醫(yī)院藥學和循證藥學

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1、醫(yī)院藥學和循證藥學 　　2007年8月31日至9月6日2007年世界藥學大會暨國際藥學聯(lián)合會（FP)第67屆年會在北京召開，大會的主題是“循證藥學與藥品優(yōu)化使用”。本屆大會共有50多個會議單元，200個學術報告；會議內(nèi)容涵蓋藥學流行病學、藥學經(jīng)濟學、天然藥物、藥物質(zhì)量、放射藥學、生物藥學、社區(qū)藥學、醫(yī)院藥學、工業(yè)藥學、藥事管理、藥學教育、實驗室與藥物控制、軍事與急救藥學、藥學信息、臨床生物學等眾多領域。其中，醫(yī)院藥學部分的內(nèi)容也十分豐富，包括循證藥學、應用信息技術增強用藥安全性、藥師在約束煙草危害方面的作用等專場?，F(xiàn)就會議中醫(yī)院藥學部分的內(nèi)容作一介紹。以下是整理的醫(yī)院藥學論文，供大家參考學習

2、。 　　1.循證藥學的方法及應用 　　在臨床藥學實踐中，臨床藥師會面臨許多復雜的臨床治療問題，同時新藥的不斷出現(xiàn)和老藥的新適應證不斷提出，各種資訊也在大量涌現(xiàn)，如何進行臨床治療決策成為必須面對的巨大挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學和循證藥學方法的出現(xiàn)使科學決策成為可能。 　　循證醫(yī)學(evHence_laseclmedii，eEBM)是近十年來在醫(yī)療衛(wèi)生領域應用非常廣泛的一門方法學科，目前己應用于包括臨床醫(yī)療、護理、預防、衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進、醫(yī)療保險、醫(yī)療教育等在內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生領域。EBM的核心思想是謹慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)（資料），對個體患者醫(yī)療作出決策。EBM

3、改變了以往的“根據(jù)基礎研宄結(jié)果、動物試驗的結(jié)果、個人臨床經(jīng)驗和零散的研宄報告等制定治療方案”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。EBM的應用過程是醫(yī)師將個人的臨床經(jīng)驗與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過程。循證藥學（evidencebasedPhamacyEBP)是EBM在藥學領域的延伸，循證藥學的應用過程就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)（文獻）評估其在確定臨床治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐過程。 　　1.1循證藥學的實施步驟 　　循證藥學的實施通常包括以下的幾個步驟:①根據(jù)診斷、治療等臨床情況確定一個需要回答、解決的問題;②尋找關于上述問題的最佳證據(jù);③證據(jù)的評

4、價;④將己評價的證據(jù)應用于臨床實踐，并對所做的工作進行評價。 　　1.2確定需要解決的臨床問題:Ptt)_S方法 　　臨床問題的提出應根據(jù)擬解決的臨床問題來決定，好的臨床問題應遵循PK)_S方法來制定。P(latieiitPopulatonproben)指面對的是什么樣的患者人群，什么臨床問題；I(tn是指要評價的干預措施、治療藥物等；C(com.PaSn)是指與干預措施相比較的對照組治療方案；O(Qu.cme)是指要達到的臨床結(jié)局或治療改善；S(smdy>是指研宄設計。 　　1.3尋找關于上述問題的最佳證據(jù) 　　如何尋找關于該問題的最佳證據(jù)是解決該臨床問題的基

5、礎和前提，關鍵要查準、查全相關文獻，這個過程包括制定檢索策略、根據(jù)入選標準進一步限定檢索策略、檢索和收集文獻。文獻檢索的范圍包括所有己發(fā)表和未發(fā)表的文獻，文獻信息源有通用信息、原始研宄、經(jīng)濾過和評價過的文獻（如系統(tǒng)綜述，SystematicReviewsSR)等?？刹捎玫耐ㄓ眯畔⒂嘘P于疾病和治療的各種指南、處方集（如AMHBNF)教科書和案頭參考書（MatidaleMM)等;原始研宄可通過檢索各種電子數(shù)據(jù)庫或手工檢索主要的、相關的專業(yè)期刊而獲得，如Med丨in、PulMedPsycNFO等；經(jīng)濾過和評價過的文獻可檢索各種數(shù)據(jù)庫，如Ohmne圖書館、ACPpunalClbCENTRALClnia

6、lEvklenceCochraneD^iabaseofSystematicRevjew，sEvdeneBasedMedi 　　系統(tǒng)綜述是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集所有己發(fā)表或未發(fā)表的相關臨床研宄文獻，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。系統(tǒng)綜述是一種科學的工具，它的特殊價值在于可以將大量分別開展的臨床研宄通過科學的方法進行評價，將不同研宄的結(jié)果(有時是復雜、有爭議甚至是相反的）進行綜合處理、合并，得出結(jié)論。 　　1.4證據(jù)的評價 　　在獲得相關文獻后，應該對其進行科學客觀的評估研宄，主要是對

7、有效性（valdiy)和重要性(mpotance)的評估。 　　有效性和重要性主要是指文獻的質(zhì)量和可靠程度，通常由高到低可分為五級（可靠性依次降低），1級：所有隨機對照試驗(radmic[inica[trajRCT)的系統(tǒng)評價/Mea分析單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果；3級：設有對照組但未用隨機方法分組的試驗；4級：無對照的病例觀察；5級：專家意見。 　　證據(jù)的評價通常有英國NHS(英國國民健康保險制度）的方法CASPCCriticalAppraisa丨SkillsProgan)和牛津臨床證據(jù)評價標準CEEM(OxO>rdCentreforEvidenceBasedMedi-cne.

8、其中，有效性包括研宄的問題是否明確、研宄設計是否是隨機對照的以及如何完成的、研宄方法是否可靠、結(jié)果是否真實有效等。重要性包括結(jié)果是什么、和結(jié)果有無關系，是以疾病為導向還是以患者為導向進行評價的，結(jié)果的評價指標是什么|0R(oddsratio)比值比；RR(relative[k)相對危險度，危險比率；ARR(abs[eikreduction):絕對危險度減低；NNT(numberneeded10tea)需要治療的病例數(shù)丨，結(jié)果是否有統(tǒng)計學意義（P值）療效的精確度如何（置信區(qū)間) 　　1.5證據(jù)在臨床實踐中的應用 　　經(jīng)過評價得到的證據(jù)是否可以在臨床實踐中進行應用，證據(jù)的使用會有哪些潛

9、在的風險和效益，這就是證據(jù)的相關性（rjeance)研宄。由RCT研宄得到的有用或有效的證據(jù)由于是在某些醫(yī)療機構對于某些患者人群的研宄所得到的，尚不能回答對于更大范圍的人群或醫(yī)療機構的臨床實踐是否仍然有用或有效。研宄和實際的臨床實踐可能存在的許多差異使對采用證據(jù)進行治療干預的響應存在差異，如患者人群存在不同的病生理狀態(tài)、不同的疾病及同時患有的其他疾??；患者不同的代謝機制和免疫應答，不同的患者治療依從性，出現(xiàn)不良事件風險的基線差異等。因而，應審慎地評價和使用所獲得的證據(jù)，并在循證藥學的實踐中充分體現(xiàn)“臨床醫(yī)生和藥師的工作能力、有說服力的臨床試驗證據(jù)、患者自身的價值和厚望”3個基本要素的有效結(jié)合。

10、 　　2.應用信息技術增強用藥安全性 　　隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，如何提高對患者的醫(yī)療服務質(zhì)量，國外學者提出了STEEP的概念，S(afe)安全，T([ey及時，E(effective)有效，E(efficient)高效，E(equ^tab)-平等，P(Patientcenered)以患者為中心。為了更好地實施STEEP理念，醫(yī)藥工作者正在各方面進行努力，CT技術的使用便是這一努力的積極實施。 　　近年來，為了更有效地為患者提供安全、有效、合理的用藥支持，：CT(n0>mati〇nandccmmunicatontechniques)技術 　　逐漸得到了醫(yī)生和藥師的重

11、視，并在臨床治療實踐中發(fā)揮著越來越大的作用。CT技術通過Itme電話等通訊手段以及各種開發(fā)的軟件和信息化設備，在面對面地為患者服務之外，使全方位地為患者提供服務成為可能，同時也使治療的水平不斷提高，治療的風險和差錯不斷減少。在CT技術的應用方面，許多國家的實踐者介紹了他們的經(jīng)驗和進展。 　　2.1ntenie在促進用藥安全方面的作用 　　隨著信息技術的不斷發(fā)展，ntnie啲普及率正在不斷增加，在歐洲、大洋洲、北美和全球的普及率分別為40%54%、69%和18%因而rntre己成為提供用藥安全指導的一個重要途徑。醫(yī)生和藥師應該重視并充分使用這個資源，如指導患者通過網(wǎng)絡尋找衛(wèi)生和健康知

12、識，檢索醫(yī)學文獻，下載健康教育視頻，通過網(wǎng)絡聊天群（catgroups)與醫(yī)生在線聯(lián)系并尋求健康指導，在線搜索醫(yī)生資訊和健康規(guī)劃，在線使用個人保健記錄系統(tǒng)對相關信息進行管理，還可以對患者進行在線調(diào)查。 　　2.2常用增加用藥安全的IT技術 　　在臨床治療實踐中，常會面對各種困難，如難以辨認的處方或醫(yī)囑、外觀、讀音和作用相似的藥品等，這經(jīng)常會造成調(diào)配和給藥差錯，使治療失敗甚至產(chǎn)生負面作用；不斷增加的患者，使我們難以為患者提供更充分的醫(yī)療和用藥指導；曰益增加的各種信息使我們無法有效地了解、甄別和使用，造成藥物的不合理使用或過度使用；大量基于紙媒體的醫(yī)療記錄及文書工作不僅占用大量時間，還

13、造成資源的浪費。CT技術的使用可以有效地解決或緩解這些問題，如射頻掃描識別技術、條碼識別技術可以增加醫(yī)療安全，提高工作效率；電子病案和健康記錄系統(tǒng)可以有效地管理患者的醫(yī)療信息;醫(yī)生工作站的應用及嵌入的合理用藥軟件使醫(yī)生的處方更加規(guī)范，用藥更加合理，也有效減少了由于字跡難以辨認導致的藥品調(diào)配差錯；基于PDA技術開發(fā)的患者管理系統(tǒng)及無線通訊技術的使用使臨床藥師在為患者服務時能隨時獲得患者的相關醫(yī)療信息極大地提高了工作效率和治療的準確性；基于ntnie技術開發(fā)的患者安全用藥網(wǎng)絡可以為患者提供自我藥療指導;藥品自動調(diào)配系統(tǒng)和相關軟件的使用，提高了藥品調(diào)配的效率和準確性，并可以提供比口頭用藥信息交流更多

14、的合理用藥處方信息。 　　2.3合理用藥數(shù)據(jù)庫的建立增加了用藥安全性 　　為了更好地對藥物不良反應和不良事件進行管理和控制，美國建立了國家用藥安全報告系統(tǒng)（MEDMARX)，對各個醫(yī)療機構發(fā)生的由于醫(yī)療行為導致的不良事件、用藥差錯和藥物不良反應等進行上報、管理、分析和處理，并經(jīng)常將該系統(tǒng)獲得的信息反饋給各醫(yī)療機構，進行實時的資源共享，有效地控制和防范了更多不良事件的發(fā)生。 　　3.藥師在約束煙草危害方面的作用 　　全球吸煙的盛行使與吸煙相關的疾病發(fā)生率和死亡率不斷升高，目前吸煙導致的死亡己成為高居第二位的死亡原因，每年有約500萬人死于吸煙導致的癌癥、心臟疾病和呼吸道等

15、疾病。由于藥房的數(shù)量和到藥房的患者正在增加(2006年中國約有33.1億人次去過藥房），藥師有更多的機會接觸到患者，這其中有為數(shù)不少的吸煙患者。因為吸煙會導致健康危害，吸煙可能導致產(chǎn)生藥物相互作用而影響現(xiàn)有疾病的治療，所以藥師應該積極地指導患者進行戒煙。以往對吸煙的控制一直被認為是疾病控制和預防人員所關注的，如今這樣的觀念正在發(fā)生改變，藥師在約束煙草危害方面的作用正在日益增加。 　　藥師約束煙草危害的實踐應該從對患者的健康宣教開始，促進公眾和專業(yè)人士認識煙草相關的危害，同時提供好的戒煙服務，增加尼古丁替代治療（NRT)和其他有效戒煙藥品的使用和可獲得性。通過藥師的努力，不斷維持和發(fā)展戒煙

16、相關服務，改善處于煙草相關疾病風險之中的患者的健康狀況，延長患者的生命。 　　藥師在煙草危害控制中的作用很大程度上受到其所具備的指導戒煙能力強弱的影響，因而應積極幫助藥師提高這方面的能力。美國開展了針對較大規(guī)模藥師及藥學專業(yè)學生戒煙方面的培訓有很好的借鑒作用，在其開展的培訓中，全美約有91所學校共計9000多學生參加，其教育和培訓的內(nèi)容包括煙草使用的流行病學，尼古丁的藥理作用，吸煙成癮的原因和機制，吸煙導致的藥物相互作用，常用的戒煙方法和戒煙相關治療藥物等。經(jīng)過培訓的藥師和藥學專業(yè)學生己經(jīng)在控制煙草危害的工作中發(fā)揮了很大的作用。 　　4.接待國外同行在藥劑科參觀及交流 　　應

17、FP醫(yī)院藥學部及部分國外會議代表的要求，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會在會議之余組織代表們參觀了北京大學第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院及北京市衛(wèi)戍區(qū)警衛(wèi)三師醫(yī)院。各醫(yī)院在對藥劑科總體情況進行介紹的基礎上，與國外同行在藥劑科有關部門就具體工作進行了現(xiàn)場交流。參觀交流過程中，國外同行對我國醫(yī)院藥劑科為患者和臨床提供的藥學服務工作及水平給予了充分的認可和高度的評價，并對我國醫(yī)院藥劑科的軟硬件條件、中草藥及其調(diào)配、藥品自動調(diào)配及藥品供應保障等產(chǎn)生了濃厚的興趣，并圍繞這些方面展開了深入、廣泛、有意義的交流。藥劑科現(xiàn)場交流和參觀活動展示了我國大型醫(yī)院的水平和醫(yī)院藥師們的精神風貌。 　　趙榮生，翟所迪\北京大學第三醫(yī)院藥劑科