初級護師-內(nèi)科護理學(xué) 第五章　泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理

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1、初級護師考試輔導(dǎo) 內(nèi)科護理學(xué) 第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理常見癥狀護理慢性腎小球腎炎病人的護理原發(fā)性腎病綜合征病人的護理腎盂腎炎病人的護理腎功能衰竭病人的護理 第一節(jié)常見癥狀護理一、常見癥狀（一）腎性水腫可分為兩類：1.腎炎性水腫：產(chǎn)生機制主要是由于腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常，從而導(dǎo)致“球-管失衡”，引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫。多見急、慢性腎炎。2.腎病性水腫：主要是由于長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進入組織間隙，而產(chǎn)生水腫。常見于腎病綜合征。腎性水腫一般先發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼及面部，嚴重者全身水腫，甚至有胸、腹腔積液；腎性水腫多伴有血

2、壓增高、蛋白尿及血尿等。（二）腎性高血壓僅指腎臟病變引起的血壓增高。見于急慢性腎炎、尿毒癥早期等。腎性高血壓具有原發(fā)性高血壓一般癥狀：頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等，也可累及臟器，引起相應(yīng)病變，如心臟擴大、心力衰竭或發(fā)生高血壓腦病等。高血壓發(fā)生或加重多是導(dǎo)致腎功能損害重要因素，故應(yīng)給予積極治療。（三）尿量異常1.正常成人24小時尿量為10002000ml。2.少尿與無尿：24小時尿量少于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿多見于急、慢性腎衰竭及血容量不足而導(dǎo)致的腎小球濾過率下降。3.多尿：每日尿量2500ml稱為多尿。4.夜尿增多：夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù)750ml，提示腎濃縮功能

3、減退。（四）蛋白尿每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。蛋白尿定性均為陽性，而24小時蛋白定量更可靠。蛋白尿時，排出的尿液表面有細小泡沫，且不易消失。常見于各種腎小球疾病。若蛋白尿的發(fā)生是由于運動、體位、發(fā)熱、寒冷等引起稱為生理性蛋白尿，蛋白尿較輕，一般每日不超過1g，且持續(xù)時間較短，誘因去除后蛋白尿可在短期內(nèi)消失。（五）血尿新鮮尿離心沉渣后每高倍鏡視野紅細胞3個，或尿沉渣Addis計數(shù)12小時排泄的紅細胞數(shù)50萬，均可診斷為鏡下血尿。尿液外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊時，稱為肉眼血尿，1L尿含1ml血液即呈現(xiàn)肉眼血尿。血尿發(fā)生原因多為腎小球腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、腫瘤等。（六）尿路刺激征尿

4、路刺激征包括尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。1.尿頻：尿意頻繁而尿量不多。2.尿急：一有尿意就急不可待要排尿。3.尿痛：排尿時膀胱區(qū)和尿道感到攣縮樣疼痛或燒灼感。尿路刺激征常為膀胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激所致，多見于尿路感染、結(jié)石等。（七）腎區(qū)疼痛及腎絞痛1.腎區(qū)疼痛：多見于急、慢性腎臟疾病，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛，多由于腎包膜牽拉所致。2.腎絞痛：多由輸尿管結(jié)石、血塊等移行所致。表現(xiàn)為病側(cè)突然發(fā)作性絞痛，并向下腹、大腿內(nèi)側(cè)、會陰放射痛，多伴血尿，疼痛劇烈可有惡心嘔吐，大汗淋漓，面色蒼白，甚至引起休克。二、護理（一）腎性水腫護理措施（1）休息：嚴重水腫者應(yīng)以臥床休息

5、為主。（2）飲食護理：限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入。（3）用藥的護理：遵醫(yī)囑使用利尿藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。使用激素和免疫抑制劑時，應(yīng)特別告知病人及家屬不可擅自加量減量甚至停藥。（二）尿路刺激征護理措施（1）飲食護理：在無禁忌證的情形下，囑病人盡量多飲水，勤排尿，以達到不斷沖洗尿路的目的，減少細菌在尿路的停留時間。（2）疼痛護理：指導(dǎo)病人進行膀胱區(qū)熱敷或按摩。（3）高熱護理：體溫39時，應(yīng)進行物理降溫，必要時可按醫(yī)囑給予藥物降溫。（4）藥物護理：遵醫(yī)囑給予抗生素。重點總結(jié)1.正常成人24小時尿量為10002000ml。2.少尿與無尿：24小時尿量少

6、于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿多見于急、慢性腎衰竭及血容量不足而導(dǎo)致的腎小球濾過率下降。3.多尿：每日尿量2500ml稱為多尿。4.夜尿增多：夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù)750ml，提示腎濃縮功能減退。 第二節(jié)慢性腎小球腎炎病人的護理一、病因和發(fā)病機制大多數(shù)慢性腎炎的病因不明，僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致。大多數(shù)慢性腎炎起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關(guān)。發(fā)病的起始因素是免疫介導(dǎo)炎癥，多數(shù)病例腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積。非免疫性因素在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中也可能起重要作用，如高血壓、超負荷的蛋白飲食等。二、臨床表現(xiàn)1.蛋白尿 是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在13g/d。2.血尿 多

7、為鏡下血尿，也出現(xiàn)肉眼血尿及管型尿。3.水腫 多為眼瞼水腫和（或）下肢輕、中度可凹性水腫，一般無體腔積液。4.高血壓 可為輕度，或持續(xù)的中度以上的高血壓。5.腎功能損害 呈慢性進行性損害，可因感染、勞累、血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，去除誘因后腎功能可在一定程度上緩解。6.其他 腎衰竭時病人可出現(xiàn)貧血。三、輔助檢查1.尿液檢查 蛋白尿，有肉眼血尿或鏡下血尿及管型尿。2.血液檢查 腎功能不全的病人可有內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐增高；貧血病人出現(xiàn)血紅蛋白下降；部分病人可有血脂升高，血漿白蛋白降低。3.B超檢查 雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。4.腎活檢組織病理學(xué)檢查 可以確定慢性腎炎的病

8、理類型。四、治療原則1.休息與飲食低蛋白低磷飲食：應(yīng)精選優(yōu)質(zhì)蛋白食物如雞肉、牛奶、瘦肉等。此飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能的減退。水腫、原發(fā)性高血壓病人應(yīng)限制鹽3g/d。2.利尿 水腫較明顯的病人，可利尿消腫。（1）氫氯噻嗪、如呋塞米（速尿），長期用藥注意電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）。（2）螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶，為保鉀利尿藥。3.降壓（1）利尿藥 如氫氯噻嗪、呋塞米，對水鈉潴留的容量依賴性高血壓為首選的利尿藥。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利，及-受體阻滯劑如普萘洛爾，以上兩類藥對腎素依賴性高血壓為首選藥物。另外，還常用鈣通道阻滯劑如硝苯地平，及擴血管藥如肼苯

9、達嗪。4.抗血小板藥物 長期用抗血小板藥物，可改善微循環(huán)，能延緩腎功能衰退，雙嘧達莫、阿司匹林用量是?！纠}】患者既往有腎小球腎炎史，病情穩(wěn)定后上班工作。近日在單位體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，來醫(yī)院復(fù)查，證實為慢性腎小球腎炎急性發(fā)作。為迅速而有效的緩解癥狀，下列哪項措施最佳A.臥床休息B.低糖飲食C.利尿降壓D.激素療法E.中醫(yī)療法正確答案C答案解析患者有高血壓的癥狀，目前最佳的措施是利尿降壓。五、護理措施1.休息 休息可減輕腎臟負擔(dān)，減少蛋白尿及水腫。2.控制及預(yù)防感染（1）遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用12周。（2）指導(dǎo)病人避免發(fā)生感染措施。3.用藥指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人遵照醫(yī)囑堅持長期用藥，以延緩或阻止

10、腎功能惡化。（2）使用降壓藥時不宜降壓過快、過低。（3）避免使用損傷腎的藥物。慢性腎小球腎炎重點總結(jié)1.表現(xiàn)：慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥，可有眼底改變。并發(fā)腎功能衰竭。2.治療：以防止或延緩腎功能進行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為目的，而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白為目標。3.護理措施：飲食護理：慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，宜給予優(yōu)質(zhì)動物蛋白。 第三節(jié)原發(fā)性腎病綜合征病人的護理一、病因和發(fā)病機制腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、

11、急進性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染等。原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機制至今并未完全清楚，較肯定的是免疫因素。二、臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征一般發(fā)病較急，可于短期內(nèi)發(fā)病，少數(shù)隱匿起病，典型臨床表現(xiàn)如下：1.大量蛋白尿。2.低白蛋白血癥。3.高脂血癥。4.水腫 水腫往往是腎病綜合征病人最常見體征。嚴重水腫的病人還可出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液。5.并發(fā)癥（1）感染：是常見的并發(fā)癥。（2）血栓及栓塞：多見于腎靜脈、下肢靜脈，較少見其他靜脈及動脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。（3

12、）急性腎衰竭：多見于50歲以上的病人。（4）其他：長期高脂血癥引起動脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥；長期大量蛋白尿可導(dǎo)致嚴重的負氮平衡和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，引起肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙。三、輔助檢查1.尿液檢查 尿蛋白定性一般為+，尿中可有紅細胞、管型等。24小時尿蛋白定量測定3.5g。2.血液檢查 血清白蛋白低于30g/L，血清膽固醇、三酰甘油、低及極低密度脂蛋白可升高。3.腎功能檢查 腎衰竭時血尿素氮、血肌酐升高。4.腎活檢病理檢查 可以明確腎小球的病變類型，對指導(dǎo)治療及明確預(yù)后有重要意義。5.腎B超檢查 雙腎正?；蚩s小。四、治療原則1.一般治療（1）休息：嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息。

13、（2）飲食：蛋白攝入量應(yīng)為正常入量1.0g/（kgd）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于3035kcal/kg。多吃不飽和脂肪酸（植物油及魚油）。2.對癥治療（1）利尿消腫1）噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。2）提高血漿膠體滲透壓：羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴。靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿。（2）減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。常用卡托普利。3.抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療（1）糖皮質(zhì)激素。首選（2）細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物。不良反應(yīng)有骨髓抑制

14、、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）。（3）環(huán)孢素：激素及細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素。該藥價格昂貴且不良反應(yīng)大（肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等），停藥后易復(fù)發(fā)。4.并發(fā)癥防治（1）感染：一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素。（2）血栓及栓塞：當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應(yīng)及時給予抗凝劑，一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時應(yīng)及早溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。（3）急性腎衰竭：利尿無效且達到透析指征時應(yīng)進行血液透析。5.中醫(yī)中藥治療 如雷公藤等。五、護理措施1.飲食護理（1）蛋白質(zhì)為高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白。（2）供給充足的熱量。（3）水腫時低鹽飲食

15、，鈉的攝入量不超過3g/d，勿食腌制食品。（4）水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴格控制入量。準確記錄出入量。（5）及時補充各種維生素及微量元素。問題：蛋白？熱量？水？2.用藥護理（1）應(yīng)用激素大劑量沖擊治療時，應(yīng)對病人實施保護性隔離措施，防止繼發(fā)感染。（2）使用環(huán)磷酰胺時需注意預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生，鼓勵病人多飲水，保證尿量，減少藥物對腎臟的毒性作用。靜脈輸注此藥前后均需先用生理鹽水沖洗，在輸注過程中要注意預(yù)防外滲，如發(fā)生外滲需立即進行局部處理。（3）應(yīng)用抗凝藥物，要注意觀察尿、便顏色，觀察皮膚黏膜有無出血的傾向?！纠}】A.血尿、蛋白尿、水腫、高血壓B.蛋白尿、血尿、水腫、高

16、血壓、腎功能損害C.發(fā)作性肉眼血尿、無水腫及高血壓D.水腫、蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥E.蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能損害1.慢性腎小球腎炎正確答案B 答案解析慢性腎小球腎炎：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害。2.腎病綜合征正確答案D答案解析腎病綜合征：水腫、蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥。（共用題干）患者，男性，50歲。2型糖尿病10年，近半個月發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，并逐漸加重，常感乏力，頭暈，遂來醫(yī)院就診，查血漿白蛋白25g/L，血清膽固醇及三酰甘油升高，血肌酐、尿素氮正常，查體：血壓170/110mmHg，上下肢重度可凹性水腫。診斷：腎病綜合征。1.為明確診斷應(yīng)做哪項檢查A.尿常規(guī)B

17、.內(nèi)生肌酐清除率C.24小時尿蛋白定量D.血常規(guī)E.腎活檢正確答案C答案解析腎病綜合征還需要檢查24小時尿蛋白定量。2.責(zé)任護士對患者出院前的健康教育中對預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要的一項指導(dǎo)是A.遵醫(yī)囑服藥B.避免勞累和感染C.定期門診復(fù)查D.增強抵抗力E.保持情緒樂觀正確答案B答案解析腎病綜合征患者要避免勞累和感染。腎病綜合征重點總結(jié)1.特點：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（1）起始足量、共服812周。（2）緩慢減、撤藥、長期維持。3.護理措施：（1）飲食護理：宜給予優(yōu)質(zhì)動物蛋白。（2）環(huán)磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎。 第四節(jié)腎盂腎炎病人的護

18、理一、病因1.致病菌 以大腸桿菌最為多見。2.感染途徑 上行感染、血行感染、淋巴管感染、直接感染。上行感染是最常見的感染途徑。3.易感因素（1）尿路梗阻：如結(jié)石，腫瘤等。（2）尿路畸形：如腎、腎盂、輸尿管畸形，多囊腎、馬蹄腎等。（3）機體抵抗力降低：如糖尿病或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人等。（4）女性。（5）泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機制的破壞：如外傷、手術(shù)、導(dǎo)尿?qū)е吗つp傷，使細菌進入深部組織而發(fā)病?！纠}】腎盂腎炎患者尿路感染最常見的致病菌是A.葡萄球菌B.變形桿菌C.大腸桿菌D.副大腸桿菌E.糞鏈球菌正確答案C答案解析致病菌以大腸桿菌最為多見二、臨床表現(xiàn)1.急性腎盂腎炎：（1）全身表現(xiàn)。（2

19、）腎臟和尿路局部表現(xiàn)：可有或無尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛。（3）尿液變化：外觀渾濁，可見膿尿或血尿。（4）并發(fā)癥：腎乳頭壞死；腎周圍膿腫?！纠}】患者女，32歲。寒戰(zhàn)、高熱、尿頻、尿急、腰痛3個月。鏡檢：尿白細胞5個/高倍視野，初步診斷為A.腎結(jié)核B.急性腎盂腎炎C.急性腎小球腎炎D.慢性腎炎急性發(fā)作E.慢性腎小球腎炎正確答案B答案解析寒戰(zhàn)、高熱、尿頻、尿急、腰痛首選考慮急性腎盂腎炎。2.慢性腎盂腎炎大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來。臨床表現(xiàn)多不典型，病程長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時可有全身及尿路刺激癥狀，與急性腎盂腎

20、炎相似。部分病人僅有低熱乏力，多次尿細菌培養(yǎng)陽性，稱為無癥狀性菌尿，還有病人以高血壓、輕度水腫為首發(fā)表現(xiàn)。慢性腎盂腎炎后期有腎功能減退癥狀。3.并發(fā)癥 多見于嚴重急性腎盂腎炎，可有腎周圍炎、腎膿腫、敗血癥等。三、輔助檢查1.尿常規(guī)和尿細胞計數(shù) 尿蛋白少量，尿沉渣白細胞、紅細胞增多，其中以白細胞最常見。若見白細胞（或膿細胞）管型，對腎盂腎炎有診斷價值。2.血常規(guī) 急性期血白細胞計數(shù)增高并可見中性粒細胞核左移，慢性期血紅蛋白可降低。3.尿細菌定量培養(yǎng) 臨床常用清潔中段尿做細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)，尿細菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：菌落計數(shù)105/ml為有意義。4.腎功能檢查 尿滲透濃度下降，肌酐清除率降低，血

21、尿素氮、肌酐增高。5.尿抗體包裹細菌檢查 若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎。6.其他檢查：X線檢查造影：包括靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等。協(xié)助明確有無腎盂、腎盞變形、縮窄、腎腫瘤等。一般用于慢性腎盂腎炎的檢查。四、治療原則1.急性腎盂腎炎（1）一般治療：多飲水，保持每日尿量在2500ml以上。（2）抗菌藥物治療：用藥一般療程為1014日，或至癥狀完全消失，尿檢陰性后再用藥35日。2.慢性腎盂腎炎（1）一般治療：尋找易感因素。（2）抗菌藥物治療：不要用氨基糖苷類抗生素，多需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程24周，或輪換用藥。五、護理措施1.休息及多飲水：急性發(fā)作期的第1周應(yīng)臥床休息。2.疼痛的護理：減輕疼

22、痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐立，因為站立時腎臟受到牽拉。3.藥物護理：喹諾酮類可引起輕度消化道反應(yīng)，皮膚瘙癢等；氨基糖苷類抗生素對腎臟和位聽神經(jīng)均有毒性，使用期間注意詢問病人的聽力。4.清潔中段尿培養(yǎng)標本的采集：做尿細菌定量培養(yǎng)時，最好用清晨第一次清潔、新鮮中段尿液送檢?！纠}】女，32歲，發(fā)熱，腰痛，尿頻，尿急，尿痛1天來院檢查，以往無類似發(fā)作史，查：T39，腎區(qū)有叩擊痛，尿WBC滿視野，RBC2030個/HP，下列護理措施不正確的是A.清淡富有營養(yǎng)的飲食B.補充多種維生素C.冰袋降溫D.臥床休息E.不宜多飲水正確答案E答案解析急性腎盂腎炎患者需多飲水，保持每日尿量在25

23、00ml以上?；颊撸?，25歲，孕7個月余，今日晨起突發(fā)畏寒、發(fā)熱，測體溫39.2，伴乏力、惡心、嘔吐，下腹墜痛，排尿時有燒灼感，門診查血常規(guī)示白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均升高，尿常規(guī)見白細胞管型。查體有腎區(qū)叩擊痛（）。診斷為急性腎盂腎炎。1.該患者發(fā)病的易感因素是A.感染使機體抵抗力降低B.可能有泌尿系統(tǒng)局部損傷C.尿路梗阻D.女性處于妊娠期因內(nèi)分泌改變易發(fā)病E.年齡因素正確答案D答案解析此患者由于處于妊娠期因內(nèi)分泌改變導(dǎo)致發(fā)病。2.下列針對該患者的治療要點，其中不正確的是A.休息12周B.鼓勵患者多飲水，保證每天尿量2500ml以上C.抗菌藥物治療1014天，待癥狀完全消失后即可停藥D.

24、口服碳酸氫鈉以堿化尿液E.補充營養(yǎng)以增加抵抗力正確答案C答案解析用藥一般療程為1014日，尿檢陰性后再用藥35日。腎盂腎炎重點總結(jié)1.致病菌以腸道細菌大腸桿菌最多。2.感染途徑：上行感染最常見。3.尿流不暢和尿路梗阻，是最主要的易感因素。4.表現(xiàn)：可有或無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛。5.護理措施（1）飲食護理：盡量多飲水，每日尿量在2500ml以上。（2）急性期第一周臥床休息。 第五節(jié)慢性腎衰竭病人的護理一、病因1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎。2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿

25、病等。3.慢性尿路梗阻：如結(jié)石。4.先天性疾?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。【例題】在我國引起慢性腎功能衰竭的最常見疾病是A.慢性腎盂腎炎B.慢性腎小球腎炎C.狼瘡性腎炎D.腎小動脈硬化癥E.糖尿病腎病正確答案B答案解析在我國引起慢性腎功能衰竭的最常見疾病是慢性腎小球腎炎。二、臨床表現(xiàn)（一）代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀1.消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。2.心血管系統(tǒng)：（1）高血壓：約80%以上病人有高血壓，最常見。（2）心力衰竭：可表現(xiàn)為急性左心衰竭、慢性全心衰竭，是常見死亡原因

26、。（3）尿毒癥性心包炎。（4）動脈粥樣硬化：本病病人常有高三酰甘油血癥及膽固醇升高，動脈粥樣硬化發(fā)展迅速?！纠}】慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)中最早、最常見的癥狀是A.貧血B.尿毒性心臟病C.代謝性酸中毒D.胃腸道癥狀如食欲缺乏、惡心、嘔吐等E.高血壓正確答案D答案解析胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀，如食欲缺乏、惡心、嘔吐等尿毒癥患者心血管系統(tǒng)最常見的表現(xiàn)為A.高血壓.B.心力衰竭C.心律失常D.尿毒癥性心肌病E.尿毒癥性心包炎正確答案A答案解析約80%以上病人有高血壓，最常見。3.血液系統(tǒng)：（1）貧血：尿毒癥病人常有的癥狀。（2）出血傾向：主要為尿毒癥時血小板容易被破壞所致。（3）白細胞異常：中性粒

27、細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染。部分病人白細胞減少。4.呼吸系統(tǒng)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒時呼吸深而長。5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：后期可出現(xiàn)性格改變、幻覺、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。6.腎性骨營養(yǎng)不良癥：又稱腎性骨病?？沙霈F(xiàn)纖維化骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，病人可有骨酸痛，行走不便等。7.皮膚表現(xiàn)：常見皮膚瘙癢。病人面色較深而萎黃，輕度水腫，稱“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積等有關(guān)。8.內(nèi)分泌失調(diào)：病人的血漿活性維生素D3、紅細胞生成激素降低。常有性功能障礙，女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性病人常有陽痿現(xiàn)象。9.代謝紊

28、亂：尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，且加強外周組織對胰島素的抵抗性，故可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。10.繼發(fā)感染：以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見。（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1.脫水或水腫：容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點。2.高鉀血癥及低鉀血癥：腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見。3.酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。嚴重者出現(xiàn)柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。4.低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。三、輔助檢查1.血常規(guī) 紅細胞計數(shù)下降，血紅蛋白多在80g/L（8g/dl）以下

29、。2.尿液檢查 尿比重低。尿蛋白+，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義。3.腎功能檢查 肌酐清除率多在30ml/min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。4.B超或X線平片 雙腎體積小。四、治療原則1.治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素。2.飲食治療 低蛋白0.60.8g/（kgd），高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者，可不限制飲水。3.必需氨基酸的應(yīng)用 使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。4.對癥治療（1）高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換

30、酶抑制劑。（2）感染：慢性腎衰竭出現(xiàn)感染時，應(yīng)積極控制感染。（3）代謝性酸中毒：酸中毒不嚴重可口服碳酸氫鈉。酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。（4）貧血：重組人紅細胞生成素是治療腎性貧血的特效藥，同時應(yīng)補充造血原料（鐵劑、葉酸），嚴重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。（5）腎性骨?。汗腔继岣哐}對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。5.透析療法 透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。6.腎移植 對慢性腎衰竭的病人，經(jīng)保守治療無效時，應(yīng)考慮腎移植。五、護理措施1.水腫的護理：指導(dǎo)病人限制液體攝入量，控制水的入量1

31、500ml/d，并給予低鹽（2g/d）飲食。2.預(yù)防感染：（1）增加營養(yǎng)，透析病人要進正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。（2）透析治療時嚴格無菌操作，家庭腹膜透析時必須每日進行房間空氣消毒。（3）長期臥床的病人，應(yīng)鼓勵其進行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生?！纠}】慢性腎衰竭患者需嚴格記錄出入液量是因為患者有A.脫水B.水腫C.脫水或水腫D.低鉀血癥E.低鈉血癥正確答案C答案解析慢性腎衰竭患者有脫水或水腫的可能發(fā)生，需嚴格記錄出入液量。A.瘦肉B.動物內(nèi)臟、骨髓C.限鈉D.糖類E.豆制品1.慢性腎功能衰竭低蛋白飲食應(yīng)主要補充正確答案A 答案解析慢性腎功能衰竭低蛋白飲食應(yīng)主要補充瘦肉。2.尿毒癥飲食中應(yīng)避免正確答案B 答案解析尿毒癥飲食中應(yīng)避免動物內(nèi)臟、骨髓。3.慢性腎功能衰竭病人的熱量供應(yīng)，主要靠正確答案D答案解析慢性腎功能衰竭病人的熱量供應(yīng)，主要靠糖類。慢性腎功能衰竭重點總結(jié)1.病因：慢性腎小球腎炎為最常見病因。2.護理措施（1）水腫的護理：指導(dǎo)病人限制液體攝入量，控制水的入量1500ml/d，并給予低鹽（2g/d）飲食。（2）增加營養(yǎng)，透析病人要進正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。