1V2<0.03sec，在V5V6<0 .05sec,,,,,VAT,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST se

17、gment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T間期（Q-T interval）：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間，正常為0.320.44sec,,,,,Q-T interval,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. 波（T wave）： 由心室復(fù)極化形成，正常情況下，波的方向大

18、多和主波方向一致,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,、、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。,,,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）：由心室復(fù)極化形成， T波后0.020.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低,,返回,（三）心房與心室肥大atrial and

19、ventricular hypertrophy,,返回,,1. 心房肥大atrial hypertrophy 2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,,,1. 心房肥大 atrial hypertrophy,正常竇性心律時，每個 QRS波前均有一個P波，P波在、、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以雙向，但（1）（2）。 正常P波寬度<0.12sec，高度<3mm,,V1,( 1) (2),,,R.A.,L.A.,1 2,,,,左心房肥大 left atrial hypertrophy 右心房肥大 right atrial hypertrophy 雙心房

20、肥大 biatrial hypertrophy,,,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增寬，時間0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距0.04sec：P波在、、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,,V1,1 2,返回,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖銳高聳，在、、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，V1 P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。

21、,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,,V1,返回,雙側(cè)心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖銳高聳，在、、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，其時間0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓0.15mV。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,,V1,返回,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy 右心室肥大 right ventricular hypertrophy 雙心室肥大 biventricular ventricular hyp

22、ertrophy,,返回,左心室肥大 left ventricular hypertrophy, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,,,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5 V6,,,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV, ,,,左心室肥大 left vent

23、ricular hypertrophy,（2）心電軸左偏，但<-30， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位 （3）QRS總時間0.10sec （0.11S） VAT V5、V60.05sec （4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,返回,,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3, ,V4 V5 V6,,返回,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高

24、電壓表現(xiàn)： V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)RS1 RV1SV5 1.05mV（重癥可 1.2mV） aVR導(dǎo)聯(lián)RS或 RQ1（或R 0.5mV） （2）心電軸右偏，常見 順鐘向轉(zhuǎn)位 （3）QRS總時間正常， VATV10.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5 V6,,,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損,V1 V2 V3,V4 V5 V6,,,右心室肥大 right ventricular hype

25、rtrophy,（）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負(fù)荷過重，可引起嚴(yán)重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： V5（V6）SR1 導(dǎo)聯(lián)低電壓（0.5mV），伴SR0.5,,返回,雙側(cè)心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均發(fā)生肥大時，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。 如果左、右心室的除極過程存在時相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時序先后分別顯示出來。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,,返回,（四）心律失常cardiac arrthythmias,凡起源于竇房結(jié)的心

26、律，稱為竇性心律。一般屬于正常或基本正常節(jié)律,,返回,（四）心律失常cardiac arrthythmias,1. 心臟激動異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation 2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,,,1. 心臟激動異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation,（1）竇性心律 sinus rhythmia （2）交界性心律 atrial ventricu

27、lar junctional rhythm （3）過早搏動 premature beat （4）逸搏與逸搏心律 escape and escape rhythms （5）異位性心動過速 ectopic tachycardia （6）撲動與顫動 flutter and fibrillation,,,（1）竇性心律 sinus rhythmia,心電圖特征 1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即、、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 間期在0.120.20sec； 3. 頻率40150次min；正常竇性心律的頻率一般為60100次min；同一導(dǎo)聯(lián)中PP間

28、期差值應(yīng)0.16sec。,,,,竇性心動過緩 sinus bradycardia,心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次min。 多見于顱內(nèi)高壓 、甲狀腺功能低下或受體阻滯劑作用時。,,,,竇性心動過速 sinus tachycardia,心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次min。 竇性心動過速時，PR間期、QRS及QT時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。, ,,,竇性心律不齊 sinus arrhythmia,心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16

29、sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。,,,,竇性靜止 sinus arrest,心電圖特征 在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大 或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在 規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sick sinus syndrome, SSS,心電圖特征 1. 明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）； 2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。 3. 明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩過速

30、綜合征。,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sick sinus syndrome, SSS,心電圖特征 1. 明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）； 2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。 3. 明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩過速綜合征。,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sick sinus syndrome, SSS,心電圖特征 1. 明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）； 2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。 3. 明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩過速綜合征。,,,,,5.0

31、sec,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sick sinus syndrome, SSS,心電圖特征 1. 明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）； 2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。 3. 明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩過速綜合征。,,,,,3.0sec,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sick sinus syndrome, SSS,心電圖特征 1. 明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）； 2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。 3. 明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩過速綜合征。,,

32、返回,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,交界性心律其激動發(fā)源于房室結(jié)區(qū)或結(jié)希區(qū)，其下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相似，所以QRS結(jié)與竇性者相同或相似。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個逆行P波（、、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出現(xiàn)于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR<0.12sec， RP<0.20sec，,,返回,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,返回,

33、,（3）過早搏動 premature beat,多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點(diǎn)，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,,返回,室性早搏 ventricular premature beat,心電圖特征 1. 提早出現(xiàn)的QRST波群增寬變形，QRS時限常0.12sec，T波方向多與主波相反。 2. 有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常PP間隔的二倍）； 3. 提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,,,,P P P,X 2

34、X,,,房性早搏 atrial premature beat,心電圖特征 1. 提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復(fù)雜的P波，P-R0.12sec; 2. 代償間歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。,,,,X < 2X,,,,早搏之P波引起的QRS波有時也可增寬變形，形成右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)（aberrant conduction）。,V1,,,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激動發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相近

35、。,,,交界性早搏 junctional premature beat,心電圖特征 1. QRS波與竇性者相同或略有變形； 2. 如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）； 3. P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R<0.12sec； 4. 交界區(qū)激動不能上傳者，可以不出現(xiàn)P波； 5. 常有完全性代償間歇。,,,,交界性早搏與房性早搏 junctional V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩； 3. 心電軸有不同程度的左偏； 4. STT波方向與QRS主波方向

36、相反。,,,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。,左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙,右束支傳導(dǎo)正常,,,,-30,0,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,,,左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBB,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時限0.12sec，后者<0.12sec。,CLBBB,ILB

37、BB,QRS<0.12sec QRS0.12sec,,,左前分支傳導(dǎo)阻滯left anterior fascicular block, LAFB,左前分支細(xì)長，支配左心室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。,右束支傳導(dǎo)正常,左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常,,-90,-45,0,,,左前分支傳導(dǎo)阻滯left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,,,左前分支傳導(dǎo)阻滯left anterior fascicular block, LAFB,心

38、電圖特征 1. 心電軸明顯左偏，可達(dá)-30 -90，超過-45者更具診斷價值； 2. II、、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS型；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QR型，RaVLRI; 3. QRS波時限無明顯增寬。,,,左后分支傳導(dǎo)阻滯left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支傳導(dǎo)阻滯比較少見。,右束支傳導(dǎo)正常,左后分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常,,180,0,+110,,,左后分支傳導(dǎo)阻滯left posterior fascicular block, LPFB, aVR a

39、VL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,,,左后分支傳導(dǎo)阻滯left posterior fascicular block, LPFB,心電圖特征 1. 臨床上 右室肥大而心電軸明顯右偏達(dá)90 120，尤以超過110為最可靠； 2. QRS波在aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS型；aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型；R特別高； 3. QRS波的時限正?；蛏栽鰧?<0.12sec)。,,,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block,,右束支傳導(dǎo)阻滯 右心室除極化障礙,左前分

40、支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常,,-90,-45,0,,,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,,,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left anterior fascicular block,心電圖特征 1. QRS電軸在-45 -90范圍內(nèi)； 2. V1QRS波與單純RBBB相似； 3

41、. I 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型；II 、和V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型。,,,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block,右束支傳導(dǎo)阻滯 右心室除極化障礙,左后分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常,,180,0,+110,,,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5

42、 V6,,,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯 right bundle branch block + left posterior fascicular block,心電圖特征 1. QRS電軸在110至+180范圍內(nèi)； 2. V1 QRS波與單純RBBB相似； 3. aVF導(dǎo)聯(lián)呈RS型； 4. II 、導(dǎo)聯(lián)呈QR型或出現(xiàn)高大的R波。,,返回,（3）預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，激動通過旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動，形成預(yù)激

43、綜合征。,,旁路傳導(dǎo)束 bypass tract,,返回,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心電圖特征 1. 在QRS波之前出現(xiàn)“”（delta）波； 2. PR間期縮短(<0.12sec)，但Pj間期正常； 3. QRS波增寬； 4. 常有繼發(fā)性STT波改變。,“”（delta）波,,,,,,J,P-J 正常,,,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,根據(jù)預(yù)激向量

44、方向的不同，一般分為A、B、C三型。,,,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,A型：“向量對向左前，使胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高?！安ň蛏?。,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,,,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,B型：“”向量對向左后，V1導(dǎo)聯(lián)“”波向下，

45、R波消失或減少，S波加深；V5 、V6導(dǎo)聯(lián)“”波向上，QRS波以R波為主。,V1 V2 V6, ,,,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,C型：“”向量對向右前，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的“”波及主波均向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)相反。 預(yù)激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預(yù)后良好。但預(yù)激綜合征的圖形改變，與束支傳導(dǎo)阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應(yīng)予重視。,返回,,（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infar

46、ction,,,返回,,絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。,,,（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infarction,冠狀循環(huán) coronary circulation 正常與異常冠狀動脈造影normal and abnormal coronary a

47、rtery angiography 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌損傷 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction,,,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動脈,左冠狀動脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,,,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動脈,后室間支,右室后支,,,冠狀動脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary circulation and related ECG leads,,返回,,心肌缺血 myocardial ischemia,

48、當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。,,返回,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。,缺血區(qū),,,,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開

49、始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。,缺血區(qū),,,,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。 心電圖特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J點(diǎn)下移，下移的ST段與R波的夾角90o, ,J,,,,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn) ， 亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根

50、據(jù)臨床予以鑒別診斷。,,,心肌損傷 myocardial injury,隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。 心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。, ,返回,心肌梗死 myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,,返回,心肌梗死 myocardial i

51、nfarction,心電圖特征 1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（0.04sec）; 3. R波減小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,,Q0.04sec,,,心肌梗死 myocardial infarction,心肌缺血、損傷和梗死的演變過程in process of myocardial ischemia, injury and infarction 心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarction Q波型心肌梗死 Q-wave infarction 非Q波型心肌梗死 non-

52、Q-wave infarction 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,,,心肌缺血、損傷和梗死的演變過程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌損傷,,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,單擊左圖,請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程,返回,心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarction,,,變化曲線,ST段,急性期 (數(shù)開至數(shù)周),近期 (數(shù)月),陣舊期 (數(shù)年),Q波,T波,早期 (數(shù)分至數(shù)小時),ECG

53、波形,,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。,,,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。 心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。,,返回,Q波型心肌梗死的圖形演變過程,Qr型,,,,,A. 梗死前

54、B. 梗死發(fā)生 （min-h）,QS型,C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生 （h-1day） （1week）,,返回,Q波型心肌梗死 Q-wave infarction,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction 急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction 急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,,,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctio

55、n,V1 V2,V4 V6,V1V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,,返回,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,,,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w, aVF,V1 V2

56、V3 V5,,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,,,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,

57、 ,V1 V2 V3 V5,,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2 V3 V5, ,,,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,V1 V2 V3 V5, ,,返回,非Q波型心肌梗死的圖形演變過程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,,,,心電圖改變,ST段壓低 ST segment depression 出現(xiàn)深而對稱的負(fù)向的T波 appearance of deep symmetrical negativ

58、e T waves R波降低（和T波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),,返回,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2 V4 V5 V6, ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2 V4 V5 V6, ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后1w,V1 V2 V4 V5 V6, ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave

59、infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生前,V1 V2 V4 V6, ,,,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2 V4 V6, ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,V1 V2 V4 V6, ,,返回,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。,,返回,心肌梗死的定位localization of

60、 myocardial infarction,前間隔梗死：V1V3出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V2 V3,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前側(cè)壁梗死：V5V6、、出現(xiàn)壞死型Q波, V5 V6,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,廣泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波, aVL,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,,廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V3 V5,,,心肌梗死的定位l

61、ocalization of myocardial infarction,下壁梗死：、、aVF出現(xiàn)壞死型Q波, aVF,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction, aVF,后下壁梗死：、、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,,后下壁梗死：、、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高,V1 V2 V3,,返回,（六）電解質(zhì)與心電圖 electrolytes and the ECG,,,返回,高鉀血癥與低鉀血癥hyperkal

62、aemia and hypokalaemia,,,,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L,,< 3.5mmol/L,, 7.5mmol/L,高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia,體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀5.5mmol/L時，T波高聳而尖

63、，基底較窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVR aVL aVF,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀7.58.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時，QRS波增寬。,室性心動過速 ventricular tachycardia,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀進(jìn)一步升高，ST段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。,室性心動過速心室纖顫 ventricular tachycardia ventricular fibrillation,,,低鉀血癥 hypokalaemia,血鉀<3.0m

64、mol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，ST段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。, aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,,,高鈣血癥 hypercalcemia,血鈣濃度3.0mmol/L時，可出現(xiàn)ST間期縮短。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,,,低鈣血癥 hypocalcemia,血鈣濃度<2.0mmol/L時，可出現(xiàn)QT間期延長。,V1 V2

65、 V3 V4 V5 V6,,,高鉀血癥與低鈣血癥hyperkalaemia and hypocalcemia,V1 V2 V3 V4 V5 V6,此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)Q-T間期延長和高聳的T波。此種心電圖常見于慢性腎功能衰竭者。,,返回,（七）洋地黃與心電圖 digitalis and the ECG,,,返回,洋地黃作用digitalis effects,在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長至0.25sec。,V5,,,洋地黃中毒digitalis intoxication,洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯以及室速和室顫。,,返回,