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1、上皮乳頭內毛細血管袢分型對預測食管癌前病變及淺表癌浸潤深度的3000字
[摘要] 目的 探討上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）分型對預測食管淺表癌及癌前病變浸潤深度的價值。方法 便利選擇2014年8月―2016年5月期間因各原因在莆田學院附屬醫(yī)院行常規(guī)胃鏡檢查的人員作為研究對象，共納入食管癌前病變及淺表癌對象共148例，再行放大色素內鏡比較術后病理。結果 術前IPCL的Inoue’s分型和簡易JES AB分型預估病灶浸潤深度的準確率分別為85.1%和87.8%，IPCL分型預測浸潤深度與術后病理比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.765，P=0.064 8），一致性
2、檢驗IPCL分型結果可靠（Kappa系數(shù)=0.642，P=0.001）。結論 IPCL分型可較準確預測病灶浸潤深度，有助于提高食管病變的診斷率和指導患者選擇治療方式。
畢業(yè)
[關鍵詞] 食管淺表癌；癌前病變；IPCL；染色內鏡；放大內鏡
[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（c）-0047-04
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the value of intraepithelial capillary capillary loop （IPC
3、L） typing in predicting the depth of invasion of superficial esophageal carcinoma and precancerous lesions. Methods A total of 148 patients with esophageal precancerous lesions or superficial cancer who underwent gastroscopy in this hospital from August 2014 to May 2016 were convenient selected， and
4、 were underwent magnified chromoendoscopy to evaluate the accuracy of IPCL classification. Results The accuracy of IPCL in Inoue’s classification and simple JES AB classification was 85.1% and 87.8% respectively. There was no significant difference between the IPCL classification and the postoperati
5、ve pathological results（χ2=0.765， P=0.064 8）. Consistency test showed that IPCL typing predicts was reliable （Kappa=0.642， P=0.001）. Conclusion IPCL classification can accurately predict the invasive depth in the esophagus， which is help to improve the diagnosis rate and to guide the patients to cho
6、ose treatment method.
[Key words] Superficial esophageal cancer； Precancerous lesion； IPCL； Chromoendoscopy； Magnifying endoscopy
?t療技術日新月異，消化內鏡有了長足的進展。然而多數(shù)食管癌被發(fā)現(xiàn)時仍是中晚期，且外科手術創(chuàng)傷大，因此強調食管早癌診斷和內鏡微創(chuàng)治療具有重要意義。莆田地處東南沿海，為福建食管癌高發(fā)區(qū)。該研究2014年8月―2016年5月擬對148例患者探討IPCL分型對預測食管淺表癌及癌前病變浸潤深度的價值，以期更好地指導臨床食管早癌的診療，現(xiàn)
7、報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
便利選擇因各原因在莆田學院附屬醫(yī)院行常規(guī)胃鏡檢查的人員作為初步研究對象。結合胃鏡病理最終納入食管癌前病變及淺表癌對象共148例。其中，男性89例，女性59例；男性平均年齡（552.6）歲，女性平均年齡（593.2）歲；納入標準：初次病理診斷為食管淺表癌或癌前；排除標準：其他腫瘤病史或食管手術史。研究方案經莆田學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。
1.2 主要檢查設備和術前準備
Olympus GIF-H260/H290 放大色素胃鏡，F(xiàn)ujinon VP-4450放大色素內鏡；先端帽、西甲硅油、糜蛋白酶
8、、碳酸氫鈉等。
1.3 研究方法
1.3.1 常規(guī)胃鏡檢查 對受檢者行常規(guī)篩查，應用NBI觀察食管。對黏膜顏色異常、粗糙、糜爛或隆起等可疑病變行活檢。結合病理，對提示中-重度不典型增生、高級別上皮內瘤變等擬診食管癌前病變或淺表癌者，在患者領取報告時建議放大色素內鏡的必要性，取得同意后再次行放大色素內鏡檢查。
1.3.2 放大色素內鏡檢查 檢查前半小時口服西甲硅油混合液，進鏡后根據(jù)視野情況沖洗食道。結合上次胃鏡，對病灶行色素內鏡檢查。針對褐色黏膜，調整鏡端使病灶處于6點或12點，配合注氣和吸引，逐漸增加放大倍數(shù)仔細觀察病灶血管分布情況，并對上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）完整性
9、、形態(tài)、迂曲、擴張、口徑以及無血管區(qū)進行詳細記錄[1]。
1.3.3 治療方法的選擇 所有患者接受內鏡或外科手術治療。
1.3.4 IPCL分型標準 Inoue’s分型標準[2]：I型，正常IPCL呈光滑走向的小毛細血管；II型，IPCL輕度擴張和延長；III型，IPCL呈現(xiàn)微小變化；IV型，IPCL不規(guī)則程度增加，擴張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不均的4種變化中可見2～3種。V1型，IPCL擴張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不均4種變化均可見到；V2型，較V1型延伸；V3型，IPCL明顯破壞；VN型，IPCL幾乎完全破壞消失，出現(xiàn)異常的腫瘤血管。 簡易JES AB分型[3]，既包含血管
10、形態(tài)又包括AVA。該分型將食管黏膜淺表血管分為typeA型和B型。typeA型為輕度異?；驔]有異常的血管；typeB型為異常的血管（ 包括擴張、迂曲、口徑改變及形態(tài)不均）。B型又可分為3個亞型，即B1型、B2 型和B3型，分別提示腫瘤浸潤至M1或M2、M3 或SM1、SM2。另外根據(jù)AVA大小又可分為3種亞型，與腫瘤的浸潤深度有關[4]：AVA直徑≤ 0.5mm者為小AVA，大于0.5至小于3 mm之間者為中AVA，≥3 mm者為大AVA。
1.4 統(tǒng)計方法
運用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，對不同組別計數(shù)資料行χ2檢驗用例數(shù)表示，Kappa一致性檢驗評價結果的一致性，P<
11、0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 IPCL兩種分型對病灶浸潤深度的預估情況
Inoue’s分型和簡易JES AB分型對病灶浸潤深度預測結果見表1。其中，Inoue’s分型預估LGIN（中度）8例、HGIN（含M1）52例、M2（LPM）13例、M3（MM）30例、SM1-SM3共45例。簡易JES AB分型預估LGIN（中度）7例、HGIN（含M1）50例、M2（LPM）14例、M3（MM）32例、SM1-SM3共45例。
2.2 術后病理浸潤深度
該研究以術后標本判斷浸潤深度為金標準。148例均為鱗狀細胞病變，選擇EMR、ESD或外科手術治療。內鏡
12、治療90例，外科手術治療58例。其中有11例患者先行內鏡治療，后因底切緣或邊切緣陽性而追加外科手術，并計入外科手術病例。術后病理浸潤深度判斷（表1）：LGIN（中度）9例、HGIN（含M1）58例、M2（LPM）15例、M3（MM）26例、SM1-SM3共40例。通過對比，Inoue’s分型和簡易JES AB分型預估準確率分別是為87.8%（表2）和85.1%（表3）。IPCL分型預測浸潤深度與術后病理結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.765，P=0.064 8）；一致性檢驗顯示，IPCL分型預測浸潤深度結果可靠（Kappa系數(shù)=0.642，P=0.001）。
3 討論
目前認
13、為局限于黏膜層的食管癌為食管早癌，而侵犯到黏膜下層的則屬于食管淺表癌范疇[5-7]。淺表食管癌可分為6組：M1指局限于上皮層，即原位癌；M2指侵犯至固有層（LPM）；M3指侵犯至粘膜肌層（MM）；SM1指侵犯至粘膜下層上1/3，深度至粘膜肌層少于200 μg；SM2指侵犯至粘膜下層中層；SM3指侵犯至粘膜下層深層。該研究通過放大色素內鏡對食管病灶IPCL進行觀察和分型，以期更好地指導臨床食管早癌的診療。
Inoue’s IPCL分型中IV型一般表現(xiàn)為“擴張、迂曲、口徑不一、形狀不均一”這樣的四種變化中的2～3種，預估其病灶浸潤深度為HGIN。該研究中有8例術前預估為中度不典型增生，IPC
14、L也預估為IV型IPCL，但病灶IPCL擴張迂曲和口徑形態(tài)不一等改變較術前預估為高級別上皮內瘤變病灶的IPCL改變較小，IPCL相對稀疏、口徑不一不明顯，要通過細心觀察辨別，才能判斷。V1～VN型變化則主要提示腫瘤浸潤的深度。V1預估為M1癌，V2型較V1型延長，預估為M2 癌，V1和V2存在浸潤深度預估過深共6例。因病理方面局限，術前和內鏡術后病理無法細分SM1、SM2和SM3浸潤深度，存在浸潤深度預估過深共4例；11例預估M3患者進行內鏡下治療后發(fā)現(xiàn)病灶底切緣或和邊切緣未凈進而行外科手術治療。因此對于V3型IPCL，盡管是預估為M3病灶，內鏡治療亦要慎重。
該研究術前有7例預估為中度
15、不典型增生，簡易JES AB分型預估為typeA-B1之間，typeB1型分別預估腫瘤浸潤至M1或M2，存在浸潤深度預估過深共9例。typeB2預估浸潤深度為M3或SM1，存在浸潤深度預估過深共6例。同樣，因病理原因，術后病灶浸潤深度判斷存在一些困難，而AVA在分型中大多表現(xiàn)為中或小AVA，對浸潤深度判斷價值有限。
如上兩種IPCL分型，預估準確率分別是為87.8%和85.1%，無顯著差異。由于簡易JES AB分型比?^簡單容易掌握，是目前國內外推薦的應用的IPCL分型。但當腫瘤局限于黏膜層時淋巴結的轉移率幾乎為0，而侵犯到黏膜下淺層時淋巴結轉移率為21%～29%，侵犯到黏膜下深層時淋巴
16、結轉移率為50%～76%[8-9]。因術前無法明確是否有淋巴結轉移和脈管轉移情況，術前病理難于預估是否存在脈管侵犯，術后標本病理病灶浸潤深度，尤其是粘膜下層淺層判斷存在困難；這也限制了預估和術后金標準的對比。因此需與超聲內鏡、內鏡下碘染術等相結合，進一步評估病灶，選擇合適的內鏡下治療或者外科手術治療[10-12]。
雖然IPCL分型診斷符合率較高，但也存在部分預估困難和過深問題，究其原因：①食管蠕動以及重力的影響，沒有麻醉情況下患者配合難度較大，對影像清晰度有一定的影響，造成IPCL分型困難；②部分隆起病灶易出血，檢查中難以獲得清晰的圖像，或者摩擦病灶出現(xiàn)充血水腫，IPCL直徑增粗，造成
17、浸潤評估過深；③病灶活檢后再行放大色素內鏡，活檢處和活檢周圍病灶IPCL增生，新生微血管迂曲增生明顯，IPCL袢可能不完整，造成浸潤評估過深；④部分長期反流性食管炎，病灶深層出現(xiàn)纖維化，管壁變薄，層次之間出現(xiàn)扭曲牽拉，IPCL可能出現(xiàn)袢不完整，呈typeB2改變，易被誤診成癌組織的浸潤，導致預估過深可能。
4 結論
綜上所述，IPCL分型可較準確預測病灶浸潤深度，有助于提高食管早癌的診斷率和指導患者選擇合理治療方式，具有臨床價值。
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上皮乳頭內毛細血管袢分型對預測食管癌前病變及淺表癌浸潤深度的3000字
