兒茶酚胺相關(guān)的毛細(xì)血管滲漏

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1、Hello ! 兒茶酚胺相關(guān)的毛細(xì)血管滲漏許 汪 斌昆 明 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 主 要 內(nèi) 容 ： Case Report 內(nèi) 源 性 兒 茶 酚 胺 釋 放 /毛 細(xì) 血 管 滲 漏 Lund Concept之 精 髓 Dexmedetomidine + Beta-blocker Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009 52歲 的 女 性 （ Wt 50 kg） ， 既 往 無(wú) 任 何 心 血 管 疾 病 ， 左 大 腦 前 動(dòng) 脈 的動(dòng) 脈 瘤 破 裂 ， 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔

2、出 血 （ Fisher Grade 4 SAH） ， GCS 4分 。 入 院 后 檢 查 ： HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm， QTc延 長(zhǎng) ， 心 肌 酶 輕度 升 高 （ Troponin- 0.19 ng/mL） ， SBP從 125 mm Hg快 速 下 降 到80 mm Hg。 急 性 肺 水 腫 ， 肢 端 發(fā) 冷 ， 紫 紺 ， 給 予 經(jīng) 口 氣 管 插 管 ， 呼 吸 機(jī) 支 持 ，F(xiàn)iO 2 0.6。 嚴(yán) 重 的 左 心 功 能 不 全 （ 心 臟 射 血 分 數(shù) 18%） ， Swan-Ganz 導(dǎo) 管 監(jiān) 測(cè) ：CO 1.9 L/min

3、, SvO2 44%。 SAH所 導(dǎo) 致 的 心 功 能 損 傷 主 要 內(nèi) 容 ： Case Report 內(nèi) 源 性 兒 茶 酚 胺 釋 放 /毛 細(xì) 血 管 滲 漏 Lund Concept之 精 髓 Dexmedetomidine + Beta-blocker 重 型 顱 腦 損 傷 的 病 人 ， 抽 搐 之 后 極 易 發(fā) 生 肺 水 腫（ Neurogenic pulmonary edema） 。 SAH相 關(guān) 的 心 肌 損 傷 （ Stress-induced cardiomyopathy） 。 美 軍 越 戰(zhàn) 時(shí) 期 的 醫(yī) 療 報(bào) 告 ,合 并 有 橫 斷 性 頸 脊 髓

4、 受 傷的 顱 腦 創(chuàng) 傷 的 士 兵 沒(méi) 有 肺 水 腫 的 發(fā) 生 。 動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) ： 動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) 顯 示 高 顱 壓 可 導(dǎo) 致 血 漿 的 腎 上 腺 素 含 量 呈 2001000倍 的增 加 。 去 除 支 配 心 臟 的 交 感 神 經(jīng) 、 或 經(jīng) -阻 滯 劑 預(yù) 處 理 后 ， 動(dòng) 物 的 心 臟可 免 于 SAH所 導(dǎo) 致 的 損 傷 。 臨 床 研 究 ： SAH發(fā) 病 后 盡 快 給 予 -阻 滯 劑 (Labetalol)治 療 ， 有 利 于 減 輕 應(yīng)激 性 心 肌 損 傷 的 并 發(fā) 癥 。 血 漿 兒 茶 酚 胺 水 平 與 顱 腦 創(chuàng) 傷 的 死 亡

5、 率 有 直 接 的 相 關(guān) 性 。 Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82. SAH在 發(fā) 病 后 48小 時(shí) 內(nèi) 血 漿 的 去 甲 腎 上 腺 素 含 量 顯 著 增 加 并 持續(xù) 1周 ， 血 漿 去 甲 腎 上 腺 素 含 量 回 落 到 正 常 的 水 平 需 要 6個(gè) 月 。 fluid and small solutes protein fluid pro

6、teins and small solutesinterstitiumplasma small pore large pore DPDp DPDp=0Two-pore model for fluid exchange by Rippe and Haraldsson, 1994Jv = KfPc - Pi (n=11) (n=11) Plasma volume loss at 2 different levels of MAP (difference 12-15 mmHg) at increased permeability after 3 hrs(ml/kg) Albumin15 ml/kg

7、Albumin 15 ml/kg + NA 2468 101214 (n=11)(n=11) By Per-Olof Grande（Rat with sepsis）Pc MAP 重度顱腦損傷的兒茶酚胺風(fēng)暴（Catecholamine surge）：重度TBI的神經(jīng)重癥管理不僅應(yīng)重視繼發(fā)性腦損傷，還應(yīng)改善隨應(yīng)激反應(yīng)而激活的交感神經(jīng)所導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏。大量的內(nèi)源性兒茶酚胺釋放全 身 性 毛 細(xì) 血 管 滲 漏 低 血 容 量災(zāi)難性低血壓 毛 細(xì) 血 管 滲 漏 的 評(píng) 估 ： 昆 明 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 的 方 法 ： Alb + Alb/Glo (Hct

8、 - Alb )Xus index： （ Hct 4045% Alb 35-50 g/L） Hct - Alb 5 毛 細(xì) 血 管 滲 漏 ， 大 量 的 血 漿 蛋 白 外 漏 ， 血 漿 白 蛋 白 （ Albumin, Alb.）降 低 ， 伴 隨 血 液 的 抽 縮 ， 血 球 壓 積 的 增 高 （ Haematocrit, Hct.） 。（Hct - Alb）V RBC V Serum protein Quantification of Capillary Leakage -By Xus Index- HCT - ALB 5 Hematocrit and plasma albumi

9、n levels difference may be a potential biomarker to discriminate preeclampsia and eclampsia in patients with hypertensive disorders of pregnancy . accepted in Clinica Chimica Acta in 1 Dec 2016.V RBC V Serum protein 主 要 內(nèi) 容 ： Case Report 內(nèi) 源 性 兒 茶 酚 胺 釋 放 /毛 細(xì) 血 管 滲 漏 Lund Concept之 精 髓 Dexmedetomidi

10、ne + Beta-blocker Per-Olof Grnde缺 氧 所 導(dǎo) 致 的 細(xì) 胞 毒 性 水 腫 BBB損 傷 所 導(dǎo) 致 的 血 管 性 水 腫 Pc MAP，血 管 性 水 腫 腦 灌 注 壓腦 血 流 量 AA1 A2 腦 血 管 自 動(dòng) 調(diào) 節(jié) 功 能 的 損 傷 By Nordstrom CH. 腦 灌 注 壓腦 血 流 量 AA1 A2 腦 血 管 自 動(dòng) 調(diào) 節(jié) 功 能 的 損 傷 piglet with TBI By Nordstrom CH. 腦 灌 注 壓腦 血 流 量 AA1 A2 BC 腦 血 管 自 動(dòng) 調(diào) 節(jié) 功 能 的 損 傷 piglet with

11、 bacterial meningitis By Nordstrom CH. Pc 1 mmHgICP 8 mmHg Intracranial pressure (mmHg) baseline Elevated blood pressure Baseline blood pressure baseline Elevated blood pressure Elevated blood pressure Baseline blood pressureEffects of increase in blood pressure (30 mmHg) on ICP By Per-Olof Grande（c

12、at with bacterial meningitis） 腦 灌 注 壓腦 血 流 量 AA1 A2BC Lund concept for CPP in TBI CPP 70 mm HgCPP 5060 mm Hg Per-Olof Grnde缺 氧 所 導(dǎo) 致 的 細(xì) 胞 毒 性 水 腫 BBB損 傷 所 導(dǎo) 致 的 血 管 性 水 腫 Q = CPP/R 問(wèn) 題 的 提 出 ： 誰(shuí) 對(duì) 損 傷 區(qū) 域 血 流 灌 注 的 影 響 最 大 ？ R CPP Avoid Stress and hyperventilation as they both may induce vasoconstr

13、iction of the penumbra zonesevere head injury 降 低 機(jī) 體 的 應(yīng) 激 反 應(yīng) /內(nèi) 源 性 兒 茶 酚 胺 釋 放 : 在 顱 腦 創(chuàng) 傷 病 人 還 未 轉(zhuǎn) 入 ICU之 前 ， 就 應(yīng) 主 動(dòng) 的 給 予 鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛的 治 療 （ 安 定 類 藥 物 + 阿 片 類 藥 物 ） ， 以 有 效 的 降 低 機(jī) 體 的應(yīng) 激 反 應(yīng) 。 轉(zhuǎn) 入 ICU之 后 ， 進(jìn) 一 步 的 降 低 機(jī) 體 的 應(yīng) 激 反 應(yīng) ， 以 及 體 內(nèi) 的 兒茶 酚 胺 的 釋 放 ， 給 予 咪 唑 安 定 + 芬 太 尼 + 1受 體 阻 斷 劑 美 托

14、洛 爾 + 2受 體 激 動(dòng) 劑 可 樂(lè) 定 。 降 低 腦 毛 細(xì) 血 管 的 靜 水 壓 + 抗 應(yīng) 激 ： 1受 體 拮 抗 劑 美 托 洛 爾 + 中 樞 性 的 2激 動(dòng) 劑 可 樂(lè) 定 維 持 CPP 5060 mm Hg (metoprolol + clonidine) NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monito

15、ring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814. 主 要 內(nèi) 容 ： Case Report 內(nèi) 源 性 兒 茶 酚 胺 釋 放 /毛 細(xì) 血 管 滲 漏 Lund Concept之 精 髓 Dexmedetomidine + Beta-blocker J Trauma. 2007;62:2635 Conclusions: 1. Beta-blocker exposure was associated with a significant reduction in mortality in patients with

16、 severe TBI. 2. This reduction in mortality is even more impressive, considering that the BB(+) group was older, more severely injured, and had lower predicted survival. NICU救 治 年 齡 55歲 的 重 型 顱 腦 創(chuàng) 傷 ， 給 予 1受 體 阻劑 的 治 療 ， 死 亡 率 從 60%降 致 28%。Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head in

17、jury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38. (metoprolol + clonidine)可以減輕血腫周圍的水腫。 Pharmacologic Management of Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity After Brain Injury治療： -blockers + 2- agonists + morphine + baclofen + gabapentin急性發(fā)作期：morphine + short-acting benzodiazepines A balance between control of sym

18、ptoms without over sedation is the goal. Curr Neurol Neurosci Rep.2013V13N8 :370J Neurosci Nurs.2016V48N2 :82-9 調(diào) 查 3000例 患 者 （ 創(chuàng) 傷 、 膿 毒 癥 、 心 梗 、 心 臟 驟 停 后 綜 合 征 ） ，發(fā) 現(xiàn) 具 有 共 同 的 病 理 生 理 改 變 內(nèi) 皮 損 傷 Shocktraumasepsis Myocardial infarction (MI) post cardiac arrest syndrome (PCAS）sympatho-adrenal hy

19、peractivationEndotheliopathy 26:15260. 2. Chatterjee S, et al. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndromea meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol. 2013;168(2):915213. Morelli A, et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(16):168391.intravenous beta-blockers + Shangri-La的 松 贊 林 寺 Thanks for your attention!