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1、 腰椎間孔的解剖及其臨床意義河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院鮑朝輝 腰椎間孔的簡介 1、正常腰椎每側有5個椎間孔 2、高度最高，面積最大的椎間孔是腰2、3 3、高度最小的椎間孔為腰5骶1 4、椎間孔內(nèi)的出口神經(jīng)根L1-5逐漸增大 椎間孔的范圍界定椎間孔的上壁：椎弓根下緣椎間孔的下壁：椎弓根上緣椎間孔的前壁：椎體和椎間盤椎間孔的后壁：椎板和關節(jié)突 椎間孔的范圍界定 椎間孔的上壁：椎弓根下緣 椎間孔的下壁：椎弓根上緣 椎間孔的內(nèi)壁：椎弓根的內(nèi)緣連線 椎間孔的外壁：椎弓根的外緣連線 椎間孔高度的分區(qū)1、椎間盤上區(qū)：出口根和根動靜脈2、椎間盤區(qū)：腰45、腰5骶1內(nèi)有行走根3、椎間盤下區(qū)：側隱窩的外緣。
2、出現(xiàn) Hoffman韌帶的可能性很大4、椎間孔高度界定（11mm），間盤高度4mm。 椎間孔高度的臨床意義 1、椎間孔高度的變化主要有椎間盤高度改變決定的。 2、椎間孔內(nèi)的神經(jīng)、血管經(jīng)過椎間孔上二分之一區(qū)域向外發(fā)出 3、開放手術恢復椎間盤的高度要適當。并不是越高越好。 盤黃間隙 盤黃間隙：椎間盤和黃韌帶之間的間隙。前壁為椎間盤，后壁為關節(jié)突關節(jié)和黃韌帶。向外連接椎間孔，向下連接側隱窩。 椎間盤突出，黃韌帶肥厚，關節(jié)突關節(jié)增生。導致直徑小于5mm就為狹窄。 盤黃間隙 盤黃間隙：最容易發(fā)生狹窄的軟組織為主的位置。前方的椎間盤退變、膨出以及突出、皺褶。后方的黃韌帶肥厚、皺褶。 在腰椎45和腰5骶1平
3、面，壓迫行走根。 側隱窩1、側隱窩的外壁為椎弓根2、側隱窩的后壁為上關節(jié)突關節(jié)3、側隱窩的前壁為椎體4、側隱窩是神經(jīng)根管骨性最狹窄的位置 側隱窩1、側隱窩的外壁為椎弓根2、側隱窩的后壁為上關節(jié)突關節(jié)3、側隱窩的前壁為椎體4、側隱窩是神經(jīng)根管骨性最狹窄的位置 側隱窩的臨床意義 1、后路手術處理側隱窩后壁減壓不徹底是術后效果欠佳或者影像學陰性神經(jīng)疼痛的原因，探查手術的重點區(qū)域 2、椎間孔鏡中側隱窩腹側椎體以及神經(jīng)腹側韌帶處理徹底可以避免術后臀部疼痛 測量方法 1、椎管的矢徑 2、椎管橫徑 3、關節(jié)突關節(jié)間徑 4、側隱窩矢徑 5、椎板間徑 關節(jié)突關節(jié)的形狀 微創(chuàng)手術穿刺時的臨床意義 1、穿刺過程中，
4、關節(jié)突關節(jié)不會改變穿刺針的角度 2、穿刺角度范圍相對比較大。穿刺難度較小 1、穿刺過程中，關節(jié)突關節(jié)會改變穿刺針的角度 2、穿刺角度范圍相對比較小 3、可以選擇克氏針進行穿刺 單純減壓手術的臨床意義開窗手術保留關節(jié)突關節(jié)容易 開窗手術保留關節(jié)突關節(jié)困難 椎間孔內(nèi)的組織1、血管2、神經(jīng)3、韌帶 椎間孔內(nèi)的血管 1、椎間孔內(nèi)為動靜脈。在間盤以上區(qū)域內(nèi)，伴隨神經(jīng)根出椎間孔 2、周圍有豐富的脂肪組織 3、一旦損傷，止血困難 TLIF手術的臨床意義1、損傷后出血2、TLIF手術時。我們需要暴露的是椎間孔內(nèi)的椎間盤區(qū)。剩余的椎板可以起到保護出口根神經(jīng)和血管的 作用3、一旦出血，壓迫止血為主 微創(chuàng)臨床意義
5、1、椎間孔手術時，穿刺針要用帶刻度的。 2、手術透視確定腰椎間盤中點并標記。確定穿刺入針點也要標記 3、測量兩個標記點的距離 4、側位透視進行穿刺。 5、距離減2cm，時進行透視。 6、穿刺針到達椎間盤區(qū)或者椎間盤下區(qū) 1、紅色圓點是穿刺點和間盤中心2、黑色是紅色到間盤中心的距離3、黃色是穿刺針進入的深度4、透視時黑色比黃色長2cm5、注意肥胖和老年患者皮膚松弛問題 椎間孔韌帶 1、橫孔上韌帶 從椎弓根與橫突的夾角發(fā)出，橫跨椎間孔上緣（即椎弓根下切跡）止于同位椎體或間盤的外下側。其內(nèi)上方孔隙走行動靜脈和交感神經(jīng) 2、橫孔下韌帶 從上關節(jié)突前緣發(fā)出，橫跨椎間孔下緣（即椎弓根上切跡），止于同位椎體
6、或間盤的外下緣。其下方孔隙走行靜脈。 3、橫孔中韌帶：存在爭議 4、脊神經(jīng)在橫孔上韌帶與橫孔中韌帶之間走行。 椎間孔韌帶 1、體橫上韌帶由橫突下緣發(fā)出，止于同位椎體外下緣，椎間盤側壁，下位椎體外上緣。 2、體橫下韌帶由橫突上緣發(fā)出斜向內(nèi)上，止于同位椎體外上緣，椎間盤側壁，或上位椎體外下緣 3、這些韌帶交錯圍成不同的間隔，中間較大的間隔通過脊神經(jīng)，周圍小孔走行動靜脈及其分支更細小的神經(jīng)分支。 椎間孔韌帶 椎間孔韌帶和神經(jīng) 椎間孔韌帶的臨床意義 1、生理意義：分隔椎間孔內(nèi)的區(qū)域和椎間孔外的區(qū)域，在不同的區(qū)域內(nèi)有不同的組織行走 2、病理意義：當椎間孔狹窄，特別是伴有滑脫等情況下，椎間孔韌帶會增厚甚至
7、鈣化。手術滑脫復位、椎間孔增高后神經(jīng)和椎間孔韌帶的關系突然改變，會壓迫神經(jīng)。造成術后疼痛。 3、術后疼痛表現(xiàn)為出口根的疼痛、術前無癥狀側的疼痛。 Hoffman韌帶的定義 廣義：椎管及椎間孔內(nèi)所有沒有明確名稱的韌帶組織 狹義：起于神經(jīng)根周圍，止于神經(jīng)根的韌帶 數(shù)量和起點存在爭議 Hoffman韌帶 1、椎間孔韌帶的起止點都不在神經(jīng)根 2、 Hoffman韌帶的止點在神經(jīng)根 霍夫曼韌帶的生理意義 1、穩(wěn)定神經(jīng)根 2、決定神經(jīng)根的對壓迫的代償能力 Hoffman韌帶的臨床意義 1、手術后效果不好 2、出現(xiàn)懸吊綜合癥 3、間盤頭尾端常見Hoffman韌帶。充分松解 4、減壓和擴大神經(jīng)根的活動度 5、
8、開放手術松解神經(jīng)根肩部后可以明顯擴大活動度 神經(jīng)根 神經(jīng)根壓迫程度 1、一側壓迫 2、二側受壓 3、三側受壓 4、周圍沒有脂肪 神經(jīng)根的變異 變異神經(jīng)根 神經(jīng)根變異的臨床意義 1、神經(jīng)根變異多數(shù)在腰5骶1和腰4、5 2、核磁共振出現(xiàn)神經(jīng)根的位置在間盤區(qū)或者間盤下區(qū)、或者雙根?？诅R手術要謹慎。 3、核磁共振沒有出現(xiàn)神經(jīng)根，也是變異。不適合孔鏡 4、開放手術、一定要確定間盤組織后切除。注意變異根的存在。注意保護縱行的結構。 神經(jīng)根變異的臨床意義 5、發(fā)現(xiàn)變異神經(jīng)根，如果臨床癥狀和突出階段不符合，神經(jīng)封閉可以明確診斷 6、變異神經(jīng)建議常規(guī)手術，神經(jīng)腰充分減壓 脊神經(jīng)后外側支 1、腰1、2、3脊神經(jīng)后外側支形成臀上皮神經(jīng) 2、腰5脊神經(jīng)后外側支形成臀中皮神經(jīng) 3、腰4脊神經(jīng)后外側支的變異較大，可能參與臀上皮神經(jīng)或者臀中皮神經(jīng) 4、臀上皮神經(jīng)經(jīng)過橫突背側的骨纖維管道、骶棘肌、髂肋肌、背闊肌及其筋膜、在骶棘肌內(nèi)發(fā)出交通支。經(jīng)髂棘上的骨纖維管道支臀部淺筋膜 椎間孔鏡術后臀部疼痛處理 1、術后臀部疼痛臨床表現(xiàn)為臀部疼痛為主、直腿抬高實驗陰性或者弱陽性，腹壓增高是疼痛不加重。疼痛部位多數(shù)在膝關節(jié)以上。不符合明顯的根性疼痛分布。 2、疼痛處封閉、溫針 3、椎間孔處封閉 4、多數(shù)在術后6周逐漸緩解
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