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1、 腰椎間孔的解剖及其臨床意義河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院鮑朝輝 腰椎間孔的簡(jiǎn)介 1、正常腰椎每側(cè)有5個(gè)椎間孔 2、高度最高，面積最大的椎間孔是腰2、3 3、高度最小的椎間孔為腰5骶1 4、椎間孔內(nèi)的出口神經(jīng)根L1-5逐漸增大 椎間孔的范圍界定椎間孔的上壁：椎弓根下緣椎間孔的下壁：椎弓根上緣椎間孔的前壁：椎體和椎間盤椎間孔的后壁：椎板和關(guān)節(jié)突 椎間孔的范圍界定 椎間孔的上壁：椎弓根下緣 椎間孔的下壁：椎弓根上緣 椎間孔的內(nèi)壁：椎弓根的內(nèi)緣連線 椎間孔的外壁：椎弓根的外緣連線 椎間孔高度的分區(qū)1、椎間盤上區(qū)：出口根和根動(dòng)靜脈2、椎間盤區(qū)：腰45、腰5骶1內(nèi)有行走根3、椎間盤下區(qū)：側(cè)隱窩的外緣。
2、出現(xiàn) Hoffman韌帶的可能性很大4、椎間孔高度界定（11mm），間盤高度4mm。 椎間孔高度的臨床意義 1、椎間孔高度的變化主要有椎間盤高度改變決定的。 2、椎間孔內(nèi)的神經(jīng)、血管經(jīng)過椎間孔上二分之一區(qū)域向外發(fā)出 3、開放手術(shù)恢復(fù)椎間盤的高度要適當(dāng)。并不是越高越好。 盤黃間隙 盤黃間隙：椎間盤和黃韌帶之間的間隙。前壁為椎間盤，后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶。向外連接椎間孔，向下連接側(cè)隱窩。 椎間盤突出，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生。導(dǎo)致直徑小于5mm就為狹窄。 盤黃間隙 盤黃間隙：最容易發(fā)生狹窄的軟組織為主的位置。前方的椎間盤退變、膨出以及突出、皺褶。后方的黃韌帶肥厚、皺褶。 在腰椎45和腰5骶1平
3、面，壓迫行走根。 側(cè)隱窩1、側(cè)隱窩的外壁為椎弓根2、側(cè)隱窩的后壁為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3、側(cè)隱窩的前壁為椎體4、側(cè)隱窩是神經(jīng)根管骨性最狹窄的位置 側(cè)隱窩1、側(cè)隱窩的外壁為椎弓根2、側(cè)隱窩的后壁為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3、側(cè)隱窩的前壁為椎體4、側(cè)隱窩是神經(jīng)根管骨性最狹窄的位置 側(cè)隱窩的臨床意義 1、后路手術(shù)處理側(cè)隱窩后壁減壓不徹底是術(shù)后效果欠佳或者影像學(xué)陰性神經(jīng)疼痛的原因，探查手術(shù)的重點(diǎn)區(qū)域 2、椎間孔鏡中側(cè)隱窩腹側(cè)椎體以及神經(jīng)腹側(cè)韌帶處理徹底可以避免術(shù)后臀部疼痛 測(cè)量方法 1、椎管的矢徑 2、椎管橫徑 3、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間徑 4、側(cè)隱窩矢徑 5、椎板間徑 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形狀 微創(chuàng)手術(shù)穿刺時(shí)的臨床意義 1、穿刺過程中，
4、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不會(huì)改變穿刺針的角度 2、穿刺角度范圍相對(duì)比較大。穿刺難度較小 1、穿刺過程中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)會(huì)改變穿刺針的角度 2、穿刺角度范圍相對(duì)比較小 3、可以選擇克氏針進(jìn)行穿刺 單純減壓手術(shù)的臨床意義開窗手術(shù)保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)容易 開窗手術(shù)保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)困難 椎間孔內(nèi)的組織1、血管2、神經(jīng)3、韌帶 椎間孔內(nèi)的血管 1、椎間孔內(nèi)為動(dòng)靜脈。在間盤以上區(qū)域內(nèi)，伴隨神經(jīng)根出椎間孔 2、周圍有豐富的脂肪組織 3、一旦損傷，止血困難 TLIF手術(shù)的臨床意義1、損傷后出血2、TLIF手術(shù)時(shí)。我們需要暴露的是椎間孔內(nèi)的椎間盤區(qū)。剩余的椎板可以起到保護(hù)出口根神經(jīng)和血管的 作用3、一旦出血，壓迫止血為主 微創(chuàng)臨床意義
5、1、椎間孔手術(shù)時(shí)，穿刺針要用帶刻度的。 2、手術(shù)透視確定腰椎間盤中點(diǎn)并標(biāo)記。確定穿刺入針點(diǎn)也要標(biāo)記 3、測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記點(diǎn)的距離 4、側(cè)位透視進(jìn)行穿刺。 5、距離減2cm，時(shí)進(jìn)行透視。 6、穿刺針到達(dá)椎間盤區(qū)或者椎間盤下區(qū) 1、紅色圓點(diǎn)是穿刺點(diǎn)和間盤中心2、黑色是紅色到間盤中心的距離3、黃色是穿刺針進(jìn)入的深度4、透視時(shí)黑色比黃色長2cm5、注意肥胖和老年患者皮膚松弛問題 椎間孔韌帶 1、橫孔上韌帶 從椎弓根與橫突的夾角發(fā)出，橫跨椎間孔上緣（即椎弓根下切跡）止于同位椎體或間盤的外下側(cè)。其內(nèi)上方孔隙走行動(dòng)靜脈和交感神經(jīng) 2、橫孔下韌帶 從上關(guān)節(jié)突前緣發(fā)出，橫跨椎間孔下緣（即椎弓根上切跡），止于同位椎體
6、或間盤的外下緣。其下方孔隙走行靜脈。 3、橫孔中韌帶：存在爭(zhēng)議 4、脊神經(jīng)在橫孔上韌帶與橫孔中韌帶之間走行。 椎間孔韌帶 1、體橫上韌帶由橫突下緣發(fā)出，止于同位椎體外下緣，椎間盤側(cè)壁，下位椎體外上緣。 2、體橫下韌帶由橫突上緣發(fā)出斜向內(nèi)上，止于同位椎體外上緣，椎間盤側(cè)壁，或上位椎體外下緣 3、這些韌帶交錯(cuò)圍成不同的間隔，中間較大的間隔通過脊神經(jīng)，周圍小孔走行動(dòng)靜脈及其分支更細(xì)小的神經(jīng)分支。 椎間孔韌帶 椎間孔韌帶和神經(jīng) 椎間孔韌帶的臨床意義 1、生理意義：分隔椎間孔內(nèi)的區(qū)域和椎間孔外的區(qū)域，在不同的區(qū)域內(nèi)有不同的組織行走 2、病理意義：當(dāng)椎間孔狹窄，特別是伴有滑脫等情況下，椎間孔韌帶會(huì)增厚甚至
7、鈣化。手術(shù)滑脫復(fù)位、椎間孔增高后神經(jīng)和椎間孔韌帶的關(guān)系突然改變，會(huì)壓迫神經(jīng)。造成術(shù)后疼痛。 3、術(shù)后疼痛表現(xiàn)為出口根的疼痛、術(shù)前無癥狀側(cè)的疼痛。 Hoffman韌帶的定義 廣義：椎管及椎間孔內(nèi)所有沒有明確名稱的韌帶組織 狹義：起于神經(jīng)根周圍，止于神經(jīng)根的韌帶 數(shù)量和起點(diǎn)存在爭(zhēng)議 Hoffman韌帶 1、椎間孔韌帶的起止點(diǎn)都不在神經(jīng)根 2、 Hoffman韌帶的止點(diǎn)在神經(jīng)根 霍夫曼韌帶的生理意義 1、穩(wěn)定神經(jīng)根 2、決定神經(jīng)根的對(duì)壓迫的代償能力 Hoffman韌帶的臨床意義 1、手術(shù)后效果不好 2、出現(xiàn)懸吊綜合癥 3、間盤頭尾端常見Hoffman韌帶。充分松解 4、減壓和擴(kuò)大神經(jīng)根的活動(dòng)度 5、
8、開放手術(shù)松解神經(jīng)根肩部后可以明顯擴(kuò)大活動(dòng)度 神經(jīng)根 神經(jīng)根壓迫程度 1、一側(cè)壓迫 2、二側(cè)受壓 3、三側(cè)受壓 4、周圍沒有脂肪 神經(jīng)根的變異 變異神經(jīng)根 神經(jīng)根變異的臨床意義 1、神經(jīng)根變異多數(shù)在腰5骶1和腰4、5 2、核磁共振出現(xiàn)神經(jīng)根的位置在間盤區(qū)或者間盤下區(qū)、或者雙根。孔鏡手術(shù)要謹(jǐn)慎。 3、核磁共振沒有出現(xiàn)神經(jīng)根，也是變異。不適合孔鏡 4、開放手術(shù)、一定要確定間盤組織后切除。注意變異根的存在。注意保護(hù)縱行的結(jié)構(gòu)。 神經(jīng)根變異的臨床意義 5、發(fā)現(xiàn)變異神經(jīng)根，如果臨床癥狀和突出階段不符合，神經(jīng)封閉可以明確診斷 6、變異神經(jīng)建議常規(guī)手術(shù)，神經(jīng)腰充分減壓 脊神經(jīng)后外側(cè)支 1、腰1、2、3脊神經(jīng)后外側(cè)支形成臀上皮神經(jīng) 2、腰5脊神經(jīng)后外側(cè)支形成臀中皮神經(jīng) 3、腰4脊神經(jīng)后外側(cè)支的變異較大，可能參與臀上皮神經(jīng)或者臀中皮神經(jīng) 4、臀上皮神經(jīng)經(jīng)過橫突背側(cè)的骨纖維管道、骶棘肌、髂肋肌、背闊肌及其筋膜、在骶棘肌內(nèi)發(fā)出交通支。經(jīng)髂棘上的骨纖維管道支臀部淺筋膜 椎間孔鏡術(shù)后臀部疼痛處理 1、術(shù)后臀部疼痛臨床表現(xiàn)為臀部疼痛為主、直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性或者弱陽性，腹壓增高是疼痛不加重。疼痛部位多數(shù)在膝關(guān)節(jié)以上。不符合明顯的根性疼痛分布。 2、疼痛處封閉、溫針 3、椎間孔處封閉 4、多數(shù)在術(shù)后6周逐漸緩解
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