初級護(hù)師-內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第二章　呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

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1、初級護(hù)師考試輔導(dǎo) 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理常見癥狀的護(hù)理急性上呼吸道感染病人的護(hù)理支氣管哮喘病人的護(hù)理慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理支氣管擴(kuò)張癥病人的護(hù)理肺炎病人的護(hù)理；肺結(jié)核病人的護(hù)理自發(fā)性氣胸病人的護(hù)理；原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理第一節(jié)常見癥狀護(hù)理一、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）原因1.細(xì)菌、病毒感染：如急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、慢性咽喉炎等。2.理化因素吸入或刺激。3.其他：胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水腫、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。（二）臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)：無痰或痰量極少的咳嗽為干性咳嗽，多見于咽炎、上呼

2、吸道炎癥、氣管異物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽為濕性咳嗽，以慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張最常見。2.咳嗽的時(shí)間：突然發(fā)作多與異物吸入及過敏有關(guān)；慢性連續(xù)性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等；夜間咳嗽明顯者多見于左心衰竭、肺結(jié)核。3.痰的性狀、量及氣味（1）性狀：白色泡沫或黏液痰轉(zhuǎn)為黃色提示細(xì)菌性感染；草綠色痰多為銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染；鐵銹樣痰多為肺炎鏈球菌感染；紅棕色膠凍狀痰多與肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)；粉紅色泡沬痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有惡臭氣味提示厭氧菌感染。（2）痰量：24小時(shí)咳痰量100ml為大量咳痰。（三）護(hù)理措施1.環(huán)境：保持室內(nèi)空氣新鮮流通，維

3、持室溫在1822和濕度50%60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。2.飲食：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。多飲水，每日飲水量保持在1500ml以上，利于痰液稀釋和排出。3.促進(jìn)排痰：遵醫(yī)囑用祛痰藥，還可應(yīng)用以下措施：（1）指導(dǎo)有效咳嗽：適用于神志清醒并能咳嗽的病人。（2）拍背與胸壁振蕩：適用于長期臥床、排痰無力的病人。病人取側(cè)臥位，護(hù)士指關(guān)節(jié)微屈，手呈杯狀，從肺底由外向內(nèi)、由下向上輕拍胸壁，振動氣道，邊拍邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以利痰液排出。（3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠不易咳出者。一般應(yīng)控制濕化溫度在3537。（4）體位引流：適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等病人。（5

4、）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難、無力咳痰的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。例題對于痰液過多且無力咳痰者，為防止窒息，護(hù)士在翻身前首先應(yīng)A.給病人吸氧B.給病人吸痰C.指導(dǎo)病人有效咳嗽D.給病人霧化吸入E.慢慢移動病人正確答案B答案解析對于痰液過多且無力咳痰者，為防止窒息，護(hù)士應(yīng)給病人吸痰。二、咯血的護(hù)理（一）病因1.呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌、急性支氣管感染、肺炎等。2.心血管疾病：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰竭等。3.其他：如血液病等。（二）臨床表現(xiàn)1.咯血量：少量咯血100ml/d、中等量咯血100500ml/d、大量咯血500ml/

5、d或一次300500ml。咯血量的多少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系，而與疾病嚴(yán)重程度不完全相關(guān)。2.咯出的血色多為鮮紅，伴泡沬或痰，呈堿性。3.咯血主要并發(fā)癥是休克和窒息。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)生窒息，如不及時(shí)搶救可因此而死亡。（三）護(hù)理措施1.安靜休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。2.飲食：大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。3.藥物應(yīng)用（1）止血藥物：咯血量較大者

6、常用垂體后葉素（血管加壓素、催產(chǎn)素）510U加入25%葡萄糖注射液40ml緩慢靜脈推注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。（2）鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮510mg肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用鎮(zhèn)咳劑，必要時(shí)可用可待因口服或皮下注射。三、肺源性呼吸困難的護(hù)理（一）分型與病因臨床上可分三種類型：1.吸氣性呼吸困難：以吸氣困難為特點(diǎn)。多見于喉水腫、痙攣，與氣管異物、氣管受壓或腫瘤等引起的上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。重癥者可出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷，并常伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。2

7、.呼氣性呼吸困難：以呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn)，由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致。多見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。3.混合性呼吸困難：多見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等。例題吸氣性呼吸困難常見于A.上呼吸道病變B.支氣管病變C.肺組織病變D.肺血管病變E.胸膜病變正確答案A答案解析吸氣性呼吸困難常見于上呼吸道狹窄梗阻。呼氣性呼吸困難的病因是A.氣管異物B.大氣管腫瘤C.大片肺實(shí)變D.小支氣管痙攣E.大量胸腔積液正確答案D答案解析呼氣性呼吸困難由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致。（二）肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1.呼吸頻率、深度、節(jié)

8、律的改變（1）慢性阻塞性肺氣腫，當(dāng)出現(xiàn)肺性腦病時(shí)，呼吸節(jié)律發(fā)生變化。（2）酸中毒可引起呼吸加深且稍快。（3）肺氣腫等慢性病引起的呼吸困難逐漸發(fā)生。（4）肺不張、大量胸腔積液時(shí)呼吸困難突然發(fā)生。2.伴隨癥狀：可有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變等。（三）肺源性呼吸困難的護(hù)理措施1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，哮喘病人室內(nèi)避免有過敏原，如塵螨、花粉、刺激性氣體等。嚴(yán)重呼吸困難者取半坐位或端坐位。2.每日攝入高熱量、高維生素、易消化的飲食，防止便秘、腹脹影響呼吸。補(bǔ)充足夠水分，防止痰液黏稠。3.及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4.對煩躁不安、恐懼病人增加巡視次數(shù)。5.氧療：是糾正缺氧、緩解

9、呼吸困難最有效的方法。（1）如缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者：可用面罩給氧。如病人血?dú)夥治鯬aO2在5060mmHg，PaCO2在50mmHg以下，可用一般流量（24L/min）；如果病人PaO2在4050mmHg，PaCO2正常，可間歇高流量（46L/min）給氧。（2）如缺氧同時(shí)有二氧化碳潴留者：可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。如果病人PaO2低于60mmHg，PaCO2在50mmHg以上時(shí)，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）低濃度（25%29%）給氧，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。第二節(jié)急性上呼吸道感染病人的護(hù)理急性上呼吸道感染是由病毒或細(xì)菌引起的局限于鼻腔和（或）咽喉部的急性炎癥。

10、一、病因本病約有70%80%由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌。二、臨床表現(xiàn)1.普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”，多由鼻病毒、副流感病毒等感染引起。2.病毒性咽炎、喉炎：多由鼻病毒、流感病毒引起。3.細(xì)菌性咽、扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌感染引起。起病急，有明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)到39以上。體檢咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、有壓痛。例題下列關(guān)于急性上呼吸道感染的描述錯(cuò)誤的是A.受涼、淋雨，過度疲勞常為急性上呼吸道感染的誘因B.普通感冒主要表現(xiàn)為咽干、喉癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞，一般肺部無干、濕性啰音C.

11、急性細(xì)菌性扁桃體炎患者可有高熱、咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血、表面常有黃色點(diǎn)狀滲出物D.感冒患者如出現(xiàn)耳痛、聽力減退、外耳道流膿等常提示并發(fā)中耳炎E.成人普通感冒多由細(xì)菌感染引起正確答案E答案解析成人普通感冒多由病毒引起。三、輔助檢查1.血常規(guī)檢查：病毒感染者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，重者可見核左移現(xiàn)象。2.病原學(xué)檢查：病毒分離、病毒抗原的血清學(xué)檢查等，判斷病毒類型。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型，進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。四、治療原則1.對癥治療：發(fā)熱、全身酸痛可選用解熱止痛藥；鼻塞可用1%新麻滴鼻液點(diǎn)鼻，改善鼻塞癥狀；咽痛時(shí)含消

12、炎喉片等。也可應(yīng)用中草藥如板藍(lán)根沖劑、感冒清熱沖劑、銀翹解毒片等治療。2.病因治療：病毒感染，早期應(yīng)用抗病毒藥有一定的療效，如利巴韋林和奧司他韋。細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感藥物。五、護(hù)理措施1.注意體溫的變化，觀察病情變化。2.保持室內(nèi)一定的溫、濕度和空氣流通。注意呼吸道隔離，減少探視，防止交叉感染。3.給予清淡、高熱量、豐富維生素、易消化食物。鼓勵(lì)病人多飲水，水量視病人體溫、出汗及氣候等情況而異。4.囑病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用抗生素。急性呼吸道感染重點(diǎn)1.病因：主要病毒還是細(xì)菌？2.治療：是否常規(guī)給予抗生素？3.飲食：給予清淡、高熱量、豐富維生素、易消化食物。鼓勵(lì)病人多飲水。第三節(jié)支氣管哮

13、喘病人的護(hù)理是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的呼吸道慢性炎癥性疾病。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：尚未完全清楚。與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。1.吸入物：塵螨、花粉。2.感染：如病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等感染。3.食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶。4.其他：氣候變化及藥物：阿司匹林、普萘洛爾。（二）發(fā)病機(jī)制1.速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘發(fā)生均與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)。2.在哮喘發(fā)病中，多種細(xì)胞參與，如肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等。這些炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如組胺、乙酰膽堿、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物質(zhì)參與作用，使支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫，腺體分泌

14、增多，而引起支氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發(fā)作。二、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。1.癥狀：發(fā)病前多有干咳、打噴嚏、流淚等先兆，繼而出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，病人常被迫坐起。在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。2.體征：發(fā)作時(shí)雙肺呈過度充氣狀態(tài)，哮鳴音廣泛，呼氣音延長，但當(dāng)哮喘非常嚴(yán)重時(shí)或輕度哮喘時(shí)哮鳴音可不出現(xiàn)。可有發(fā)紺、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動等體征（寂靜胸）。發(fā)作緩解后可無任

15、何癥狀及體征。臨床表現(xiàn)重點(diǎn)提示：1.疾病特點(diǎn)：發(fā)作性，間歇期正常。2.呼吸困難特點(diǎn)：吸氣性還是呼氣性？局限還是廣泛？3.時(shí)間夜間或凌晨，為什么？4.年齡小、季節(jié)明顯。5.寂靜胸說明什么？例題支氣管哮喘典型的臨床癥狀是A.胸悶B.胸痛C.咯血D.干咳E.反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難正確答案E答案解析支氣管哮喘典型的臨床癥狀是反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。發(fā)作性呼吸困難常見于A.肺不張B.支氣管哮喘C.支氣管異物D.急性喉炎A.自發(fā)性氣胸正確答案B答案解析發(fā)作性呼吸困難常見于支氣管哮喘。評估支氣管哮喘時(shí)主要的表現(xiàn)是A.吸氣性呼吸困難B.桶狀胸C.咳嗽、咳痰D.呼氣性呼吸困難E.混合

16、性呼吸困難正確答案D答案解析評估支氣管哮喘時(shí)主要的表現(xiàn)是呼氣性呼吸困難。關(guān)于支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)特征，下列哪項(xiàng)不妥A.典型發(fā)作屬呼氣性呼吸困難B.為發(fā)作性疾病，可自行或用藥后緩解C.發(fā)作時(shí)伴哮鳴音D.常在午間發(fā)作或加重E.每次發(fā)作，可歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天正確答案D答案解析在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。三、輔助檢查1.血常規(guī)檢查：發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高；并發(fā)感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。2.動脈血?dú)夥治觯海?）哮喘發(fā)作可有不同程度的PaO2降低，缺氧引起反射性過度通氣導(dǎo)致PaCO2降低，呼吸性堿中毒。（2）重癥哮喘，氣道嚴(yán)重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現(xiàn)呼吸性酸中

17、毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。3.X線檢查：哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí)，可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。4.肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)可有用力肺活量（VC）降低，殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，殘氣/肺總量的比值增高。5.痰液檢查：涂片可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓。四、治療原則1.消除過敏原及引起哮喘的刺激因素。2.緩解哮喘發(fā)作藥物包括：2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物（1）2受體激動劑：除有迅速松弛支氣管平滑肌作用外，還具有一定的抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用，是控制癥狀的首選藥。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。用藥方法首選吸入法。（2）茶堿

18、類：有松弛支氣管平滑肌作用，增強(qiáng)呼吸肌的收縮、抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏膜纖毛功能的作用。氨茶堿主要不良反應(yīng)是胃腸道、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮，重者可引起抽搐甚至死亡。（3）抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，對于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。例題下列關(guān)于氨茶堿的應(yīng)用描述不正確的是A.是中效支氣管舒張劑B.常用給藥途徑為肌肉注射.C.靜脈注射應(yīng)使用葡萄糖稀釋后慢推D.速度過快可引起心律失常、頭暈、血壓下降E.濃度過高可引起心臟驟停正確答案B答案解析氨茶堿的常用給藥途徑為靜脈注射。2.控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的

19、抗炎藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。常用吸入藥物有：二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。（2）色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。主要用于預(yù)防。（3）白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。治療慢性反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘，下列哪項(xiàng)措施不常用A.避免接觸過敏源B.脫敏治療C.糖皮質(zhì)激素氣霧劑吸入D.注射長效糖皮質(zhì)激素.E.色甘酸鈉吸入正確答案D答案解析吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。支氣管哮喘用藥小結(jié)1.首選：2受體激動劑：沙、特。2.有效：激素：倍氯米松、布地奈德。3.重癥哮喘的治療：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)

20、作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松龍，并發(fā)呼吸衰竭時(shí)：用機(jī)械通氣。4.預(yù)防的藥物：色甘酸鈉。五、護(hù)理措施1.提供安靜、舒適的環(huán)境：避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)等誘因。2.給予營養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚、蝦、蛋等。3.鼓勵(lì)病人飲水，水量2500ml/d。補(bǔ)充出汗等所丟失的水分。重癥者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。哮喘重點(diǎn)1.哮喘本質(zhì)：氣道慢性炎癥。2.表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。3.輔助檢查重癥哮喘，氣道嚴(yán)重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒

21、。4.治療要點(diǎn)：首選：2受體激動劑，最有效抗炎藥是激素。5.護(hù)理措施：鼓勵(lì)飲水，茶堿類藥物護(hù)理。第四節(jié)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理一、病因1.吸煙：和慢支發(fā)生關(guān)系最密切。2.感染：是慢支急性發(fā)作的重要因素。3.其他：大氣污染、理化因素、氣候變化、過敏因素、內(nèi)在因素（自主神經(jīng)功能紊亂、呼吸道防御功能降低、遺傳因素）。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病緩慢，病程長。（1）慢性支氣管炎：晨間咳嗽較重，痰多為白色黏液或泡沫狀，當(dāng)感染時(shí)，痰量增多，往往清晨起床或體位變動時(shí)較明顯，可有黃綠色膿性痰，偶帶血。喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣，可有喘息。（2）阻塞性肺氣腫的癥狀除有慢性支氣管炎癥狀外，同時(shí)伴有逐

22、漸加重的呼吸困難。2.體征（1）慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)，肺部啰音可增多。喘息型慢性支氣管炎發(fā)作時(shí)，可聞及哮鳴音。（2）典型肺氣腫體征為：桶狀胸，胸部呼吸活動減弱；語顫減弱；叩診過清音，心濁音界縮小，肝上界下移；聽診呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。例題慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫患者的臨床表現(xiàn)主要是在原有癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)A.經(jīng)常發(fā)熱B.逐漸加重的呼吸困難C.劇烈咳嗽D.咳多量膿痰E.反復(fù)發(fā)紺正確答案B答案解析慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫患者的臨床表現(xiàn)主要是在原有癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。肺氣腫患者最具特征性的體征是A.肋間隙飽滿B.呼吸運(yùn)動減弱C.觸覺語顫減弱D.雙肺叩診呈過清音.

23、E.聽診呼吸音減弱，呼氣相延長正確答案D答案解析肺氣腫患者最具特征性的體征是雙肺叩診呈過清音。三、輔助檢查1.血常規(guī)檢查：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。2.血?dú)夥治觯鹤枞苑螝饽[感染加重時(shí)，還可有PaO2下降、PaCO2升高。3.X線檢查：可見肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。4.肺功能檢查：慢性支氣管炎早期可正常。COPD（詳解見后）早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少；慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量百分比增加。5.痰液檢查：痰培養(yǎng)可見肺炎鏈

24、球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。補(bǔ)充：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻的現(xiàn)象，把具有氣流受阻為特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾病，簡稱COPD。主要并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、肺心病、呼吸衰竭。四、治療原則1.穩(wěn)定期（1）勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素。（2）應(yīng)用藥物以預(yù)防和減輕癥狀，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，幫助支氣管擴(kuò)張。對痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥，常用藥有：羧甲司坦；鹽酸氨溴索。（3）長期氧療，一般低流量吸氧12L/min，吸氧時(shí)間15h/d。吸入氧濃度=21（空氣中氧濃度）+4氧流量。2.

25、急性加重期（1）控制感染：（2）重者可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（3）對老人、體弱者及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。（4）合理吸氧：一般給予鼻導(dǎo)管、低流量（12L/min）低濃度（28%30%）持續(xù)吸氧。五、護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，同時(shí)，要保持呼吸道通暢。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者，以祛痰為主。2.合理用氧：低流量持續(xù)給氧，流量12L/min。每天氧療時(shí)間不少于15小時(shí)，因熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，為此睡眠時(shí)間不可間歇。3.協(xié)助病人呼吸訓(xùn)練，改善呼吸狀態(tài)。（1）縮唇呼氣：在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，稱縮唇呼氣。其作用是

26、提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出。（2）腹式呼吸。4.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。保證足夠的飲水量，有助于痰液稀釋。例題慢阻肺病人痰液黏稠，多飲水是為了A.補(bǔ)充出汗等所丟失的水分B.防止尿酸性腎病C.減少出血性膀胱炎并發(fā)癥D.加速細(xì)菌、毒素及炎性分泌物排出E.促進(jìn)痰液稀釋而容易排出正確答案E答案解析慢阻肺病人痰液黏稠，多飲水是為了促進(jìn)痰液稀釋而容易排出。若問哮喘則選A緩解肺氣腫患者呼吸困難的首選措施是A.胸腔引流B.通暢呼吸道，持續(xù)低流量吸氧C.鎮(zhèn)靜劑D.強(qiáng)心劑E.呼吸興奮劑正確答案B答案解析緩解肺氣腫患者呼吸困難的首選措施是通暢呼吸道，持續(xù)低流量吸氧

27、。關(guān)于慢性支氣管炎病人的治療，下列哪項(xiàng)不妥A.缺氧明顯者可給予低流量吸氧B.急性發(fā)作期以抗感染治療為主C.喘息明顯者應(yīng)給予解痙、平喘藥物D.多飲水，以稀釋痰液E.緩解期應(yīng)常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染正確答案E答案解析應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素?？偨Y(jié)慢支、慢性阻塞性肺氣腫1.病因：吸煙、感染。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：逐漸加重的呼吸困難。（2）體征：桶狀胸，觸覺語顫減低，叩診呈過清音，聽診肺泡呼吸減弱，呼氣延長，有干、濕啰音。3.護(hù)理措施：高蛋白、高維生素、充足水分。第五節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理一、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因（1）約占80%90%是由COPD引起。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、重癥肺結(jié)核、

28、肺塵埃沉著癥、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等。（2）胸廓運(yùn)動障礙性疾病，如脊柱后側(cè)凸、胸廓畸形和運(yùn)動受限。（3）肺血管疾病如肺小動脈栓塞等。2.發(fā)病機(jī)制：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒均可導(dǎo)致肺血管收縮、痙攣，肺血管阻力增高，形成肺動脈高壓。（1）肺動脈高壓：COPD、肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病等，都可引起肺血管的重構(gòu)，使血管腔狹窄、閉塞、肺血管阻力增加，發(fā)展為肺動脈高壓。缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素，可通過干預(yù)得到改善。（2）右心室肥大和右心功能不全肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓可加重右心室后負(fù)荷，引起右心室代償性肥厚、擴(kuò)張，逐漸發(fā)展為慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。．?dāng)呼吸道感染時(shí)，肺動脈高

29、壓持續(xù)升高，超過右心室代償能力，右心失代償導(dǎo)致右心室的擴(kuò)大、右心衰竭。例題在形成肺動脈高壓的各種因素中，能通過干預(yù)而得到改善的是A.缺氧.B.肺血管重塑C.血容量增多D.血液黏稠度增加E.肺小動脈管壁增厚正確答案A答案解析在形成肺動脈高壓的各種因素中，能通過干預(yù)而得到改善的是缺氧。慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制中，引起肺動脈高壓的因素不包括A.缺氧B.高碳酸血癥C.血液粘稠度增加D.COPD反復(fù)發(fā)作E.血容量減少.正確答案E答案解析血容量減少不是慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制中，引起肺動脈高壓的因素。二、臨床表現(xiàn)（難點(diǎn)）（一）肺、心功能代償期1.癥狀主要是COPD的表現(xiàn)。2.體征：可有不同程度發(fā)紺；肺偶聞及干、濕

30、啰音；心音遙遠(yuǎn)，肺動脈第二心音亢進(jìn)和劍突下心臟沖動。可出現(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。（二）肺、心功能失代償期1.呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮；加重時(shí)出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高。2.心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹脹痛、少尿。體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。例題肺心病心力衰竭可出現(xiàn)以下常見癥

31、狀和體征，除了A.水腫B.尿少C.頸靜脈充盈D.咳粉紅色泡沫痰.E.肝腫大及壓痛正確答案D答案解析咳粉紅色泡沫痰為左心衰竭主要表現(xiàn)。3.并發(fā)癥（1）肺性腦?。?）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂二氧化碳潴留可導(dǎo)致呼吸性酸中毒CO2+H20=H2CO3（3）心律失常（4）其他：上消化道出血、休克、DIC。三、輔助檢查1.X線檢查：首選，為診斷肺心病的主要依據(jù)。2.血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高或有核左移。3.血?dú)夥治觯旱脱跹Y和（或）高碳酸血癥，如PaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。4.心電圖檢查：主要表現(xiàn)為右心室肥大、肺型P波等。也可有低電壓

32、和右束支傳導(dǎo)阻滯，可為診斷肺心病的參考條件。5.超聲心動圖檢查四、治療原則以治肺為本，治心為輔為原則。1.急性加重期治療（1）控制感染：首選（2）氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量12L/min，24小時(shí)持續(xù)不間斷吸氧。（3）控制心力衰竭：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥。肺心病使用利尿藥是以緩慢、小量、間歇為原則。一般不超過4日。當(dāng)感染控制和呼吸功能改善后，心力衰竭控制仍不滿意時(shí)可加用強(qiáng)心藥。因肺心病病人長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃類藥物的耐受性差，容易中毒，故使用洋地黃類藥時(shí)應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低鉀血癥，

33、用藥過程中密切觀察藥物毒副作用。2.緩解期治療（1）應(yīng)用中西結(jié)合方法，積極治療原發(fā)病，避免誘因，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。（2）提高機(jī)體免疫力，如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。（3）家庭氧療，改善呼吸功能。例題某肺心病患者近3日來呼吸困難加重，血?dú)夥治鍪綪aO252mmHg,PaCO267mmHg，此時(shí)給氧宜采用A.間歇給氧B.酒精濕化給氧C.低濃度持續(xù)給氧.D.高壓給氧E.高濃度持續(xù)給氧正確答案C答案解析血?dú)夥治鍪綪aO252mmHg,PaCO267mmHg提示慢性呼吸衰竭，應(yīng)低濃度持續(xù)給氧。慢性肺源性心臟病病人右心衰竭時(shí)，首選的治療措施為A.用利尿劑降低心臟前負(fù)荷B.用洋地黃藥物增加心臟泵

34、功能C.用血管擴(kuò)張劑降低右心前后負(fù)荷D.控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留E.器官插管機(jī)械通氣正確答案D答案解析慢性肺源性心臟病病人右心衰竭時(shí)，首選的治療措施為控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留。五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理：持續(xù)低濃度、低流量吸氧。2.病情觀察：注意有無并發(fā)癥。3.觀察藥物不良反應(yīng)重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。4.心理護(hù)理。例題患者女性，70歲，既往有肺心病史10年，近2日來感頭痛、惡心、煩躁，BP160/95mmHg、心率120次/分，護(hù)士對其護(hù)理措施最主要的是A.呼吸興奮劑應(yīng)用B.改善通氣、氧療C.合理

35、休息D.合理飲食E.安定靜注正確答案B答案解析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可判斷患者出現(xiàn)了肺性腦病，應(yīng)改善通氣、氧療。肺心病重點(diǎn)1.病因及誘因：（1）COPD（2）感染加重期2.機(jī)制：（1）肺動脈高壓（2）關(guān)鍵是機(jī)體缺氧3.失代償期表現(xiàn)：（1）呼吸衰竭-肺性腦病。（2）心力衰竭：肝頸回流征陽性。4.心電圖：右心室肥大、順鐘向轉(zhuǎn)位。5.治療：（1）首選抗感染。（2）合理氧療。（3）利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。6.護(hù)理：避免使用鎮(zhèn)靜劑。第六節(jié)支氣管擴(kuò)張癥病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制1.大多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥由于支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞所引起。病因以嬰幼兒期的麻瘆、百日咳、支氣管肺炎最為常見。反復(fù)或嚴(yán)重的感染損傷支氣

36、管各層組織，尤其平滑肌和彈力纖維，削弱了管壁的支撐作用，逐漸形成支氣管擴(kuò)張癥。病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和卡他莫拉菌，嚴(yán)重者多為銅綠假單胞菌。2.先天性支氣管發(fā)育缺損和遺傳因素，也可形成支氣管擴(kuò)張癥。3.病變部位：左下肺二、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）慢性咳嗽、伴大量膿痰：伴有厭氧菌感染時(shí)可有惡臭，痰液分三層。（2）反復(fù)咯血：干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于引流良好的上葉部位，而不易發(fā)生感染。2.體征：早期或干性支氣管擴(kuò)張癥可無陽性肺部體征。繼發(fā)感染時(shí)可在病變部位聽到局限性、固定性濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人伴有杵狀指（趾）。三、輔助檢查1.X線檢查：可見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增多或增粗，

37、典型者可見不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可有液平面。高分辨率CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊性改變，目前已是主要診斷方法。2.纖維支氣管鏡檢查：有助于鑒別管腔內(nèi)異物、腫瘤或其他阻塞性因素引起的支氣管擴(kuò)張癥。例題患者女，40歲?？人?0余年，經(jīng)常于感冒后加重，咳大量膿痰，3天前突然咯血150ml，查體：心肺無明顯陽性體征，X線胸片示雙肺下野肺紋理增多。最可能的診斷是A.慢性支氣管炎B.慢性肺膿腫C.支氣管肺癌D.支氣管內(nèi)膜結(jié)核E.支氣管擴(kuò)張癥正確答案E答案解析根據(jù)患者突然咯血150ml，X線胸片示雙肺下野肺紋理增多等可判斷患者為支氣管擴(kuò)張癥。四、治療原則

38、1.控制感染：常用阿莫西林、環(huán)丙沙星或頭孢類抗生素。如有厭氧菌混合感染，加用甲硝唑或替硝唑等。2.痰液引流：同樣是重要治療。（1）祛痰劑：鹽酸氨溴索。痰液黏稠時(shí)加用霧化吸入。（2）體位引流：應(yīng)根據(jù)病變部位采取不同體位進(jìn)行引流。3.咯血的處理：垂體后葉素。4.手術(shù)治療：病灶較局限者，內(nèi)科治療無效應(yīng)考慮手術(shù)。五、護(hù)理措施1.體位引流（1）引流宜在飯前進(jìn)行。原則上抬高患肺位置，引流支氣管開口向下。（2）引流時(shí)間可從每次510分鐘加到每次1530分鐘。（3）引流過程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時(shí)終止引流；痰量較多的病人引流時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時(shí)

39、涌出過多而窒息；患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。2.急性感染期病人要臥床休息，大咯血者應(yīng)絕對臥床。3.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富飲食，以補(bǔ)充消耗。保持口腔清潔，要勤漱口，以減少感染并增進(jìn)食欲。鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml以上，幫助痰液稀釋，有利于排痰。4.加強(qiáng)病情觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生。例題某支氣管擴(kuò)張病人，胸片提示病變位于左肺下葉外底段，體位引流選擇的合適體位是A.取坐位或健側(cè)臥位B.左側(cè)臥位C.右側(cè)臥位D.左側(cè)臥位，床腳抬高3050cmE.右側(cè)臥位，床腳抬高3050cm正確答案E答案解析病變位于左肺下葉外底段，體位引流應(yīng)選擇右側(cè)臥位，床腳抬高3050cm。護(hù)士幫助支氣管

40、擴(kuò)張病人進(jìn)行體位引流時(shí)措施不正確的是A.引流前向病人講解配合方法B.病肺處于高位，其引流支氣管開口朝下C.引流宜在飯前進(jìn)行，以免飯后引流導(dǎo)致嘔吐，每次引流的時(shí)間可從510分鐘開始，根據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)整D.痰液較多病人應(yīng)讓其快速大量咳出.E.若病人出現(xiàn)咯血、頭暈等立即終止引流正確答案D答案解析痰量較多的病人引流時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出。支氣管擴(kuò)張癥總結(jié)1.病因：支氣管-肺組織感染和阻塞2.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、厭氧菌感染（2）體征：固定持久的粗濕啰音3.輔助檢查：高分辨CT4.治療：控制感染和引流5.護(hù)理：引流在飯前進(jìn)行第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理肺炎的分類1.按解剖位置分

41、類（1）大葉性肺炎：炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變，通常不累及支氣管，又稱肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎鏈球菌。（2）小葉性肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵播散，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，又稱為支氣管肺炎。（3）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主要部位的炎癥。2.按病因?qū)W分類（1）細(xì)菌性肺炎：最為常見，最常見的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。（2）病毒性肺炎：如冠狀病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。（3）非典型病原體肺炎：如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等感染。（4）真菌性肺炎：如白色念珠菌、放線菌等感染。3.根據(jù)感染來源分類（1）社區(qū)獲得性肺

42、炎：在醫(yī)院外感染的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等。（2）醫(yī)院獲得性肺炎：也稱為醫(yī)院內(nèi)肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，多見于既往健康的男性青壯年和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。一、病因及發(fā)病機(jī)制肺炎鏈球菌是革蘭陽性雙球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道、肺泡，繁殖滋長，引起整個(gè)肺葉或肺段的炎癥。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫升至3940，或呈

43、稽留熱，全身肌肉酸痛。（2）胸痛，并可放射至肩部或腹部。（3）咳嗽、咳痰。但痰少，可帶血或呈鐵銹色。（4）食欲缺乏，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。2.肺部體征（考點(diǎn)）典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征（1）望診：呼吸運(yùn)動減弱。大片病變-肺膨脹受限（2）觸診：語顫增強(qiáng)（由于實(shí)變）。（3）叩診：濁音。（4）聽診：支氣管呼吸音（管狀呼吸音），由于實(shí)變后氣管呼吸音直接傳導(dǎo)。三、輔助檢查1.血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2.痰培養(yǎng)可以確定病原。3.X線檢查：表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃窒抻谝蝗~或一肺段。例題對肺炎球菌肺炎的診斷最有價(jià)值的是A.高熱、咳鐵銹色痰B.白細(xì)胞升高，核左移，胞漿有中毒顆粒

44、C.胸片大片均勻致密影D.肺部濕性啰音E.痰培養(yǎng)肺炎球菌陽性正確答案E答案解析痰培養(yǎng)對肺炎球菌肺炎的診斷最有價(jià)值。四、治療原則1.一經(jīng)診斷即給抗生素治療，首選青霉素治療，對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素等藥物。2.注意休息，避免疲勞、醉酒等使病情加重的因素，盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。3.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時(shí)，首先應(yīng)補(bǔ)充血容量。五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理：休息、保暖、半流食、多飲水。2.病情觀察：生命體征、熱退3天停藥。熱退復(fù)升考慮并發(fā)癥的存在。3.對癥護(hù)理（1）高熱：盡量不用退熱藥。（2）劇咳胸痛者：患側(cè)臥位。（3）痰液粘稠者：霧化吸入。例題某肺炎患者，因年老體弱

45、，抵抗力差，雖經(jīng)2天抗感染及一般對癥治療仍未見明顯好轉(zhuǎn)。為防止病性變化，應(yīng)特別注意觀察A.體位變化B.血壓變化C.呼吸系統(tǒng)癥狀變化D.肺部體征變化E.血白細(xì)胞變化正確答案B答案解析大葉性肺炎容易發(fā)生休克，2天抗感染及一般對癥治療仍未見明顯好轉(zhuǎn)，所以要注意防止休克的發(fā)生。男30歲。5天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之咳嗽，咳少量黏液膿性痰，伴右側(cè)胸痛。查體T39，急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110次/min，律齊。血WBC11109/L，胸片示大片實(shí)變影。診斷是A.肺膿腫B.干酪性肺炎C.葡萄球菌肺炎D.支原體肺炎E.肺炎鏈球菌肺炎正確答案E答案解析根據(jù)患者的表現(xiàn)可知患者的診斷是肺炎鏈球菌肺

46、炎。肺炎球菌性肺炎重點(diǎn)1.細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌，莢膜致病。2.癥狀：發(fā)熱、胸痛、鐵銹色痰。3.體征：語顫增強(qiáng)、管狀呼吸音、濕啰音。4.X線：實(shí)變影。5.并發(fā)癥：嚴(yán)重感染伴發(fā)休克。6.病程：自然病程12周。熱退后3天停藥，首選青霉素。 第八節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理一、病因及發(fā)病機(jī)制1.結(jié)核菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性，又稱抗酸桿菌。2.結(jié)核菌分為人型、牛型、鼠型等類型結(jié)核菌，其中引起人類結(jié)核病的主要是人型菌，其次是牛型菌。3.主要經(jīng)呼吸道傳播。 4.結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。5.結(jié)核菌侵入人體后48周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀起病緩慢，午后低熱、盜

47、汗、乏力、食欲不振、體重下降等。呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽，多以干咳為主、咯血、胸痛及呼吸困難。胸痛可為結(jié)核性胸膜炎首發(fā)或主要癥狀。女性患者可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等功能紊亂癥狀。2.體征可無任何陽性體征或僅在肩胛間區(qū)可聞濕啰音。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。結(jié)核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，有滲出后出現(xiàn)典型胸腔積液體征。三、輔助檢查1.痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異的方法。2.胸部X線檢查：早期診斷肺結(jié)核的主要方法。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示曾有結(jié)核感染。若呈強(qiáng)陽性，常提示活動性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對嬰幼兒的診斷價(jià)值大于成人。3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感

48、染的活動性結(jié)核病，須予治療。4.纖維支氣管鏡檢查：對本病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。例題判斷肺結(jié)核有無傳染性最主要的依據(jù)是A.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性B.血沉增快C.反復(fù)痰中帶血D.胸部X線有空洞E.痰結(jié)核桿菌檢查陽性正確答案E答案解析痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法。早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的首選方法是A.纖維支氣管鏡檢查B.結(jié)核菌素試驗(yàn)C.胸部X線檢查D.血清酶聯(lián)免疫試驗(yàn)E.痰結(jié)核桿菌檢查正確答案C答案解析胸部X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的首選方法。四、治療原則（一）抗結(jié)核化療藥物治療1.化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程。2.常用藥物：殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺；抑菌劑有乙胺丁醇、對氨水楊酸

49、、氨硫脲、卡那霉素等。3.化療方案長程化療：1218個(gè)月。短程化療：69個(gè)月。例題肺結(jié)核化學(xué)治療原則是A.早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程B.僅早期使用抗結(jié)核藥C.間斷使用抗結(jié)核藥D.僅用一種殺菌劑E.藥物劑量應(yīng)偏大正確答案A答案解析肺結(jié)核化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程。（二）對癥治療1.激素：高熱或大量胸腔積液者可在使用有效抗結(jié)核藥物同時(shí)，短期加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松。2.咯血治療：咯血較多時(shí)應(yīng)取患側(cè)半臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出，并給予垂體后葉素緩慢靜注。3.胸腔穿刺：結(jié)核性胸膜炎病人需及時(shí)抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能，每次抽液量不超過1L。抽液過快，可發(fā)生肺水腫。抽液時(shí)如病人出現(xiàn)

50、頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時(shí)應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。例題大咯血的病人不宜A.咳嗽B.屏氣C.絕對臥床D.少交談E.禁食水正確答案B答案解析大咯血的病人不宜屏氣?？┭^多時(shí)應(yīng)取患側(cè)半臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出，并給予垂體后葉素緩慢靜注。女28歲，患支氣管擴(kuò)張多年，常反復(fù)咯血。就診時(shí)又因劇咳而致大咯血，在觀察中突然發(fā)現(xiàn)咯血中止，病人表情恐怖，張口瞪目，兩手亂抓，應(yīng)考慮發(fā)生下列何種緊急狀況而立即搶救A.肺梗死B.窒息C.休克D.呼吸衰竭E.心力衰竭正確答案B答案解析由病人的病史以及表現(xiàn)可知患者發(fā)生了窒息。五、護(hù)理措施1.肺結(jié)

51、核活動期的病人應(yīng)注意休息，避免疲勞。2.化療是結(jié)核病的關(guān)鍵治療，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。常用藥物不良反應(yīng)異煙肼（H.INH），基礎(chǔ)用藥 周圍神經(jīng)炎，用VitB6預(yù)防 利福平（R.RFP） 肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z.PZA）高尿酸，關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E.EMB），抑菌藥視神經(jīng)炎鏈霉素（S.SM）聽力障礙、眩暈，腎功能受損 3.飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白、高維生素、水1.52L。 4.做好隔離，預(yù)防傳染。（1）有條件者，病人應(yīng)單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離。（2）囑病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，防飛沫傳染。不要隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒。（3）接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生針對結(jié)核菌的特異

52、性免疫力，減少肺結(jié)核的發(fā)生。王女士為肺結(jié)核病人，在家療養(yǎng)，但痰中有結(jié)核菌，最簡便有效的處理痰的方法是A.煮沸B.深埋C.焚燒D.酒精浸泡E.消毒靈浸泡正確答案C答案解析焚燒是最簡便有效的處理含結(jié)核菌痰液的方法。對肺結(jié)核患者采取的護(hù)理措施中不正確的是A.接觸痰液的手要用流動水清洗B.督促密切接觸者去醫(yī)院檢查治療C.患者咳嗽時(shí)應(yīng)用紙巾遮住口鼻D.護(hù)理未進(jìn)行規(guī)則化療患者時(shí)戴口罩E.對各型肺結(jié)核患者都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密隔離正確答案E答案解析具有傳染性的結(jié)核患者需嚴(yán)密隔離。總結(jié)肺結(jié)核1.結(jié)核中毒癥狀。2.首選檢查及確診檢查。3.用藥護(hù)理，注意藥物不良反應(yīng)：利福平可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應(yīng)；鏈霉素可出

53、現(xiàn)耳聾和腎功能損害；對氨水楊酸可有胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)；異煙肼可有周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；乙胺丁醇可以出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。4.飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白、高維生素、水1.52L。第九節(jié)自發(fā)性氣胸病人的護(hù)理一、病因及發(fā)病機(jī)制自發(fā)性氣胸包括原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸。1.原發(fā)性氣胸：常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，但在胸膜下（多在肺尖部）可有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為原發(fā)性氣胸。多見于瘦高體形的男性青壯年。2.繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)疾病，由于形成的肺大泡破裂或病變直接損傷胸膜所致。二、自發(fā)性氣胸通常分為三個(gè)類型：1.閉合性氣胸：胸膜破裂口較小，破口自行關(guān)閉。2.交通性氣胸：胸膜破裂口較大或兩層胸膜間有

54、粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔；3.張力性氣胸：胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大胸腔內(nèi)壓變小而開啟，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸痛、干咳和呼吸困難是典型的癥狀。張力性氣胸病情危重。2.體征：皮下氣腫，呼吸困難，氣管移位，叩呈鼓音。3.并發(fā)癥：膿氣胸、血?dú)庑亍⒑粑щy、皮下氣腫。例題自發(fā)性氣胸典型的臨床表現(xiàn)是A.咳嗽，咳痰，咯血B.胸痛，干咳，呼吸困難C.胸痛，干咳，咯血D.咳痰，咯血，呼吸困難E.伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難正確答案B答案解析

55、胸痛，干咳，呼吸困難是自發(fā)性氣胸典型的臨床表現(xiàn)。四、輔助檢查1.X線檢查：是診斷氣胸的重要方法。X線胸片可見患側(cè)透光度增強(qiáng)，內(nèi)無肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影，外緣呈弧形或分葉狀。如胸腔有積液或積血，可見氣液平面。2.CT：比X線檢查更敏感、準(zhǔn)確。3.血?dú)夥治觯嚎商崾静煌潭鹊牡脱跹Y。五、治療原則1.一般治療：閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí)，氣體可自行吸收，不需要排氣治療，但要注意觀察積氣量的變化情況。2.排氣治療：排氣方法分為胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流，是否需要排氣治療及采用何種排氣方法，主要取決于氣胸的類型及積氣多少。3.化學(xué)性胸膜固定術(shù)：適用于氣胸反復(fù)發(fā)生，肺功能欠佳，不宜手術(shù)者。使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸復(fù)發(fā)的目的。4.外科手術(shù)：適用于內(nèi)科治療無效者。5.積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥。六、護(hù)理措施主要是排氣療法的護(hù)理1.行胸