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1、惡性黑色素瘤,,2,3,教 學(xué) 目 的,,4,概 說,惡性黑色素瘤是來源于黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤。其中約90%發(fā)生于皮膚。皮膚惡性黑色素瘤占全部惡性腫瘤1-3，占皮膚惡性腫瘤5，但構(gòu)成其死亡的75。 惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種，澳大利亞發(fā)病率最高，我國低發(fā)。,5,病 因 學(xué),紫外線輻射主要病因； 白色人種高危人群； 紅頭發(fā)、結(jié)構(gòu)不良痣、家族史高危因素； 皮膚黑痣 20個風(fēng)險為3倍； 既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5會發(fā)生新的原發(fā)性惡性黑色素瘤風(fēng)險為900倍。 損傷，尤其幼年時暴曬易感因素； 慢性摩擦良性痣惡變的相關(guān)因素。,6,淺表播散型、結(jié)節(jié)型、雀斑樣型、肢端雀斑樣型（黑色人種多發(fā)）四種。
2、對腫瘤的直接刺激可引起腫瘤轉(zhuǎn)移，通過淋巴道播散至原發(fā)病灶周圍“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，經(jīng)血道播散到肺、骨、肝、腎上腺、腦、骨髓、軟組織等，預(yù)后差。,7,文獻(xiàn)概述,類似于“惡瘡”、“黑子”、“黑疔”、“翻花”、“厲疽”、“脫疽”等 。 靈樞癰疽篇“發(fā)于足旁，名曰厲疽，其狀不大，初如小指發(fā)，急治之，去其黑者，不消輒益大，不治，百日死。發(fā)于足趾，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死。治之不衰，急斬去之，活，不然則死矣?！?8,外科正宗“疽者，黑腐也?！薄鞍l(fā)者難生，多生于足，初生如栗，色似棗形，漸開漸大，筋骨伶仃，烏烏黑黑，痛割傷心，殘殘敗敗，污氣吞人，延至踝骨，性命將傾。古人有法，載割可生?！?/p>
3、 諸病源候論“翻花瘡者，初生如飯粒，其頭破則出血，便生惡肉，漸大有根，濃汁出，肉反散如花狀?！薄胺仓T惡瘡，久不瘥者，亦惡肉反出，如反花形?！?醫(yī)宗金鑒“推之不動，堅硬如石日漸長大日久難愈，形氣漸衰，肌肉削瘦，愈潰愈硬，色現(xiàn)紫紅，腐爛津潰，滲流血水。瘡口開大，胬肉高突，形似翻花瘤證?！?9,病因病機,諸病源候論黑痣候謂：“有黑痣者，風(fēng)邪搏于血氣，變化生也。夫人血氣充盛，則皮膚潤悅，不生疵瘕。若虛損則黑痣變生。” 外科正宗黑子中曰：“黑子，痣名也。此腎中濁氣混濁于陽，陽氣收束，結(jié)成黑子，堅而不散?！?10,惡性黑色素瘤之基本病因乃在虛損的基礎(chǔ)上，或外邪搏于血氣，或陽氣束結(jié)而致血瘀氣滯，瘀血結(jié)聚，烏
4、黑腫塊。 瘀久化熱，熱毒瘀阻，則焮紅潰爛，流污黑血水。 病久氣血虧虛，邪毒壅盛而常見正虛邪實之證。虛者，血氣虛，腎氣虛。實者，血瘀氣滯，瘀毒壅阻。,11,臨床表現(xiàn),惡性黑色素瘤可以由黑痣惡變而來，也可以是新生長的痣樣物。從色素痣惡變到惡性黑色素瘤常需要數(shù)月到數(shù)十年。 常有黑痣增大、色素加深、隆起呈結(jié)節(jié)狀，或色調(diào)不勻，或痣周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)或散在性深黑色斑點，黑痣易潰瘍出血，潰爛處可流略帶黑色的血性滲出物，周邊皮下亦可見色素沉著。,12,腋窩淋巴結(jié)腫大；腹股溝淋巴結(jié)腫大。 衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶； 轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。 遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，如肺、腦、骨等而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。 少數(shù)患者會出現(xiàn)黑色素尿。,13,腫瘤外觀有以下主
5、要特征：,不對稱性：將其一分為二，兩半不對稱。 邊緣：常參差不齊，呈鋸齒樣改變。 顏色：常在棕黃或棕褐色的基礎(chǔ)上參雜 粉紅色、白色、藍(lán)黑色等多種雜色。 直徑：常超過5mm。 表面：常不光滑、粗糙不平，常有鱗形或 片狀脫屑，或滲液、滲血。,14,診斷要點,惡性黑色素瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查。 對臨床有色素的結(jié)節(jié)或色素結(jié)節(jié)呈潰瘍表現(xiàn)者應(yīng)高度警惕本病的可能。,15,凡臨床出現(xiàn)黑色素痣在短期內(nèi)突然增大，邊緣不對稱，色素明顯加深，并向四周擴散，顏色變化或伴有出血，流黑色液體或黑痣毛突然自行脫落，或黑痣周圍出現(xiàn)顆粒性衛(wèi)星結(jié)節(jié)，所屬區(qū)域淋巴結(jié)腫大等，均是本病的主要表現(xiàn)。 病理學(xué)檢查是診斷本
6、病的確診依據(jù)。切除活檢為首選。,16,,黑瘤抗體（HMB-45）陽性，免疫酶標(biāo)（S-100蛋白）陽性可協(xié)助診斷。 PET較其他影像學(xué)檢查有更高的敏感性（大部分惡性黑色素瘤對葡萄糖的攝取利用率很高）。一般認(rèn)為，MRI對腦轉(zhuǎn)移，CT對肺轉(zhuǎn)移相對比PET有優(yōu)勢。,17,鑒別診斷,幼年黑色素瘤 痣細(xì)胞痣 雀斑樣痣 色素性基底細(xì)胞癌 血管瘤,18,辨證要點,扶正祛邪、內(nèi)服外治相結(jié)合。 早期邪毒與正氣相搏，故以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血祛瘀為主； 久病之后，耗氣傷血加之手術(shù)、化療、放療的損傷，都可增加陰陽失調(diào)、正氣虧虛，所以病情晚期治療以扶正固本為主要治則，臨床常用益氣養(yǎng)血、滋補肝腎等法則， 外治以散結(jié)軟堅
7、、祛腐拔毒、消腫止痛、活血化瘀之法。,19,辨證分型,熱毒熾盛型 痰濕蘊結(jié)型 瘀毒內(nèi)結(jié)型 氣血兩虛型,20,熱毒熾盛型,主證：腫塊烏黑或雜色相間，或紅腫潰爛， 灼熱疼痛，或滲血流膿、漫腫一片。 伴心煩難寐，口干口苦，大便干結(jié)， 小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，活血散結(jié)。 方藥：五味消毒飲合仙方活命飲加減。,21,痰濕蘊結(jié)型,主證：腫塊呈結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)地較硬、不紅 不腫、按之略痛，可有潰破滲液、 周圍瘙癢，可伴有惡心納差、肢體 困倦、胸悶咳喘等。舌淡體胖、苔 厚膩，脈緩。 治法：燥濕理氣，除痰散結(jié)。 方藥：二陳湯合海藻玉壺湯加減。,22,瘀毒內(nèi)結(jié)型,主
8、證：腫塊烏黑紫暗、堅硬不平、局部 刺痛、伴胸悶心煩、胸脅脹滿、 或肌膚甲錯，舌暗紅，瘀斑瘀點， 舌苔白，脈弦澀。 治法：活血袪瘀，解毒散結(jié)。 方藥：桃紅四物湯合四妙勇安湯加減。,23,氣血兩虛型,主證：腫塊潰破流水日久，綿綿難愈， 腐肉難脫，伴面色無華、倦怠 乏力、少氣懶言、口淡無味、 納呆食少、頭暈眼花。舌淡白， 邊齒印，苔薄白少，脈細(xì)無力。 治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。 方藥：八珍湯加減。,24,辨病治療,中草藥山慈姑 、天花粉、苦參、莪術(shù)、 蒲公英、夏枯草 中成藥六神丸、西黃丸、平消膠囊、 六味地黃丸、欖香烯乳注射液 外用藥五虎丹、茯苓拔毒散、五虎膏
9、、 木芙蓉制劑、烏金散、蛭黃黛膏、 枯瘤方、三品一條槍、蟾酥軟膏,25,急癥與兼證,1.癌痛“不通則痛” 合用清熱解毒法 ，方用四妙勇安湯加味治療，田七、水蛭、土鱉、穿山甲、丹參、公英、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂等均可選用。,26,2.發(fā)熱合并感染 癥見局部紅腫熱痛，潰爛翻花，滲血流膿伴發(fā)熱煩渴，面赤唇紅，心煩不安，大便干結(jié)，小便黃短，舌紅苔黃脈數(shù)，癥屬熱毒熾盛，方用白虎湯合五味消毒飲加減。,急癥與兼證,27,3.血證感染后破裂出血 清熱涼血止血清營湯或犀角地黃湯加減； 益氣健脾，補氣攝血止血歸脾湯加減； 仙鶴草、血余炭、田七末、白芨等藥均可選用； 云南白藥或田七末外敷止血。
10、,急癥與兼證,28,4.癌性潰瘍 清熱解毒消腫的金銀花葉、野菊花葉、芙蓉花葉或蒲公英等搗爛，外敷或用其汁敷患處； 蛇床子、敗醬草、蒲公英、苦參，白癬皮、五倍子等中藥煎水泡浸患處。 疾病后期，潰瘍久不收口，周圍膚色暗而不紅,屬陰性潰瘍，方用陽和湯加減治療，外用陽和解凝膏敷貼患處。,急癥與兼證,29,中醫(yī)臨床特色,惡性黑色素瘤是一種公認(rèn)的難治性惡性腫瘤。 臨床上采用辨證與辨病、整體與局部相結(jié)合的原則，通過中藥外敷內(nèi)服殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的生長、激發(fā)和提高患者的免疫機能方面已積累了不少寶貴的經(jīng)驗，取得了一定的療效。 中醫(yī)治療惡性黑色素瘤內(nèi)服多采用清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀之品，外用則多選用撥
11、毒祛腐生肌中藥，尤以有較強腐蝕性的礦類藥最為常用。,30,,近年來研究表明，免疫治療能通過增強機體的免疫反應(yīng)，控制腫瘤生長，而目前多項實驗和臨床研究報道許多中藥如天花粉等及其提出物具有免疫調(diào)節(jié)劑的性能，可以激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)釋放具有抗腫瘤作用的細(xì)胞因子如白介素，或增強NK細(xì)胞、LAK細(xì)胞和TNF的殺傷作用。在使用免疫制劑（干擾素、IL-2）的同時，配合辨證選用扶正固本的中藥方劑治療惡性黑色素瘤，均可增強其治療作用。,31,小 結(jié),惡性黑色素瘤是來源于黑色素細(xì)胞。 “惡瘡”、“黑子”、“黑疔”、“翻花”、“厲疽”、“脫疽”等。 病因病機： 正虛+外邪搏于血氣or陽氣束結(jié) 血瘀氣滯 臨床表現(xiàn)：外觀主要特征。 診斷要點：臨床表現(xiàn)+相關(guān)檢查。 辨證論治：熱毒熾盛、痰濕蘊結(jié)、瘀毒內(nèi)結(jié)、氣血兩虛型。,,,Thank You !,
《惡性黑色素瘤》PPT課件
