交通事故中胸12椎體骨折與椎體骨折的因果關(guān)系3800字

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1、交通事故中胸12椎體骨折與椎體骨折的因果關(guān)系3800字 1 案例 1.1 簡要案情茍某，男，46 歲，2012 年10 月12 日遭遇交通事故受傷后訴腰部疼痛，就診醫(yī)院診斷為胸 12 椎體壓縮性骨折等;,因腰部癥狀持續(xù)多次門診治療，傷后 3月余開始臨床先后診斷胸 12、腰1、2、5 椎體骨折;. 現(xiàn)茍某要求就本次交通事故損傷與胸 12 椎體以外椎體骨折之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。1.2 病史摘要某縣第一人民醫(yī)院 2012 年10 月12 日急診病歷：車禍傷致頭、腰、左大腿疼痛約30 min. 30 min 前被汽車撞倒致頭、腰、左大腿疼痛。體格檢查：左顳部一皮下血腫約 3cm x 4 cm,

2、伴壓痛；腰背部壓痛明顯；左大腿壓痛伴活動(dòng)受限。經(jīng)攝片后初步診斷：胸12 椎體骨折，左恥骨骨折。某縣第一人民醫(yī)院 2012 年10 月12 日至 10 月17 日住院診療情況 :既往體健，有明確的外傷史 ,因車禍致腰部、左髖部疼痛、活動(dòng)受限 1h 入院。查體：神清，左面頰皮膚擦傷；胸 12 處壓痛明顯，腰部活動(dòng)欠佳，左髖部稍腫，壓痛，雙下肢肌力 V級(jí)，末梢活動(dòng)、感覺、血供良好，無麻木感；余肢體無殊。10 月12日 X線攝片示：胸 12 椎體骨折可能，左側(cè)恥骨下支骨折待排。CT 掃描示：胸 12 椎體骨折，左側(cè)恥骨下支骨折。入院后復(fù)查腰椎 MRI,予以絕對(duì)臥床、消腫、促骨生長等對(duì)癥治療，指導(dǎo)功能鍛

3、煉。出院醫(yī)囑：繼續(xù)休息，避免過度負(fù)重，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步功能鍛煉。某縣第一人民醫(yī)院 2013 年1月31 日門診病歷：X線片示腰 1、2 椎體略變扁，腰 14 椎體上、下緣骨密度不均勻增高，建議 MRI 檢查。某縣第一人民醫(yī)院 2013 年2月1日門診病歷：胸 12 及腰 1、2、5 椎體壓縮性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狹窄。某縣第一人民醫(yī)院 2013 年4月5日門診病歷：胸 12 椎體、左側(cè)恥骨下支骨折后。胸8與腰 14 椎體略扁，骨質(zhì)密度不均勻，建議 MRI 檢查。某縣第一人民醫(yī)院 2013 年7月3日門診病歷：胸 12 及腰 1、2、5 椎體壓縮性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狹窄。胸7、

4、8 及腰 3椎體變扁。2 法醫(yī)學(xué)鑒定2.1 體格檢查自訴仍感腰背部疼痛，行走、站立必須拄拐，目前穿著鞋襪均需他人幫助，腰部活動(dòng)不利，雙下肢無力。傷后即在家臥床休息，否認(rèn)其他腰部外傷。神志清，精神軟，可拄雙拐 緩慢步行，問 答切題，檢查合作。頭顱外觀無異常，頸軟，無抵抗，胸廓擠壓征（-），腹軟，無肌衛(wèi)、壓痛，骨盆擠壓征（-）。脊柱胸段后凸畸形，胸、腰段諸棘突及棘突旁壓痛明顯，腰部活動(dòng)功能明顯受限。雙下肢肌力、肌張力尚可，肢體皮膚感覺可。2.2 閱片所見2012 年10 月12 日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示：胸 12 椎體骨折，椎體前柱塌陷變扁，上、下椎體形態(tài)尚可，各椎體骨質(zhì)疏松明顯，骨小梁變細(xì)、數(shù)

5、量減少，骨皮質(zhì)多孔、變?。▓D 1）。2012 年10 月14 日胸腰椎 MRI 片示 :胸 12 椎體新鮮性骨折，T1WI、T2WI 呈低信號(hào)，T2WI-FS 呈高信號(hào)，椎體中柱塌陷明顯，碎骨塊向后突入椎管，壓迫硬膜囊；余椎體前后緣等高，T1WI、T2WI 信號(hào)均勻，未見明顯異常征象（圖 2）。2012 年11 月15 日胸腰椎正側(cè)位 X線 攝片示 :胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄，后凸畸形較受傷當(dāng)日X線片所見加重（圖3）。2013 年1月9日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示：胸12 椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄 .腰2椎體略變扁，腰 14 椎體上緣骨質(zhì)密度不均勻增高（圖 4）。2013 年2

6、月1日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度變直，序列可，胸 12 及腰 1、2、5 椎體變扁，信號(hào)異常，T1WI、T2WI 均呈低信號(hào)，T2WI-FS 呈高信號(hào)，胸 12 水平骨性椎骨變窄。諸椎間盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓信號(hào)無異常。2013 年4月5日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示：胸8、胸12 椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄 .腰14椎體略扁，骨質(zhì)密度不均勻（圖 5）。2013 年6月28 日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示 :胸 12 與腰 1、2、5 椎體楔形改變，椎體密度增高，椎間隙未顯示明顯異常（圖 6）。2013 年7月3日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度變直，序列

7、可；胸 12 及腰 1、2、5 椎體變扁，信號(hào)異常，T1WI、T2WI 均呈混雜信號(hào)，T2WI-FS 呈稍高信號(hào)；胸 12 水平骨性椎骨變窄。胸7、8 與腰 3椎體變扁，信號(hào)未見異常；諸椎間盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓未顯示異常信號(hào)（圖7）。3 討論3.1 胸腰椎易發(fā)骨折的解剖學(xué)特征胸腰椎是胸椎和腰椎的移行部，在結(jié)構(gòu)上有三個(gè)特點(diǎn)是導(dǎo)致胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素1:（1）胸腰椎段為活動(dòng)的腰椎和固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)的應(yīng)力易集中于此；（2）胸腰段為胸椎生理后突與腰椎生理前曲之間的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此；（3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向，在胸腰段移行小關(guān)節(jié)由冠狀

8、面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?，易造成旋轉(zhuǎn)負(fù)載的破壞。有人認(rèn)為脊柱中段是脊柱最突起的部位，而胸腰連接處為相對(duì)僵硬的胸椎和活動(dòng)度相對(duì)大的腰椎之間的關(guān)節(jié)，故椎體再發(fā)骨折的部位常涉及胸椎中段（胸 79）和胸腰段（胸 11腰1）2.3.2 鄰椎骨折成因3.2.1 脊柱穩(wěn)定性破壞腰椎壓縮性骨折按形成原因3,可分為外傷性和自發(fā)性（或病理性）兩類。軀干正?；顒?dòng)時(shí)，椎體受到完整的椎弓、椎小關(guān)節(jié)、椎弓根、椎間盤及周圍軟組織的共同制約。若受到外力或病理性因素的影響，突破了制約因素，則椎體的形態(tài)和位置將發(fā)生改變。當(dāng)椎體前方受壓，后方的小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)程度不一的咬合變異而形成半脫位樣改變，以致破壞了椎節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)椎體壓縮大于 1/2

9、時(shí)，腰椎后部附件及韌帶復(fù)合完整性容易遭到破壞，傷段脊柱穩(wěn)定性降低，加劇了壓縮率及后凸成角畸形的發(fā)展。椎體壓縮性骨折后，改變了力學(xué)性能，從而可以增加相鄰椎體骨折發(fā)生的機(jī)會(huì)4.3.2.2 椎體本身骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松5是一種全身代謝性骨病，主要病理表現(xiàn)為骨松質(zhì)骨小梁變細(xì)、斷裂和數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂。1999 年，我國第一屆骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì)制定的中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥定義為：以骨量減少，骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔、變薄為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。骨質(zhì)疏松伴有椎體壓縮骨折的患者，本身即具有很高的新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，

10、它是骨質(zhì)疏松癥的自然病程的進(jìn)展。3.3 鑒定分析茍某交通傷當(dāng)日所攝 X線片及 MRI 片分析，其胸 12 椎體壓縮性骨折，系原發(fā)性損傷，與本次交通傷直接關(guān)聯(lián)，同時(shí)影像學(xué)檢查也提示被鑒定人自身存在一定程度的骨質(zhì)疏松改變。茍某腰 14 椎體之所以發(fā)生繼發(fā)性壓縮性骨折，主要是與其本身骨質(zhì)疏松及胸 12 椎體壓縮性骨折后生物力學(xué)改變有關(guān)。胸12 椎體壓縮性骨折發(fā)生后，椎體骨小梁及骨皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，骨折微動(dòng)加上骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的特定病理基礎(chǔ)，使椎體的支撐大大降低，造成后期椎體高度的進(jìn)一步丟失及脊柱后凸畸形的加重。胸腰椎的后凸畸形使脊柱的關(guān)節(jié)和軟組織承受了異常載荷，即前部的椎體和椎間盤承受異常壓縮載荷而后部結(jié)構(gòu)

11、及軟組織承受異常牽拉載荷，椎旁肌肉因維持脊柱在異常姿勢(shì)下的生理平衡而產(chǎn)生過度活動(dòng)及椎間小關(guān)節(jié)紊亂，在此基礎(chǔ)上，脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)一步受到影響，整個(gè)脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變；另外，由于患者的疼痛和局部功能障礙，運(yùn)動(dòng)減少，也會(huì)進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，最后導(dǎo)致其他椎體（腰 14 椎體）出現(xiàn)生理性骨折。因此分析認(rèn)為：本案茍某腰 14 椎體繼發(fā)性漸進(jìn)性壓縮骨折系在骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)上因胸 12 椎體壓縮性骨折后所致，兩者的作用程度基本相當(dāng)，本次交通傷對(duì)上述骨折的損傷參與度建議為 50 %左右。法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時(shí)，司法鑒定人可能重點(diǎn)關(guān)注原發(fā)損傷，而忽視了原發(fā)損傷所致的并發(fā)癥，根據(jù)本案的經(jīng)驗(yàn)，今后遇到類似案例時(shí)應(yīng)注意損

12、傷的并發(fā)癥，深入分析傷殘后果與事故、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是進(jìn)行評(píng)定。參考文獻(xiàn)：1 李亮 .胸 腰椎爆裂骨折的 CT診 斷價(jià)值 J.實(shí) 用醫(yī)技雜志 ,2011,18（6）：595-5962 張興州 ,張曦 .椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折病因與預(yù)防策略的研究進(jìn)展J.中國骨傷，2010,23（10）：792-793.3 孫喜春 ,姜中華，劉愛波，等。L1椎體壓縮骨折與鄰近椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)性 CT研究J.中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012,10（5）：395-397.4 宓士軍 ,高景春，周廣軍，等 .椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的診治與原因分析J.中國醫(yī)藥，2010,5（3）：243-245.5 邱貴興。骨科學(xué)高級(jí)教程M.北 京。人民軍醫(yī)出版社 ,2010,625.