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1、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例病例分享,無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院 馬蘭 2013.5,病例,患者蔡**，男，61歲。因“痔瘡間斷性便血4年余”于2012-06-18擬“混合痔”收入院。 既往：患“高血壓病”4年，口服貝那普利片5mg/日，血壓控制可；患“膽囊炎”半年余； 肛門(mén)直腸鏡：截石位3、7、11點(diǎn)肛內(nèi)齒線(xiàn)上粘膜充血隆起，直腸粘膜松弛堆積明顯。,病例,入院診斷：混合痔，高血壓病2級(jí)。,病例,住院經(jīng)過(guò)：化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)+凝血六項(xiàng)、乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗體測(cè)定等均正常。 堿性磷酸酶:402U/L、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:1116U/L 上腹部CT平掃+增強(qiáng)示肝內(nèi)多發(fā)血管瘤，脂肪肝，膽囊壁稍厚。,病例,201
2、2-06-21 痔上黏膜環(huán)切術(shù)外痔切除術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面滲血明顯，量約30-40ml 術(shù)后1-5天創(chuàng)面滲血不止30-100ml，請(qǐng)血液科會(huì)診，追問(wèn)病史患者家族多人有多年鼻出血史，患者本人、奶奶、二兒子、孫女（二兒子）、女兒、妹妹均有兒童期、成人期鼻出血病史，考慮遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 建議局部壓迫止血，篩查凝血因子,病例,術(shù)后第9天患者局部仍出血，創(chuàng)面壓迫止血效果欠佳，予縫扎止血無(wú)效， HB由入院時(shí)151g/l，現(xiàn)114g/l,估計(jì)出血總量1200ml以上 2012-06-30 00:00 再行手術(shù)止血，肛管直腸探查，術(shù)中見(jiàn)創(chuàng)面多處滲血，膠原蛋白海綿壓迫止血,病例,凝血因子檢查回示：F148.
3、6%，F(xiàn)141.5%，F(xiàn)74.8%，F(xiàn)62.1%。 予輸冷沉淀5u,氨甲苯酸0.3+酚磺乙胺2.0/ivgtt，1次/日，維生素K1 10mg肌注， 創(chuàng)面滲血明顯減少，僅敷料稍有淡紅色血水,直腸組織病理：血管畸形擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)，為粘膜慢性炎，內(nèi)痔,上腹部平掃+增強(qiáng)：肝臟血管呈網(wǎng)狀，肝左右葉各見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀低密度影，肝內(nèi)多發(fā)血管瘤,患者女兒，自幼鼻出血，舌粘膜充血,,診斷： 1、混合痔， 2、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 3、高血壓病2級(jí),討論：,,概念,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥： （Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT） HHT
4、 是常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常的一種疾病 1864 年該病由SUTTON首例報(bào)道,分子遺傳學(xué)機(jī)制,1994 年研究 發(fā)現(xiàn)HHT是endoglin （ ENG）基因突變所致，ENG基因定位于9q34.1 ，由ENG基因突變所引起的HHT稱(chēng)為HHT1， HAUTINK P, HAITJEMA T, BREEDVELD GJ, et al. Linkage ofhereditary hemorrhagic telangiectasia to chromosome 9q34 andevidence for locus heterogeneity J. J.Med Genet, 1994, 31:
5、933-936.,分子遺傳學(xué)機(jī)制,后又發(fā)現(xiàn)引起 HHT的activin receptor- like kinase 1（ALK- 1）基 因 突 變 ，ALK- 1 基 因 被定 位 于12q11- q14，由ALK- 1 基因突變所引起的 HHT稱(chēng)為HHT2 JOHNSON DW, BERG JN, GALLIONE CJ, et al. A second lo-cus for hereditary hemorrhagic telangiectasia maps to chromosome12J. Genome Res, 1995, 5: 21-28.,病理機(jī)制,本病的病理學(xué)基礎(chǔ)是
6、毛細(xì)血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈畸形。 毛細(xì)血管擴(kuò)張多發(fā)生于口、鼻、胃腸道、皮膚及手指等部位， 動(dòng)靜脈畸形多發(fā)生于胃腸道、肺、腦及肝臟等部位。 輕微病變表現(xiàn)為毛細(xì)血管后靜脈局部出現(xiàn)擴(kuò)張。嚴(yán)重病變者血管出現(xiàn)顯著擴(kuò)張和扭曲，管壁由多層平滑肌組成而沒(méi)有彈力纖維，且擴(kuò)張的靜脈常常與擴(kuò)張的動(dòng)脈直接相連。 CHINA MEDICAL HERALD 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2010 年6 月第7 卷第18 期：9-11,臨床表現(xiàn),毛細(xì)血管擴(kuò)張通常引起的主要癥狀為出血 動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的癥狀常常為動(dòng)靜脈分流而引起的血栓或栓子形成 Pinar Bayrak-Toydemir, Rong Mao, Susan Lewin,
7、et al. Hereditary hem-orrhagic telangiectasia: an overview of diagnosis and management in themolecular era for clinicians J. Genet Med,2004,6(4):175-191.,臨床表現(xiàn),HHT1和 HHT2患者均有鼻出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張、胃腸道 出血、肺及腦動(dòng)靜脈畸形等，但 HHT1出現(xiàn)鼻出血和毛細(xì)血 管擴(kuò)張更早，且肺動(dòng)靜脈畸形更為多見(jiàn)。HHT1癥狀比HHT2癥狀較為嚴(yán)重。 Berg J, Porteous M, Reinhardt D, et al.
8、Hereditary hemorrhagic telang-iectasia: a questionnaire based study to delineate the different pheno-types caused by endoglin and ALK- 1 mutation J. J Med Genet,2003,40(8):585-590.,臨床表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖篩查是否存在肺動(dòng)靜脈分流。如超聲發(fā)現(xiàn)存在肺動(dòng)靜脈分流，需進(jìn)行3 mm 層厚的肺 CT 對(duì)動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行評(píng)估 直徑3 mm 的動(dòng)靜脈畸形應(yīng)立即治療，應(yīng)用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦使用的抗生素預(yù)防感染性栓子形成。 Pina
9、r Bayrak-Toydemir, Rong Mao, Susan Lewin, et al. Hereditary hem-orrhagic telangiectasia: an overview of diagnosis and management in themolecular era for clinicians J. Genet Med,2004,6(4):175-191.,臨床表現(xiàn),需行頭顱增強(qiáng) MRI 篩查是否存在腦動(dòng)靜脈畸形,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥診斷：,2000 年國(guó)際 HHT基金科學(xué)顧問(wèn)委員會(huì)對(duì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：1.反復(fù)自發(fā)性鼻出血； 2.多個(gè)特征性部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張：如唇、口腔和鼻黏膜、手指等處； 3.內(nèi)臟受累，如消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張（ 有或無(wú)出血），肺、肝、腦動(dòng)靜脈畸形； 4.陽(yáng)性家族史，直系親屬中發(fā)現(xiàn)HHT患者。 如具備以上中3 項(xiàng)可明確診斷 HHT，具備以上2項(xiàng)為可疑，少于2項(xiàng)可以排除HHT。 羅紹凱,洪文德,李 娟,主編.臨床血液病學(xué)M.北京: 科 學(xué)出版社,2003:478-481.,思考,手術(shù)患者術(shù)后出血不止，除考慮手術(shù)操作本身、凝血因子缺乏、血小板低、纖維蛋白原低、DIC、肝病、維生素K缺乏等因素外，應(yīng)注意血管病變，別忘了遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,,謝謝,
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