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1、下肢骨折及骨盆骨折,王安慶,下肢骨折及骨盆骨折,股骨頸骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨干骨折 髕骨骨折 脛骨平臺(tái)骨折 脛骨干骨折 骨盆骨折,股骨頸骨折,解剖概要 頸干角 110-140 平均 127 髖內(nèi)翻 髖外翻 前傾角 12-15 兒童前傾角大 股骨頭血液供應(yīng)： 圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈 股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈生支 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支（是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動(dòng)脈） 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因,病因與分類,病 因 骨折多發(fā)生在中、老年人，與骨質(zhì)梳松有關(guān)， 輕微扭轉(zhuǎn)暴力發(fā)生骨折。多數(shù)是走路滑倒 間接暴力傳導(dǎo)所致 分 類 按骨折線部位： 股骨頭下型， 經(jīng)頸型， 基底型 按 X 線表現(xiàn)： 內(nèi)
2、收型：遠(yuǎn)端骨折線與髂嵴連線的夾角- Pauwells 角大于50度，不穩(wěn)定性骨折 外展型：夾角小于30度，穩(wěn)定性骨折 按移位程度： 不完全骨折：骨的完整性部分中斷 完全骨折：無移位，部分移位，完全移位 穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,病史：中老年人有摔倒受傷史。特殊的- 癥狀：傷后髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走， 有時(shí)傷后不立即出現(xiàn)活動(dòng)受限，可行 體征：患肢外旋畸形，45 - 60 之間。外旋達(dá)90懷疑粗隆間骨折 局部壓痛及軸向扣擊痛，傷后 少有髖部腫脹和瘀斑。 測量可發(fā)現(xiàn)患肢段縮。 特殊檢查 Bryant 三角 （ 髂前上嵴-大轉(zhuǎn)子） Nelaton 線 （ 髂前上嵴-坐骨
3、結(jié)節(jié)） X線拍片 可明確骨折的部位、類型、移位情況，是選擇治療方法重要依據(jù)。 需拍正側(cè)位片,治 療,非手術(shù)療法： 穩(wěn)定性：無明顯移位的，外展型或嵌入型 年齡過大，全身情況差 合有并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙 手術(shù)療法： 手術(shù)指征：內(nèi)收型和有移位的，難以用手法復(fù)位者 65歲以上老年股骨頭下型 青少年應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位 早期誤診、漏診、或治療不當(dāng)致陳舊骨折不愈合 畸形愈合，股骨頭缺血壞死或合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 手術(shù)方法：閉合復(fù)位內(nèi)固定 切開復(fù)位內(nèi)固定 人工關(guān)節(jié)置換術(shù),股骨轉(zhuǎn)子間骨折,病因與分類 因間接暴力或直接暴力 跌倒 身體旋轉(zhuǎn) 過度外展或內(nèi)收著地 側(cè)方著地 大轉(zhuǎn)子直接撞擊 分為五型： （Eva
4、ns） 臨床表現(xiàn)和診斷 傷后轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛，腫脹，瘀斑，下肢不能活動(dòng) 查體轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛，軸向扣擊痛， 下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90 測量下肢短縮 X線片可明確骨折的類型及移位情況 治療 非手術(shù)治療：對(duì)穩(wěn)定性骨牽引6-8周 手術(shù)治療：近幾年多主張手術(shù)治療 并發(fā)癥：髖內(nèi)翻和下肢短縮,股骨干骨折,病因與分類 直接暴力：打擊、碾壓、火器傷-橫形或粉碎形骨折 間接暴力：墜落、扭轉(zhuǎn)-斜形或螺旋形骨折 ，兒童可青枝骨折 分為：上1/3、中1/3、下1/3 骨折 移位特點(diǎn)： 因肌肉起止點(diǎn)的牽拉出現(xiàn)典型的移位 上1/3骨折：由髂腰肌臀中小肌和外旋肌的牽拉，近端向前、外 及外旋方向移位，遠(yuǎn)端由內(nèi)收肌的牽拉而向內(nèi)、后 方向
5、移位，由四頭肌闊筋膜張肌及內(nèi)收肌共同作用 向近斷移位 中1/3骨折：內(nèi)收肌的牽拉骨折向外成角 下1/3骨折：遠(yuǎn)折端向后方移位，近折端向前，形成短縮畸形,臨床表現(xiàn)與診斷,傷后大腿腫脹，皮下瘀斑，局部成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，髖,膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng) 檢查：壓痛，異常活動(dòng)，骨摩擦音（不能隨意做） X光正側(cè)位片，可明確骨折部位、類型和移位。 下1/3 骨折： 可能損傷動(dòng)脈靜脈和腓總神經(jīng) 應(yīng)檢查遠(yuǎn)端血運(yùn)和感覺運(yùn)動(dòng)功能,治 療,非手術(shù)治療： 對(duì)穩(wěn)定的骨折，皮膚條件差的 方法： 固定牽引（Braun架） 平衡持續(xù)牽引（Thomas架） 垂直懸吊牽引，3歲以下兒童 小的成角和2cm以內(nèi)成角可接受 時(shí)間：成人一般8-1
6、0周，以后改為外支架 早期不負(fù)重 ，以后部分負(fù)重到完全負(fù)重,治療,手術(shù)治療： 手術(shù)治療的指征：1 -6項(xiàng) 方法：閉會(huì)復(fù)位 髓內(nèi)釘內(nèi)固定，優(yōu)點(diǎn) 切開復(fù)位 加壓鋼板螺釘內(nèi)固定 ， 缺點(diǎn)：應(yīng)力遮擋效應(yīng),脛腓骨干骨折,解剖 脛骨支撐作用，腓骨1/6的負(fù)重。 脛骨上1/3骨折，移位后壓迫脛后動(dòng)脈-缺血 中1/3骨折，嚴(yán)重?cái)D壓傷-骨筋膜室綜合征 中下1/3骨折，骨不愈合或延遲愈合 腓總神經(jīng) ，經(jīng)腓骨頸 病因 直接暴力：兩骨折在同一水平，易開放 間接暴力：螺旋或斜形骨折，腓骨折面可高于脛骨 拍片應(yīng)包括全長，以免漏診 三種類型：脛腓骨干雙骨折，單純脛骨干，單純腓骨干,治療,治療目的：矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形 恢復(fù)上
7、下關(guān)節(jié)面平行關(guān)系 恢復(fù)肢體長度 方法： 穩(wěn)定的 手法復(fù)位+小夾板或石膏固定，6 - 8周 不穩(wěn)定 骨牽引+小夾板 手術(shù)治療： 適應(yīng)征； 鋼板螺釘 帶鎖髓內(nèi)釘 外固定架,骨盆骨折,骨盆是一完整的閉合骨環(huán)。 兩個(gè)承重 主弓：直立位 骶骨弓 座位 骶坐弓 兩個(gè)副弓 ： 恥骨體及恥骨水平支 經(jīng)恥骨及坐骨連接 當(dāng)骨盆骨折 副弓往往首先骨折 主弓折斷副弓多數(shù)也有骨折,分類,按骨折位置與數(shù)量分為 骨盆邊緣撕脫性骨折 骶尾骨骨折 骨盆環(huán)單處骨折 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形 按暴力的方向分為 暴力來自側(cè)方（LC） 暴力來自前方（APC ） 暴力來自垂直方向的剪力（） 暴力來自混合方向（）,臨床表現(xiàn),強(qiáng)大暴力外傷史 常有休克 疼痛廣泛 骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn) 肢體長短不對(duì)稱 會(huì)陰部瘀斑 光檢查可顯示骨折類型， 有條件的都應(yīng)查,并發(fā)癥,腹膜后血腫 膀胱或后尿道 直腸損傷 神經(jīng)損傷,治療,根據(jù)全身情況進(jìn)行治療 重度的骨折送 危及生命的并發(fā)癥首先處理 一般骨盆骨折:保守治療 骨盆環(huán)雙骨折伴骨盆環(huán)斷裂: 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定+外固定,謝謝,
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