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1、 扁桃體 腺樣體摘除護理 個案查房 簡要病史 1. 17床，男， 8歲，學生，因“夜間鼻塞打鼾兩年余”門 診擬“雙側扁桃體肥大，腺樣體肥大”于 2013-07-08步行入 院。 2. 現(xiàn)病史 :患者兩年余來無明顯誘因睡眠打鼾，患者家屬 訴其夜間呼聲響亮?；颊甙l(fā)病以來精神可，偶有咽痛及吞咽 痛，睡眠可，食欲好，大小便未見明顯異常，體重無減輕。 3.既往史：無； 4.過敏史：無； 5.個人史：未成年； 6.家族史：無 。 查體 1.一般情況： 體溫 36.3 脈搏 --次 /分 呼吸 次 /分 血壓 -- /-- mmHg 體重 44kg 2
2、.專 科 檢 查： 1咽科： 咽部慢性充血 ， 咽后壁淋巴細胞增生 ， 雙側扁桃體 II 腫 ， 無充血 ， 懸雍垂無水腫 。 腺樣體肥大 。 2.喉科： 會厭無紅腫 ， 雙側聲帶無肥厚 ， 無充血 ， 運動好 ， 閉合好 ， 發(fā)聲有力 主要的護理診斷 1.焦慮 與患者年幼對疾病不了解和擔心愈后有關 2.知識缺乏 與對術前檢查 、 麻醉及手術等程序不了解 有關 3.潛在并發(fā)癥出血 與手術有關 4.舒適的改變 與術后傷口疼痛有關 5.術后安全缺乏 與患者年幼 ， 不配合有關 6. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術后傷口疼痛有關 7. 知識缺乏 缺乏自我護理知
3、識 護理目標 ： 患者焦慮減輕或消除 。 護理措施 ： 1.心理護理 。 耐性細致地向患者講解手術的重要性及手術的目的 ， 使其心 情舒暢 、 樂觀 ， 消除緊張 、 恐懼等不良情緒 ， 以良好的心理狀態(tài)配合 醫(yī)務人員做好術前準備；兒童患者術前護士應做好安撫工作 ， 消除其 懼怕手術的心理因素 。 2.建立良好的護患關系 ， 取得患者信任積極答復患者提出的問題 。 護理評價 ： 家屬及患者對手術有初步的了解 ， 患者緊張焦慮的心理得到緩 解 。 （ 2013-07-10） 焦慮與對疾病不了解和擔心愈后有關 （ 2013-07-09） 護理目標
4、 ： 患者 能講述疾病的有關知識及術前有關注意事項 。 護理措施 ： 1.詳細向患者介紹并解釋術前注意事項 。 2.告知患者術前檢查的重要性 。 3.囑患者術前 1天晚及術晨用漱口水漱口 ， 清潔口腔 。 4.全麻者術前禁食 10 12小時 。 手術前穿好手術衣褲 ， 戴好手術腕帶 ， 排空大小便 。 5.遵醫(yī)囑術前給予肌注鎮(zhèn)靜及抑制腺體分泌的藥物 。 護理評價 :患者能講述疾病的有關知識及術前有關注意事項 。 （ 2013-07-10） 知識缺乏 與對術前檢查、麻醉及 手術等程序不了解 有關
5、 （ 2013-07-09） 潛在并發(fā)癥出血與手術有關 （ 2013-07-10） 護理目標 ： 患者生命體征平穩(wěn)，關注傷口出血現(xiàn)象 護理措施： 1.監(jiān)測心電監(jiān)護 ， 血氧每小時 1次 。 2.關注手術部位的出血情況。 1）囑患者手術當天勿說話，痰及分泌物要輕輕吐出，勿吞下， 以便觀察傷口有無出血現(xiàn)象。 2） 第二天用漱口水漱口 ， 少說話 。 對患者講解術后創(chuàng)面局部會 形成一層白色保護膜 ， 不要去觸動或去除 ， 以免引起出血 。 3） 全麻者 ， 應注意
6、觀察患者有無連續(xù)的吞咽動作 ， 如有以上情 況 ， 可能有出血的表現(xiàn) ， 并應注意呼吸情況 。 若出血較多應及時 與醫(yī)師聯(lián)系 ， 根據(jù)醫(yī)囑給予肌肉注射止血藥或其它的止血措施 。 護理評價： 患者生命體征平穩(wěn)，未觀察到出血表現(xiàn)。 （ 2013-07-13） 護理目標 ： 患者自感舒適 。 護理措施： 1.囑患者半臥位減輕頭部充血 ， 耐心傾聽患者主訴 ， 理解患者 ， 予心理安慰； 遵醫(yī)囑予局部及全身使用抗炎藥物 。 2.護理操作輕柔準確 ， 指導患者促進舒適的方法 ， 如靜養(yǎng)休息 、 聽音樂等 。 發(fā) 現(xiàn)異常及時通知值班醫(yī)師 。 2. 囑患者術后當日不要漱口 ， 口腔
7、內(nèi)分泌物輕輕吐出 ， 以免引起胃部不適 ， 觀 察出血情況 ， 如分泌物粘稠不易吐出 ， 可用紗布輕輕擦拭掉 ， 創(chuàng)面如有凝血塊 ， 及時通知醫(yī)師給予處理 ， 囑患者輕輕說話 ， 輕咳嗽 ， 避免患者哭鬧 ， 減輕疼痛 。 3.如患者主訴疼痛感較強或難以忍受 ， 遵醫(yī)囑 可使用止痛藥止痛 。 （ 一般不用 水楊酸類藥物止痛 ， 因可抑制凝血酶原的發(fā)生而引起創(chuàng)面出血 ） 護理評價 ： 患者自訴舒適感增強 。 （ 2013-07-13） 舒適的改變與術后傷口疼痛有關 （ 2013-07-10） 護理目標： 患者住院期間未發(fā)生跌倒，墜床等不良事件 護理措施： 1
8、.觀察患者全麻蘇醒前期是否出現(xiàn)躁動、意識不清等表現(xiàn)， 根據(jù)患者病 情準確予跌倒評分； 2.指導患者臥床休息 ， 家屬留陪； 3.全麻六小時后 ， 指導患者起床下床動作緩慢 ， 穿防滑鞋； 4.教會患者及家屬使用呼叫器及防護欄的方法 ， 予拉起防護欄保護 ， 告 知緊急呼叫器的使用方法； 5.按時巡視病房 ， 發(fā)現(xiàn)安全隱患及時處理 。 宣教術后相關知識 ， 取得家 屬配合 。 護理評價： 患者住院期間未發(fā)生跌倒，墜床等不良事件 （ 2013- 07-13） 術后安全缺乏 與患者年幼，不配合有關 （ 2013 07 11） 護理目標 ： 患者體重在正常范圍 護理措施：
9、 1.向患者及家屬說明術后進食才能保證營養(yǎng) ， 有利于傷口的愈合 、 體質(zhì)的恢復的 必要性 。 2.囑患者術后進食冷或冰流質(zhì) ， 以減輕吞咽時的疼痛程度 ， 還可防止創(chuàng)傷出血 。 3.囑患者術后 10天內(nèi)忌粗硬食物 。 鼓勵 ， 督促患者進食 。 4.安慰同情患者 ， 耐心聽取患者的主訴 。 5. 多巡視 ， 及時了解患者所需 ， 予以解決 。 。 護理評價 ：患者體重下降 ， 進食情況有所緩解 （ 2013-07-12） 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術后傷口疼 痛有關 （ 2013-07-11） 護理目標 ： 患者及家屬能復述出院后自
10、我護理知識 護理措施： 1. 囑患者保持口腔清潔 、 衛(wèi)生 ， 進食后以漱口液含漱 。 2. 囑其加強身體鍛煉 ， 增強體質(zhì) ， 預防感冒 ， 勿與上呼吸道感染患者接觸 。 3. 注意休息 ， 生活要有規(guī)律 。 4.保持口腔衛(wèi)生 ， 經(jīng)常用溫鹽水或復方硼砂溶液漱口 ， 預防口臭及感染 。 5 要注意飲食 ， 勿食辛辣刺激食物 。 知識缺乏 缺乏自我護理知識 （ 2013-07-14） 6 告知患者及家屬由于術中誤咽入一些血液 ， 術后解出黑色大便是正 常現(xiàn)象 ， 在 4-5天內(nèi)將會恢復正常 。 7 告知患者及家屬術后 24小時扁桃體窩即有白膜生成 ， 對切口有保護 作用 ， 請勿用力擦拭 。 術后 7-8天白膜脫落時 ， 口腔內(nèi)分泌物帶有少量血絲屬 正?，F(xiàn)象 。 8.定期復查 ， 如有不適及時就診 。 護理評價 ： 患者及家屬能復述出院后自我護理知識 。 謝謝 !
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