0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理【醫(yī)療資料】

X X 鎮(zhèn) 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 X X X0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理目 錄背景相關(guān)定義診斷建議退熱處理在我國，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的前五位，對5歲以下兒童急性發(fā)熱的病因判斷與治療有利于降低兒童疾病的發(fā)生率與病死率1發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因1,2醫(yī)護人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔任著十分重要的角色3家長對發(fā)熱相關(guān)知識的缺乏及“發(fā)熱恐懼癥”影響其對患兒的護理2,31.王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-4572.Feverish illness in children.NICE Clinical Guideline 20073.閔鵬.發(fā)熱兒童家長處置發(fā)熱行為的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀.中華現(xiàn)代護理雜志 2011,17(5):604-6052134背景目 錄背景相關(guān)定義診斷建議退熱處理020301n發(fā)熱體溫升高超出1d中正常體溫波動的上限。以某個固定體溫值定義發(fā)熱過于絕對，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究采用肛溫38為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫38或腋溫37.5定義為發(fā)熱。n急性發(fā)熱發(fā)熱時間7d。n病因不明發(fā)熱經(jīng)詳盡的病史詢問和體格檢查后，急性發(fā)熱的病因暫時不明確。引用相關(guān)定義04n一般情況良好有兒科臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常。020301n感染中毒癥狀呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間、經(jīng)皮外周血氧飽和度等生命體征不穩(wěn)定，面色異常（蒼白或發(fā)紺），嗜睡，難以安撫的煩躁。n嚴重疾病如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發(fā)熱性疾病，包括：膿毒癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、肺炎（各種病原體感染）、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎，皰疹病毒感染、病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、手足口病和川崎病。n嚴重細菌感染包括：膿毒癥、敗血癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、細菌性肺炎、細菌性泌尿系統(tǒng)感染、細菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和中耳炎。引用相關(guān)定義04n一般情況良好有兒科臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常。體溫測量建議王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-45701對于0-5歲的兒童，口腔溫度和直腸溫度不作為測量體溫的常規(guī)方式。02新生兒最佳測體溫方式為腋窩下使用電子體溫計。034周齡至5歲兒童可采用：腋窩下使用電子體溫計或水銀溫度計，紅外線耳膜溫度計。04額部化學(xué)溫度計不可靠，醫(yī)療保健專業(yè)人員不應(yīng)使用。測量工具123腋溫與肛溫至少相差0.5(II)耳溫與肛溫相差0.74-1.34(Ib)前額化學(xué)測溫與肛溫相差1.2（III）各種測量方法體溫的差異目 錄背景相關(guān)定義診斷建議退熱處理發(fā)熱的風險評估診斷要點詳問病史選擇化驗仔細查體中毒表現(xiàn)年齡特點如何治療？是否住院？縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴重疾病引起的發(fā)熱。臨床醫(yī)生需要通過早期評估，識別出危險患兒，以便及時開始治療，降低疾病危害。01020304正確評估發(fā)熱患兒風險診斷過程應(yīng)注意尋找發(fā)熱病因感染病灶未發(fā)現(xiàn)感染病灶需重視呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征細菌感染部位：鼻竇、咽部、扁桃體、中耳、淋巴結(jié)，皮膚病毒感染:臨床表現(xiàn)觀察指標正常（1分）中等癥狀（3分）嚴重癥狀（5分）哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚩蘼暭獯碳し磻?yīng)哭聲停止或不哭哭聲時斷時續(xù)持續(xù)哭吵或無反應(yīng)狀態(tài)清醒或刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無反應(yīng)皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚，眼鏡和黏膜濕潤皮膚和眼鏡正常，嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說、笑）微笑或警覺刺激后微笑或變得警覺無笑容、淡漠、躁動、對刺激反應(yīng)弱微笑或2個月的兒童有警覺性（YOS）刺激后微笑或2個月的兒童刺激后變得警覺（YOS）無笑容、淡漠、躁動或50/min，12個月呼吸頻率為40/min，氧飽和度95，聞及濕羅音呻吟氣促：呼吸頻率為60/min，中至重度吸氣性凹陷脫水正常皮膚，眼睛和黏膜濕潤黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細血管充盈時間3s和尿量減少皮膚彈性減弱其他發(fā)熱5d、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負重、肢體癱瘓和腫塊2cm皮疹壓之不褪、前囟飽滿、頸項強直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實驗室檢查尿常規(guī)評估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體溫39+血WBC20109L-1）全血檢查、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血氣分析重復(fù)評估時間4h3h1h王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457提示嚴重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)強度與危險度流行性腦脊髓膜炎IIa皮疹壓之不褪色（OR5.1）并伴病態(tài)面容（OR16.7），紫癜樣皮損2mm（OR=7,OR37.2），毛細血管充盈時間3s（OR29.4），頸項強直（OR6.9）腦膜炎II頸項強直，60min-1，12個月：呼吸頻率50/min，12個月：呼吸頻率40/min，吸氣性凹陷（RR8.38）、濕羅音（RR4.38）、鼻翼扇動（12個月：OR2.2）、發(fā)紺（RR4.38）、血氧飽和度95（RR3.5）尿路感染II所有3個月嬰幼兒發(fā)熱伴至少1項以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、肌緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎IIb，III腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進化膿性關(guān)節(jié)炎IIa，III肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運動受限及肢體負重受限川畸病發(fā)熱超過5d并伴有以下至少4項：雙眼球結(jié)膜充血、黏膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑1.5cm）實驗室檢查-細胞分類計數(shù)對細菌感染的診斷價值王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457細胞分類臨界值敏感度特異度白細胞（WBC）1517.1109/L20-76%58%-100%中性粒細胞（ANC）9.610.6109/L50-71%76-83%一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12h之后較12h之前行血常規(guī)檢查診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優(yōu)3歲病因不明急性發(fā)熱兒童WBC臨界值15109/L或中性粒細胞絕對計數(shù)臨界值20mgL-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較?。蝗RP臨界值40mgL-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大，取CRP臨界值80mgL-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大重復(fù)檢測時間間隔建議為3天病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱8h內(nèi)行PCT檢查較CRP和血常規(guī)檢查診斷嚴重細菌感染價值更大，可作為預(yù)測嚴重感染的指標之一PCT在判斷敗血癥、休克、腦膜炎方面優(yōu)于CRP和WBC臨界值1ngmL-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大；取PCT臨界值2ngmL-1時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大。實驗室檢查-降鈣素原(PCT)在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意義123體溫、心率、呼吸頻率、毛細血管充盈時間應(yīng)作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評估指標兒童急性發(fā)熱臨床評估建議 發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素，但當3個月的嬰兒體溫 38、3-6個月的嬰兒體溫 39即作為高危因素之一發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴重疾病的危險因素,但發(fā)熱五天以上要考慮川崎病等特殊疾病發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴重疾病的預(yù)警因素之一（IV）毛細血管充盈時間 3秒，可能提示存在嚴重疾病3歲病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱時間2d泌尿系統(tǒng)感染的風險較高50%）、尿量減少（4片尿布）和膽汁性嘔吐。123456小于3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率對于有呼吸道癥狀和體征者予以胸片檢查腰穿檢查適應(yīng)于：-新生兒/1-3個月患兒：一般情況不佳者-1-3個月患兒：實驗室指標(血常規(guī)、CRP或PCT)陽性,如WBC15109/L發(fā)熱超過38的新生兒需要住院，進行細菌培養(yǎng)01020304常規(guī)行尿常規(guī)除外泌尿道感染0506有腹瀉癥狀需做糞常規(guī)及大便培養(yǎng)目 錄背景相關(guān)定義診斷建議退熱處理發(fā)熱對人體的影響 本質(zhì)上發(fā)熱不是一種疾病 是一種防御機制增強免疫功能抑制病原微生物利弊增加基礎(chǔ)代謝率改變神經(jīng)功能增加心肺負荷影響消化功能發(fā)熱對機體具有免疫促進作用增強T-淋巴細胞活性促進B-淋巴細胞的增殖和抗體生成促進中性粒細胞釋放乳鐵蛋白增加免疫細胞和免疫因子的趨化性增加干擾素的分泌，增強干擾素的功能增強T-淋巴細胞殺傷力促進輔助性T淋巴細胞增殖導(dǎo)致發(fā)熱的內(nèi)生致熱源發(fā)熱過程本身體溫升高對病原體具有抑制作用減少體減少體內(nèi)病毒內(nèi)病毒負載負載減少病毒減少病毒排出量排出量縮短病毒縮短病毒排時間排時間抑制肺炎抑制肺炎鏈球菌等鏈球菌等病原體的病原體的增殖增殖體溫體溫升高升高退熱處理需考慮的臨床問題什么情況下需要退熱處理?什么情況下選擇物理降溫?退熱藥物的選用及其注意事項？退熱劑能否有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生？中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）什么情況下需要退熱處理王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457體溫38.5出現(xiàn)明顯不適和（或）關(guān)于物理降溫美國兒科學(xué)會（AAP）中國對于大部分發(fā)燒的兒童，美國兒科學(xué)會（AAP）建議：首選口服退熱藥不建議使用物理降溫（溫水擦浴、冰敷等）2016中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南關(guān)于退熱藥聯(lián)合物理降溫建議：對乙酰氨基酚聯(lián)合溫水擦?。憾虝r間內(nèi)退熱效果更好些，但會明顯增加患兒不適感不推薦使用溫水擦浴退熱（1D），更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱（1D）不建議物理降溫的原因與單獨服用退燒藥比較：溫水擦浴+退燒藥無法顯著加快退燒進程，反而會給孩子帶來明顯的不適感。目前也沒有證據(jù)表明溫水擦浴+退燒藥能有效地防止高熱驚厥的發(fā)生。僅進行溫水擦浴對退燒毫無作用。物理降溫（如冰敷、溫水擦浴、酒精擦?。┛赡軐?dǎo)致皮膚血管收縮（不利于散熱）、寒戰(zhàn)、交感神經(jīng)興奮（例如心跳加快、血壓升高），最主要時引起不舒服。酒精擦浴可導(dǎo)致孩子死亡，應(yīng)禁止使用。01020304美國多項研究表明物理降溫注意事項1234什么情況下選擇物理降溫3個月內(nèi)的嬰兒建議采用物理降溫的方法急性發(fā)熱時推薦選用溫熱搽身和(或)減少衣物等物理降溫方法物理降溫退熱效果不及退熱劑,可作為輔助退熱方法物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用時,體溫下降速度快于單用退熱劑高熱時推薦應(yīng)用退熱劑同時聯(lián)合溫熱搽身的物理降溫方法冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有較嚴重的不適感,不推薦用冰水灌腸退熱,除非臨床出現(xiàn)超高熱退熱藥物如何選用？退熱藥物對乙酰氨基酚尼美舒利阿司匹林安乃近糖皮質(zhì)激素布洛芬可致中性粒細胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用與其他退熱劑退熱效果相當，但增加胃潰瘍和胃出血風險；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合征風險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高；對乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用因該藥引起多起嚴重不良反應(yīng)，葡萄牙、愛爾蘭等國家已終止或限制該藥的應(yīng)用。1243123鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱!急性發(fā)熱的退熱處理推薦藥物：對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑。01020304目前只有對乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推薦用于兒童發(fā)熱處理2008中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南：對乙酰氨基酚和布洛芬為患兒最常用的退熱劑。2011AAP兒童發(fā)熱與退熱藥物使用指南：合適劑量的對乙酰氨基酚和布洛芬用于兒童多數(shù)臨床狀況下，都是安全和有效的。2012意大利兒科學(xué)會兒童發(fā)熱管理指南：僅推薦對乙酰氨基酚和布洛芬作為兒童用退熱劑。2013NICE指南5歲以下兒童發(fā)熱性疾病評估和初始管理：兒童出現(xiàn)不適建議考慮使用對乙酰氨基酚或布洛芬進行發(fā)熱處理。乙酰氨基酚和布洛芬推薦劑量及使用方法王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-4572月齡推薦口服對乙酰氨基酚，劑量每次15mg/kg，2次用藥的最短間隔時間為6h。6月齡推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的劑量為每次10mg/kg，2次用藥的最短間隔68h。選用劑量(mg/kg.次)每次最大劑量每天最大劑量最短間隔時間2月齡乙酰氨基酚15600mg2.4g6小時6月齡乙酰氨基酚15600mg2.4g6小時布洛芬10400mg6-8小時口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久，特別是用藥后4、6h010203目前只有對乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推薦用于兒童發(fā)熱處理2008中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南：對嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用，方法包括：1）先用布洛芬10mg/kg，4h后對乙酰氨基酚15mg/kg；2）先用對乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，療程不超過3d。2011AAP兒童發(fā)熱與退熱藥物使用指南：處方交替用藥前應(yīng)充分考慮劑型、劑量以及給藥間隔。關(guān)于對乙酰氨基酚與布洛芬交替使用2013NICE指南5歲以下兒童發(fā)熱性疾病評估和初始管理：若單藥后不適持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，而尚未到給藥時間時，可考慮交替使用另一種退熱劑；不建議兩者同時使用。布洛芬10mg/kg對乙酰氨基酚15mg/kg對乙酰氨基酚12.5mg/kg布洛芬5mg/kg每4h交替使用療程不超過3d使用乙酰氨基酚和布洛芬的注意事項1243在患兒低血容量情況下，使用布洛芬退熱，增加腎損害的機會在水痘時使用布洛芬后，發(fā)現(xiàn)A組鏈狀球菌的感染有所增加（Ib）布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的兒童禁用;乙酰氨基酚布洛芬G6PD缺乏癥可以使用123對乙酰氨基酚的不良反應(yīng)與超劑量有關(guān)。指6歲以下兒童單次劑量超過:200mg/kg，或150mg/kg超過2天；100mg/kg超過3天過量用N-乙酰半胱氨酸解毒G6PD缺乏癥避免使用肝腎受損胃腸道出血、潰瘍或穿孔3個月內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，沒有RCT研究，建議采用物理降溫方法（IV）對乙酰氨基酚用于新生兒止痛的RCT研究表明，75例新生兒研究期間（3d）未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)布洛芬用于早產(chǎn)兒和新生兒動脈導(dǎo)管未閉的RCT研究和系統(tǒng)評價，均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生物理降溫布洛芬0203013個月內(nèi)的嬰幼兒如何使用退熱劑王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457乙酰氨基酚聆聽謝謝