高級助產學第9章妊娠并發(fā)癥——前置胎盤、胎盤早剝.pdf

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1、第六節(jié) 前置胎盤 產科出血分類 產前出血 產后出血 胎盤早剝 宮縮乏力 前置胎盤 胎盤殘留 血管前置 產道損傷 子宮破裂 凝血異常 孕婦李曉蕓，27歲，G3P1，38w，因“陰 道出血2小時”為主訴收入我院。患者自述 于晨6時無原因突然出現(xiàn)陰道出血，無腹痛。 該孕婦曾于8月19日時也出現(xiàn)過無痛性出血， 入院治療4天后出血停止出院。 入院時孕婦Bp：100/70mmHg，P：86次/分，胎心：145次/分，無宮縮，有少量的 陰道流血，血色鮮紅。 前置胎盤概念孕28周后若胎盤附著于子宮下段，其下緣 甚至達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先 露部，稱為前置胎盤。 是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，產前出血主要原 因

2、之一。 發(fā)生率發(fā)生率國外0.5，國內為0.241.57。 病 因 尚不清楚。 多次流產及刮宮、高齡初產婦（35歲）、產褥 感染、剖宮產史、多孕產次、孕婦不良生活習慣 （吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術、子宮形態(tài)異常 為高危人群。 妊娠中期超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。 子宮內 膜病變 與損傷 胎盤 異常 胎盤面 積過大 受精卵滋 養(yǎng)層發(fā)育 遲緩 常見病因 9 子宮內膜炎 受損 剖宮產 早產 產褥感染 人工流產 引產 受精卵著床后， 血液供給不足 10 位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著 床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方， 并在該處生長發(fā)育而形成前置胎盤。 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 11 子宮下段 雙胎妊娠時，胎

3、盤較 單胎胎盤大而伸展到 胎盤面積過大 12 副胎盤 主胎盤附著于宮底部，而 副則可位于子宮下段 近宮頸內口處 膜狀胎盤 胎盤大而薄，直徑達30cm，能擴展到子宮 下段。 胎盤異常 分 類 胎盤下緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為3類： 1.完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤：胎盤組織 完全覆蓋宮頸內口。 2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。3.邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著于子宮下段，下 緣到達宮頸內口，但未覆蓋宮頸內口。 15 16 17 分 類低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，但胎盤邊緣極 為接近但未達到宮頸內口。兇險性前置胎盤：前次有剖宮產史，此次妊娠為 前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險

4、約為50%，此種 情況稱為“兇險性前置胎盤”。 胎盤組織下緣與宮頸內口的關系，隨診 斷時期不同而有變化，分類可隨之改 變。臨產前的完全性前置胎盤，于臨 產后因宮口擴張可變成部分性前置胎 盤。此，目前均以處理前的最后一 次檢查來決定其分類。 臨床表現(xiàn)1.癥狀：典型癥狀為妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘 因、無痛性反復陰道流血。 宮頸外口擴張，附著于子宮下段及宮頸內口的胎 盤前置部分不能相應伸展而與其附著處分離，血 竇破裂出血。 前置胎盤出血前無明顯誘因。 臨床表現(xiàn) 陰道流血發(fā)生孕周遲早、反復發(fā)生次數(shù)、 出血量多少與前置胎盤類型有關:完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周 左右，稱為“警戒性出血”。

5、邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產 后，出血量較少。 部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反 復出血次數(shù)，介于兩者之間。 臨床表現(xiàn)2.體征：與出血量、持續(xù)時間及出血速度有關，可 呈貧血、休克等表現(xiàn)。 由于胎盤占據(jù)子宮下段，影響胎先露入盆， 常并發(fā)胎位異常、胎先露高浮。反復或一次大量 出血可導致胎兒窘迫，甚至胎死宮內。 腹部體征 子宮大小與停經月份相符 胎先露高浮，胎位異常 宮縮間歇期，子宮完全放松 有時可聽到胎盤雜音 診 斷1.病史 2.典型癥狀3.體征 4.B超檢查 24 輔助檢查首選超聲檢查 胎盤定位準確率高達95%以上，無創(chuàng)， 并可重復檢查。 妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎

6、盤 貼近宮頸內口的機會較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù) 宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展 增加了宮頸內口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮 下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。 25 若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷 為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態(tài)。 孕28周后，可診斷前置胎盤。 26 陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明 確診斷和決定分娩方式。必須 在有輸血、輸液及手術的條件 下方可進行。 前置胎盤時禁止查肛診。 27 方法 嚴格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無 陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。 用一手食、中指在陰道穹隆處輕觸診， 若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應 考慮為前置

7、盤，若捫及胎先露部可排除 前置胎盤。 28 若宮口已部分擴張，無活動性出 血，可將食指輕伸入宮頸，檢 查有無海綿樣組織，并注意胎盤 邊緣與宮口的關系。 注意：操作應輕柔，避免胎盤組織 進一步剝離引起大出血，若其間 出血多，應立即停止操作，改行 剖宮產術。 對產前出血患者，產后應仔細檢查胎盤胎兒面邊緣 有無血管斷裂；若前置部位的胎盤母體面有陳舊 性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離 7cm，則為低置胎盤。若行剖宮產，術中可直接了解胎盤位置。 產后檢查胎盤和胎膜 30 鑒別診斷 胎盤 早剝 胎盤 邊緣 血竇 破裂 宮頸 糜爛 宮頸 息肉 宮頸癌 臍帶 帆狀附著 的前置血管 破裂 31 鑒別診

8、斷胎盤早剝 32 臍帶血管前置 33 宮頸癌、宮頸糜爛 對母兒的影響 對母親的影響 對胎兒的影響 產后出血 產褥感染 羊水栓塞 早產 胎兒宮內窘迫 胎死宮內 胎盤植入 治療原則原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產次、 胎位、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型 等綜合做出決定。 治療1.期待療法 適用：妊娠34周 胎兒體重2000克 胎兒存活 陰道流血量不多 一般情況良好的孕婦 加強監(jiān)護，做好備血、急診手術和搶救新生兒的準備。 治療2.終止妊娠指征 孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎 兒成熟與否，應終止妊娠； 胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；

9、胎兒已死亡或難以存活的畸形。以剖宮產為主。邊緣性前置胎盤、胎位正、出血不多、無頭盆不 稱，估計短時間內能結束分娩者可陰道試產。 護 理1.接受期待治療孕婦的護理 （1）臥床，減少刺激（2）吸氧：3次，2030min/次 （3）遵醫(yī)囑做好檢查和治療配合（4）嚴密監(jiān)護母兒狀況：出血量、體征、胎心等 （5）做好搶救準備 護 理2.終止妊娠孕婦的護理 （1）搶救休克，并做好術前準備和術后護 理。 （2）加強產褥期和新生兒護理：體征、出 血；新生兒按高危兒護理。 護 理3.健康教育 （1）指導婦女采取有效的避孕措施。（2）加強吸煙、吸毒危害的宣傳。 （3）應及時徹底治療盆腔感染。（4）加強產檢和孕保。

10、（5）妊娠期出血應及時就醫(yī)。 41 總 結妊娠晚期嚴重并發(fā)癥。 典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，診斷主要 依據(jù)B型超聲檢查。 臨床處理為抑制宮縮，盡可能延長孕周；根據(jù)類 型決定分娩方式。 護理。 42 病例分析高危因素：有流產史，分娩史 主要癥狀：孕33+1周，G3P1， 無痛性無誘 因陰道出血 需要做的輔助檢查：首選B超初步診斷：前置胎盤 處理：期待療法 第七節(jié) 胎盤早剝 胎盤內血液循環(huán) 母體 *兩者的血液在各自的封閉管道內循環(huán) 子宮螺旋動脈 絨毛間隙 臍動脈 絨毛 毛細血管 物質交換 臍靜脈 子宮靜脈 胎兒 正常情況下胎盤剝離的機制胎兒娩出后，子宮變 小，子宮內膜與胎盤發(fā) 生錯位剝離。

11、胎盤早剝概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于 胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離， 稱為胎盤早期剝離。 是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，危及母兒性命。 發(fā)病率發(fā)生率國內0.462.1，國外12.發(fā) 生率隨孕婦年齡和產次增加. 病 因1.孕婦血管病變 重度子癇前期、慢性高血壓、 慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于 底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血 管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎 盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。 病 因2.機械性因素 外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠 壓；臍帶過短（30cm）或因臍帶繞頸、繞體相 對過短時，胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時， 刺

12、破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起 胎盤剝離。 病 因3.宮腔內壓力驟減 胎膜早破（妊娠足月前）； 雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多 時，人工破膜后羊水流出過快，胎盤與子宮壁發(fā) 生錯位而剝離。 病 因4.子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨床后，孕 婦長時間仰臥，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減 少，子宮靜脈淤血使靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈 淤血破裂，積血使部分或全部胎盤與宮壁分離。 病 因5.其他高危因素 如高齡孕婦、胎盤早剝史、經產 婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有 血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位 肌瘤）等。 類 型 顯性剝離 隱性剝離 混和性剝離 顯性剝離 r

13、evealedabruption 出血突破胎盤和子宮 壁附著處 隱性剝離concealedabruption胎盤邊緣附著與 子宮壁上或胎膜 與未分離 或胎頭固定于骨 盆入口 混合出血mixedhemorhage當血液達到一定 程度仍可沖開胎 盤邊緣和胎膜經 宮頸管流出 病因 胎盤與子宮壁剝離 胎盤與子宮壁之間 形成血腫 血腫增大，壓力增大 邊緣 中央 顯性胎盤早剝 隱性胎盤早剝 1.子宮壁2.胎盤及胎膜 3.沿胎盤胎膜邊 緣流出陰道 子宮卒中 混合性胎盤早剝 陰道出血 進入羊水中 血性羊水 產后出血 子宮肌纖維斷 裂、變性 子宮收縮力減弱 胎盤與子宮之間 血供阻斷 胎兒窘迫 血塊宮腔內積聚 子

14、宮增大 板狀子宮 激活凝血系統(tǒng) DIC 血管病變機械性因素宮腔內壓力驟減 子宮靜脈壓升高 子宮胎盤卒中 胎盤后血腫 血液侵入子宮肌層 局部壓力 肌纖維分離，甚至斷裂、變性 浸及子宮漿膜層時 子宮表面呈藍紫色瘀斑 嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系統(tǒng) DIC 激活纖溶系統(tǒng)，產生大量FDP 凝血功能障礙 消耗大量的凝血因子 診斷 癥狀和體征 B超檢查 試驗室檢查 臨床表現(xiàn) n I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小 n 癥狀： 輕微腹痛或無腹痛。 貧血不明顯。 n 腹部檢查： 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。 胎位清楚，胎心率多正常 n 產后檢查見

15、胎盤母體面有凝血塊及壓跡。 臨床表現(xiàn) n I度：胎盤剝離面積1/3左右。 n 癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程 度與胎盤后積血正相關。 無陰道流或少量陰道流血。 貧血程度與陰道流血量不相符。 n 腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù) 胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯） 宮縮有間歇。 胎位可及胎兒存活。 臨床表現(xiàn) n 度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重 n 癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛 休克癥狀 n 腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù) 子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 胎位觸不清楚，胎心消失 n 無凝血功能障礙屬a。有凝血功能障礙屬b。 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 n

16、B超檢查 n （1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚； n 2）胎盤增厚； n （3若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸 向羊膜腔。 n （4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎 兒的存活情況 n B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性 判定胎盤位置和剝離程度 還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位 輔助檢查 n 化驗檢查 n 血常規(guī) n 有關DIC化驗：篩選試驗(血小板計數(shù)、 凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶 確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時 間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。 n 腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳 結合力。 n 試管法 n 6分鐘凝固 示血纖維蛋白原1.5g/L以上

17、 n 6分鐘凝固 1-1.5g/L n 30分鐘不凝 1g/L n 已凝血塊在60分鐘內又溶解，示纖維蛋白原 含量低或纖溶亢進。 臨床特點 胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌 握，認真判斷 外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面 積不大，故有時尚未危及宮內胎兒 內出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝 離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒 宮內死亡 并 發(fā) 癥 消耗性凝血障礙（Consumptive coagulopathy）DIC 急性腎功能衰竭 產后出血 羊水栓塞 對母兒的影響 n 母親：剖宮產率，貧血，產后出血率及 DIC發(fā)生率均增高 n 胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產率，圍 生死亡率明顯升高 治療

18、原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后， 應終止妊娠 糾正休克：輸血，輸液 及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產 并發(fā)癥處理 -產后出血 -凝血功能障礙 -腎能衰竭 陰道分娩 適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，度 患者一般情況較好，估計短時間內能結束分 娩者 -人工破膜 -靜脈滴注催產素促進子宮收縮 -密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情 況、胎心 -分娩后及時應用子宮收縮藥 剖宮產 n 適用于： n 度胎盤早剝，特別是初產婦，不能 在短時間內結束分娩者； n 度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象， 需搶救兒者； n 度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒 已死，不能立即分娩者； n 破膜后產程無進展者 剖宮產

19、 n 注意事項 n A:剖宮產取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮 收縮（縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出 血； n B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結扎， 或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而 保留子宮； n C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應行子 宮切除 產后出血 25胎盤早剝患者發(fā)生產后出血 處理： n 快速恢復血容量 n 催產素、麥角和前列腺素加強宮縮 n 髂內動脈結扎或切除子宮 凝血功能障礙 最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止 凝血物質進入血管內，發(fā)生消耗性凝血 盡量用新鮮全血和新鮮血漿 在治療DIC同時，應及時終止妊娠 凝血功能障礙 n 補充凝血因子 新鮮血 冰凍血漿

20、纖維蛋白原 血小板懸液與其他凝血因子 n 抗凝治療-肝素 n 纖溶抑制劑 腎功能衰竭 n 每小時尿量少于30ml，應及時補充血量。 n 血容量補足，尿量少于17m1或無尿應靜 注呋塞米 n 血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2 結合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒 癥應行血液透析搶救孕婦生命。 護 理1.積極協(xié)助糾正休克； 2.嚴密觀察病情；3.終止妊娠的配合：剖宮產、陰道分娩； 4.加強產褥期母嬰護理；5.積極預防胎盤早剝發(fā)生：產檢、避免外傷。 護理評估 健康史身體狀況 心理社會評 估 輔助檢查 護理評估病史 身體評估心理社會評估 詢問孕婦有無外傷史， 有無妊高征、慢性腎臟病或 血管性疾病

21、等病史。 護理評估病史 身體評估心理社會評估 癥狀：孕婦陰道流血的量、 顏色，有無伴隨癥狀，腹痛的 性質、持續(xù)時間、嚴重程度等 體征：評估孕婦貧血的程度， 與外出血量是否相符。腹部檢 查 輔助檢查：B超、血常規(guī)、血 小板計數(shù)、3P試驗等有關凝血 功能的檢查 護理評估病史 身體評估心理社會評估 評估時應了解孕婦及家屬 的心理狀態(tài)，對大出血的情 緒反應，有無恐懼心理、支 持系統(tǒng)是否有力。 護理診斷組織灌注量改變：與陰道流血有關 潛在并發(fā)癥：產后出血、凝血功能障礙 、 腎衰竭等 恐懼：與出血、擔心母兒安全有關有受傷的危險（胎兒）：與大出血有關。 軀體移動障礙：與需絕對臥床休息有關。 護理目標孕婦出血

22、得到有效控制。 孕婦滿足基本需要。孕婦自訴恐懼感減輕，身心舒適增加。 孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期。 護理措施 一般護理 心理護理病情觀察 監(jiān)測胎兒急救護理 手術配合 健康教育加強產婦產褥期保健知識宣教 加強新生兒護理相關知識宣教指導產婦采取科學的計劃生育措施 護理評價孕婦生命體征維持穩(wěn)定，分娩過程順利。 孕婦充滿足感。孕婦情緒平穩(wěn)，身心舒適。 母嬰健康。 總 結典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流 血，嚴重時出現(xiàn)休克、彌散性血管內凝血。威脅母兒生 命。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結合超聲檢查。治療原則為早期識別、糾正休克、及時終止妊娠及防治 并發(fā)癥。護理。 91 前置胎盤 胎盤早剝 先

23、兆子宮破裂 與發(fā)病有 關因素 經產婦多見 常伴發(fā)于妊娠期高血壓 疾病或外傷史 有頭盆不稱、分 娩梗阻或剖宮史 腹痛 無腹痛 發(fā)病急，劇烈腹痛 子宮收縮，煩燥 不安 陰道出血 外出血，陰道出血量與全 身失血癥狀成正比 有內、外出血，以內出 血為主，陰道出血量與 全身失血癥狀不成正比， 嚴重時也可出現(xiàn)血尿 少量陰道出血、 可出現(xiàn)血尿 子宮 子宮軟，與妊娠月份一致 子宮板樣硬，有壓痛， 可比妊娠月份大 可見病理縮復環(huán)， 子宮下段有壓痛 胎位胎心 胎位清楚，胎心音一般正 常 胎位不清，胎心音弱或 消失 胎位尚清楚，胎 兒有宮內窘迫 陰道檢查 于子宮口內可觸及胎盤組 織 無胎盤組織觸及 無胎盤組織觸及

24、B超檢查 胎盤下緣低于胎先露部 胎盤位置正常，胎盤后 有時有血腫 胎盤位置正常 胎盤檢查 無凝血塊壓跡；胎膜破口 距胎盤邊緣在7cm以內 早剝部分有凝血塊壓跡 無特殊變化 發(fā)生了什么？ 27歲，妊娠34周，以“腹部撞傷 后 腹痛伴陰道流血1小時”入院。急 癥查體：血壓90/60mmHg，腹部膨隆， 壓痛明顯，板樣腹，胎心80次/分。陰 道內可見少量血液。 超聲提示：胎盤后血 腫形成。 入院后 產科檢查：宮高40cm，子宮 張力大，壓痛明顯，陰道檢查 宮口未開，可見少許陰道流血。 胎心監(jiān)護如左圖。 問題？這是什么疾??？ 如何診治及護理？ 復習思考題1.胎盤早剝與前置胎盤如何鑒別? 2.胎盤早剝的處理原則。