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1、 護理病例討論 神經(jīng)外科 潘鴻燕 責(zé)任護士匯報簡要病史 ： 患者 趙月風(fēng) ， 女 性， 67歲，農(nóng)民，育有二子一女，農(nóng)保， 經(jīng)濟條件可，本次急性起病。 患者因“突發(fā)意識不清伴左側(cè)肢體活動障礙 6小時”入 院。我院 CTA示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、腦室積血，急 診擬右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血收住入院。 入院查體：神志昏迷，左側(cè)瞳孔約 2.0mm，右側(cè)瞳孔約 2.0mm，對光反應(yīng)遲鈍，雙肺呼吸音粗，心電監(jiān)護示心 律絕對不齊，右側(cè)肢體見少許活動，左側(cè)肢體無明顯活 動，肌張力正常，無肢體抽搐， SPO2:99%.骶尾部可見 陳舊性棕黑色硬結(jié)約 1.5cmX2cm。于 4月 14日全麻下行右 側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)
2、 +去骨瓣減壓術(shù) +左腦室外引流 + 顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管置入術(shù) +氣管切開術(shù)。 簡要病史 于 4月 14日全麻下行右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù) +去骨瓣減壓 術(shù) +左腦室外引流 +顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管置入術(shù) +氣管切開術(shù)。 術(shù)后神志昏迷，左側(cè)瞳孔約 1.5mm，右側(cè)瞳孔約 2.0mm ，對光反應(yīng)消失，頭部創(chuàng)口及氣切處敷料見少許滲血，持 續(xù)呼吸機輔助呼吸，腦室外引流管、血腫腔引流管和皮下 負(fù)壓引流管引流暢，引流出血性液，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測 - 2mmHg，心電監(jiān)護示：心律不齊，四肢無自主活動，無肢體 抽搐。留置尿管暢，尿色清。 術(shù)后醫(yī)囑給予：腦外科特級護理，禁食、頭孢曲松針預(yù)防 感染抗，氨甲環(huán)酸針止血，蘭索拉唑針抑
3、酸、護胃，納美 芬針催醒，腦苷肌肽營養(yǎng)神經(jīng)，七葉皂消腫治療。 顱內(nèi)高壓的監(jiān)測 顱內(nèi)高壓的最典型體征是 :頭痛、噴射狀嘔吐、視神 經(jīng)乳頭水腫。如臨床上遇到患者躁動不安伴頭痛劇烈 、頻繁嘔吐 ,常提示顱內(nèi)壓增高 ,結(jié)合瞳孔及生命體征 的觀察 ,可以作出正確的判定。此時 ,應(yīng)立即報告醫(yī)生 , 及時用脫水劑快速靜脈滴注 ,以防腦疝發(fā)生。 患者術(shù)后留置管道多，做好管 道護理，防止感染至關(guān)重要。 腦室引流的護理 嚴(yán)格無菌操 作 ：引流袋最高處側(cè)腦室距 離 10-15cm；注意引流速 度；控制腦脊液引流量，每 日不超過 500ml；注意觀察 引流液性狀；妥善固定引流 管，保持引流管通暢；每日 定時更換引流袋
4、，記錄量； 引流一般不超過 5-7天，開 顱手術(shù)后不超過 3-4天；拔 管前應(yīng)夾管，并觀察有無顱 內(nèi)壓增高征象。 藥物治療的護理 患者心電圖示：房顫。在治療過程出現(xiàn)快速率房顫，心率達(dá)到 130-150次 /min。遵 醫(yī)囑給予胺碘酮（可達(dá)龍）應(yīng)用。本藥可延長心肌細(xì)胞的動作電位時程，減慢竇性心 律，減慢心房和房室的傳導(dǎo)，并能非競爭性阻滯 和 腎上腺素能受體，增加冠脈血流 ，減少心肌氧耗，維持心輸出量。與利多卡因相比，其作用相同的基礎(chǔ)上大大減少了 副作用，有取代利多卡因的趨勢。 臨床用于： 1)房性心律失常 (心房顫動或心房撲動的轉(zhuǎn)律，以及轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持 )。 2)結(jié)性心律失常 3)室性心律
5、失常 (有生命危險的室性期前收縮，室性心動過速，室性心動過速或心室 纖顫的預(yù)防 )。 4)伴有預(yù)激綜合癥的心律失常。 5)綜觀其藥理特性，可達(dá)龍可適用于上述心律失常，尤其是伴隨器質(zhì)性心臟疾病而出 現(xiàn)的心律失常。 不良反應(yīng)及注意事項：靜注可引起房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓和心源性休克。有房室傳 導(dǎo)阻滯、心動過緩及碘過敏者禁用 保持呼吸道的護理 昏迷較深的患者 ,咳嗽和吞咽反射均減弱或消失 ,呼吸 道分泌物不易咳出而引起墜積性肺炎 ,具體措施包括 : 體位引流 昏迷患者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位 ,便于口腔 及鼻腔分泌物體位引流 ,經(jīng)常翻身叩背 ,保持口腔清潔 , 防止誤吸 ; 超聲霧化 顱腦損傷患者 ,由于水分
6、的蒸 發(fā) ,脫水劑的應(yīng)用 ,呼吸道較干燥 ,痰液粘稠不易咳出或 吸出 ,超聲霧化可稀釋痰液 ,防止呼吸道感染 ; 及時吸 痰 昏迷患者應(yīng)每 2h翻身 ,超聲霧化吸入后及時吸痰。 吸痰動作要輕柔、敏捷 ,以免氣管內(nèi)粘膜損傷。顱底骨 折及氣管切開者嚴(yán)格無菌操作 ,避免感染。 飲食護理 合理的營養(yǎng)支持對促進腦組織的恢復(fù)、降低病死率有著重要的臨 床意義。采取鼻飼營養(yǎng)支持療法降低腹瀉等常見并發(fā)癥的發(fā)生。 鼻飼開始時，應(yīng)以少量多餐的原則。飲食在配制時要嚴(yán)格無菌操 作，容器餐餐消毒，配制好的營養(yǎng)液使用不超過 24 h，鼻飼灌注 前充分加熱，溫度 3840 ，速度不宜過快，每次鼻飼前先抽吸 胃管，確認(rèn)在胃內(nèi)可
7、灌注食物，注意勿注入空氣以免引起腹脹， 灌注完畢用溫開水沖凈胃管內(nèi)殘余食物，以防阻塞。胃管每月更 換 1次，同時做好口腔護理，合理應(yīng)用抗生素。準(zhǔn)確記錄大便次 數(shù)、量、顏色和性質(zhì)并定期送檢。如出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕是 否出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍所致的上消化道出血，鼻飼前抽取胃內(nèi)容物觀 察甚為重要，若為咖啡色，立即停鼻飼，及時止血的同時迅速報 告醫(yī)生。 并發(fā)癥護理 1、呼吸道并發(fā)癥 顱腦損傷最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是肺部感染。因此 ,加強呼吸道的護理至關(guān)重要。由于患者處于昏迷狀態(tài) ,咳嗽及吞咽反射減弱或消失 ,氣管痰液如清理不及時 , 導(dǎo)致誤吸而并發(fā)肺部感染 ,因此應(yīng)定時翻身叩背 ,清除 呼吸道內(nèi)分泌物 ,給予吸
8、氧 ,必要時行氣管插管或氣管 切開 并發(fā)癥護理 2、泌尿系并發(fā)癥 由于腦水腫、昏迷和大量應(yīng)用高滲性脫水劑、腎上 腺皮質(zhì)激素等 ,極易造成急性腎功能不全 ,應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī) 囑進行補液 ,控制補液速度。留置導(dǎo)尿者定時放尿 ,每 日用 09% 生理鹽水 500 mL、慶大霉素 80000 U膀胱沖 洗 ,每日 2次 ,每周更換尿管一次。 并發(fā)癥護理 3 褥瘡的護理 昏迷患者因不能進食及鼻飼流食 ,全身營養(yǎng)不良 ,皮 膚受壓血循環(huán)障礙 ,往往發(fā)生褥瘡 。 我們對本組病人通 過按時翻身 ,按摩受壓部位 ,睡氣墊床 ,保持皮膚床單清 潔干燥等措施 ,大大降低了褥瘡的發(fā)生率 。 恢復(fù)期護理 1、做好心理護理 動
9、員家屬面對現(xiàn)實 ,與患者多接觸 ,增加感情 , 進行語言交流 ,幫助患者克服悲觀心理反應(yīng) ,如焦慮、否定、抑郁 、依賴等 ,使患者認(rèn)識自身的生存價值 ,樹立康復(fù)的信心 ,從而積 極配合治療 ,提高生存質(zhì)量。 2、功能鍛煉 功能鍛煉需要患者和家屬足夠的耐心和毅力 ,針對 患者病情 ,從智力、語言到肢體運動 ,從易到難、循序漸進地鍛煉 。對生活不能自理者 ,應(yīng)先培養(yǎng)其生活自理方面的技能 ;對生活能 夠自理且傷勢較穩(wěn)定者 ,可適當(dāng)參加一些力所能及的工療勞動 ,適 當(dāng)結(jié)合娛樂療法 ,消除消極心理 ,增強康復(fù)信心 ,提高康復(fù)效果 ,直 至完全康復(fù) ,融入社會。 總結(jié) 以上的討論較全面，顱腦損傷患者 ,病情多較危重而復(fù) 雜。護理人員應(yīng)具備良好的專業(yè)素質(zhì) ,熟練掌握顱腦損 傷主要的觀察內(nèi)容 ,及時動態(tài)地抓住病情的變化 ,準(zhǔn)確 分析和評估 ,為治療和挽救患者生命提供可靠的依據(jù)。 目的在于減少傷殘率，提高生存質(zhì)量，使病人在工作 和社交能力上盡可能的達(dá)到自主自立。當(dāng)危險期過后 ，病情較為穩(wěn)定時即開始功能鍛煉。
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