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1、1 呼 吸 衰 竭 患 者 的 護(hù) 理 2 1 概 念臨 床 表 現(xiàn)病 因發(fā) 病 機(jī) 制診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)分 型1 概 述1 3 COPD等 病 因 通 氣 障 礙換 氣 障 礙 缺 氧 和 （ 或 ）二 氧 化 碳 潴 留 病 理 生 理紊 亂 的 綜 合 征或 概 念 4 原 發(fā) 病表 現(xiàn) 精 神 神 經(jīng) 表 現(xiàn)消 化 系 統(tǒng) 表 現(xiàn)泌 尿 系 統(tǒng) 表 現(xiàn)呼 吸 困 難循 環(huán) 系 統(tǒng) 表 現(xiàn)發(fā) 紺 急 危 重 癥 ， 應(yīng) 迅 速 采 取 有 效 措 施 ， 其 死 亡 率 與能 否 早 期 診 斷 、 合 理 治 療 密 切 相 關(guān) 。 臨 床 表 現(xiàn) 5病 因 氣 道 阻 塞 性 病 變肺
2、血 管 病 變神 經(jīng) 肌 肉 病 變肺 組 織 病 變胸 廓 與 胸 膜 病 變 病 因 6 1肺 通 氣 不 足 2彌 散 障 礙 3通 氣 /血 流比 例 失 調(diào)發(fā) 病 機(jī) 制 7 血 氣 標(biāo) 準(zhǔn)PaO2 60mmHg 伴 或 不 伴PaCO2 50mmHg 除 外 情 況心 內(nèi) 解 剖 分流 和 原 發(fā) 于心 排 血 量 降低 等 因 素 所致 的 低 氧基 本 條 件海 平 面標(biāo) 準(zhǔn) 大 氣 壓靜 息 狀 態(tài)呼 吸 空 氣 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 8 I型 呼 吸 衰 竭PaO2 60mmHg ， PaCO2正 常 II型 呼 吸 衰 竭PaO2 60mmHg伴 PaCO2 50mmHg按 血
3、 氣 分 析 分 型 9急 性 呼 吸 衰 竭 慢 性 呼 吸 衰 竭 本 節(jié) 重 點(diǎn) 介 紹 按 病 程 分 型 105 健 康 史身 體 狀 況輔 助 檢 查治 療 要 點(diǎn)心 理 -社 會(huì) 狀 況護(hù) 理 評(píng) 估2 11 病 因 誘 因 COPD（ 最 常 見 ）重 癥 哮 喘嚴(yán) 重 肺 結(jié) 核胸 廓 畸 形廣 泛 胸 膜 增 厚 氣 胸重 癥 肌 無 力 呼 吸 道 感 染 （ 最 常 見 ）高 濃 度 吸 氧手 術(shù)外 傷麻 醉起 病 情 況 診 治 經(jīng) 過 既 往 健 康 狀 況健 康 史 12 除 原 發(fā) 病 癥 狀 外 ， 主 要 表 現(xiàn) 為 缺 O2 和 CO2潴 留 引 起 的
4、多 臟 器 功 能 障 礙1.癥 狀2.體 征 各 臟 器 損 害 體 征身 體 狀 況 13 （ 1） 呼 吸 困 難 ： 最 早 、 最 突 出 的 癥 狀 。 嚴(yán) 重 時(shí) 呼 吸 淺 快 、點(diǎn) 頭 或 提 肩 呼 吸 。 并 發(fā) “ 二 氧 化 碳 麻 醉 ” 時(shí) ， 出現(xiàn) 淺 慢 呼 吸 或 潮 式 呼 吸 ， 嚴(yán) 重 者 還 可 出 現(xiàn) 間 歇 樣呼 吸 。 1.癥 狀 14 （ 2） 發(fā) 紺 ： 是 缺 氧 的 典 型 的 主 要 表 現(xiàn) 。 發(fā) 紺 以 口唇 、 指 （ 趾 ） 甲 、 舌 明 顯 。 發(fā) 紺 主 要 取 決于 缺 氧 的 程 度 ， 也 受 血 紅 蛋 白 、
5、皮 膚 色 素及 心 功 能 狀 態(tài) 的 影 響 。 15口 唇 及 指 甲 發(fā) 紺 16 （ 3） 精 神 神 經(jīng) 癥 狀 輕 度 缺 氧 注 意 力 分 散 、 智 力 或 定 向 力 減 退 缺 氧 加 重 煩 躁 、 神 志 恍 惚 ， 嗜 睡 及 昏 迷 等CO2潴 留 早 期 興 奮 （ 煩 躁 不 安 、 晝 睡 夜 醒 ， 甚 至 譫 妄 ）CO2潴 留 加 重 抑 制 （ 表 情 淡 漠 、 肌 顫 、 間 歇 抽 搐 、 嗜 睡 及 昏迷 等 ， 這 種 由 缺 氧 和 CO2潴 留 導(dǎo) 致 的 神 經(jīng) 精 神障 礙 癥 候 群 ， 稱 肺 性 腦 病 ） 17精 神 神
6、經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 18 （ 4） 循 環(huán) 系 統(tǒng) 癥 狀CO2潴 留 使 外 周 體 表 靜 脈 充 盈 、 皮 膚 潮 紅 、溫 暖 多 汗 及 血 壓 升 高 ；多 數(shù) 病 人 出 現(xiàn) 心 動(dòng) 過 速 ， 嚴(yán) 重 缺 氧 和 酸 中毒 時(shí) 可 導(dǎo) 致 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 、 血 壓 下 降 、 心律 失 常 ， 甚 至 心 臟 驟 停 ；因 腦 血 管 擴(kuò) 張 ， 病 人 常 有 搏 動(dòng) 性 頭 痛 。 19 （ 5） 消 化 和 泌 尿 系 統(tǒng) 癥 狀 嚴(yán) 重 呼 吸 衰 竭 時(shí) 可 出 現(xiàn) 上 消 化 道 出 血 、黃 疸 、 蛋 白 尿 、 氮 質(zhì) 血 癥 等 肝 腎 功 能
7、損 害癥 狀 ， 少 數(shù) 出 現(xiàn) 休 克 及 DIC等 。 20上 消 化 道 出 血 21 外 周 體 表 靜 脈 充 盈 、 皮 膚 潮 紅 、 溫 暖多 汗 、 球 結(jié) 膜 充 血 水 腫 。 血 壓 早 期 升 高 ， 后 期 下 降 ； 心 率 多 數(shù)增 快 。 部 分 病 人 可 見 視 乳 頭 水 腫 、 瞳 孔 縮 小 ，腱 反 射 減 弱 或 消 失 、 錐 體 束 征 陽 性 等 。2.體 征 22球 結(jié) 膜 充 血 水 腫 23 血 氣 分 析 是 確 定 有 無 呼 衰 以 及 進(jìn) 行 呼衰 分 型 最 有 意 義 的 指 標(biāo) 。 血 pH電 解 質(zhì) 測(cè) 定 呼 吸 性
8、 酸 中 毒 合 并 代 謝 性 酸 中毒 時(shí) ， 血 pH明 顯 降 低 可 伴 高 鉀 血癥 ； 呼 吸 性 酸 中 毒 伴 代 謝 性 堿 中毒 時(shí) ， 常 有 低 血 鉀 和 低 血 氯 。輔 助 檢 查 24動(dòng) 脈 采 血 進(jìn) 行 動(dòng) 脈 血 氣 分 析 25 呼 吸 衰 竭 病 人 由 于 出 現(xiàn) 多 器官 功 能 障 礙 ， 特 別 是 呼 吸 困 難 ，用 力 呼 吸 不 能 滿 足 機(jī) 體 需 要 時(shí) ，常 表 現(xiàn) 為 恐 懼 或 煩 躁 不 安 ， 產(chǎn) 生瀕 死 感 。心 理 -社 會(huì) 狀 況 隨 著 呼 吸 困 難 加 重 ， 采 用 人工 氣 道 或 機(jī) 械 通 氣 時(shí)
9、 ， 影 響 到 情感 交 流 ， 病 人 出 現(xiàn) 情 緒 低 落 、 精神 錯(cuò) 亂 ， 甚 至 拒 絕 配 合 治 療 及 護(hù)理 。 部 分 病 人 過 分 依 賴 呼 吸 機(jī) ， 一旦 脫 機(jī) ， 可 能 出 現(xiàn) 情 緒 緊 張 ， 對(duì) 自主 呼 吸 缺 少 信 心 。 由 于 病 人 長 期 受慢 性 疾 病 折 磨 ， 加 上 病 情 突 然 加 重 ，病 人 及 家 屬 可 能 出 現(xiàn) 焦 慮 、 恐 懼 等心 理 。 26 治 療 要 點(diǎn) 2.迅 速 糾 正 缺 氧 、 CO2潴 留 和 代 謝 紊 亂 3.積 極 處 理 原 發(fā) 病 ， 消 除 誘 因 ， 防 治 并 發(fā) 癥 1
10、.在 保 持 呼 吸 道 通 暢 的 前 提 下 27 與 呼 吸 道 分 泌 物 多 而 黏 稠 、 咳 嗽 無 力 、 意 識(shí) 障 礙 或 人 工 氣 道 有 關(guān) 。清 理 呼 吸 道 無 效 與 食 欲 下 降 、 胃 腸 道 淤 血 有 關(guān)營 養(yǎng) 失 調(diào) 與 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 所 致 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 抑 制 有 關(guān) 。 慢 性 意 識(shí) 障 礙 與 氣 管 插 管 、 氣 管 切 開 有 關(guān) 。言 語 溝 通 障 礙 氣 體 交 換 受 損 與 通 氣 和 換 氣 功 能 障 礙 有 關(guān) 。 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 及 酸 堿 失 衡 、 上 消 化 道 出
11、 血 、 顱 內(nèi) 出 血潛 在 并 發(fā) 癥 護(hù) 理 問 題3 28 1.呼 吸 困 難 緩 解 ， 發(fā) 紺 減 輕 或 消 失2.血 氣 分 析 指 標(biāo) 得 到 改 善3.氣 道 通 暢 ， 痰 能 咳 出 ， 痰 鳴 音 消 失4.焦 慮 減 輕 或 消 失5.意 識(shí) 狀 態(tài) 好 轉(zhuǎn) 護(hù) 理 目 標(biāo)4 29 一 般 護(hù) 理 對(duì) 癥 護(hù) 理 病 情 觀 察 治 療 配 合 并 發(fā) 癥 護(hù) 理 心 理 護(hù) 理 健 康 指 導(dǎo) 護(hù) 理 措 施5 30 1 休 息 與 體 位 臥 床 休 息 。 協(xié) 助 病 人 取 舒 適 且 利 于改 善 呼 吸 狀 態(tài) 的 體 位 ， 一 般 取 半 臥 位 或
12、 坐位 。 一 般 護(hù) 理 31呼 吸 衰 竭 多 采 用 半 坐 位 32 2 飲 食 護(hù) 理 給 予 高 熱 量 、 高 蛋 白 、 富 含 多 種 維 生素 、 易 消 化 、 少 刺 激 性 的 流 質(zhì) 或 半 流 質(zhì) 飲食 。 對(duì) 昏 迷 病 人 應(yīng) 給 予 鼻 飼 或 腸 外 營 養(yǎng) 。 33 3 氧 療 護(hù) 理 重 要 治 療 措 施 （ 1） 氧 療 適 應(yīng) 證 ： 呼 吸 衰 竭 病 人 PaO2 60mmHg， 是 氧 療 的 絕 對(duì) 適 應(yīng) 證 ， 氧 療的 目 的 是 使 PaO2 60mmHg。 34 （ 2） 氧 療 的 方 法 ： 臨 床 常 用 、 簡 便 的
13、方 法 是 應(yīng) 用 鼻 導(dǎo) 管 或 鼻 塞 法吸 氧 ， 還 有 面 罩 、 氣 管 內(nèi) 和 呼 吸 機(jī) 給 氧 法 。缺 氧 伴 CO2潴 留 者 ， 可 用 鼻 導(dǎo) 管 或 鼻 塞 法 給 氧 ；缺 O2嚴(yán) 重 而 無 CO2潴 留 者 ， 可 用 面 罩 給 氧 。 吸 入 氧 濃 度 與 氧 流 量 的 關(guān) 系 ： 吸 入 氧 濃度 （ %） =21+氧 流 量 （ L/min） 。 35鼻 塞 法 鼻 導(dǎo) 管 36面 罩 吸 氧 37 （ 3） 氧 療 的 原 則 ： I型 呼 吸 衰 竭 ： 多 為 急 性 呼 吸 衰 竭 ，應(yīng) 給 予 較 高 濃 度 （ 35% 吸 氧 濃 度
14、50%） 或高 濃 度 （ 50%） 氧 氣 吸 入 。 急 性 呼 吸 衰 竭 ，通 常 要 求 氧 療 后 PaO2維 持 在 接 近 正 常 范 圍 。 II型 呼 吸 衰 竭 ： 給 予 低 流 量 （ 12L/min） 、 低 濃 度 （ 35%） 持 續(xù) 吸 氧 。 慢性 呼 吸 衰 竭 ， 通 常 要 求 氧 療 后 PaO2維 持 在60mmHg或 SaO 2在 90%以 上 。 38 （ 4） 氧 療 療 效 的 觀 察 ： 若 呼 吸 困 難 緩 解 、 發(fā) 紺 減 輕 、 心 率 減 慢 、尿 量 增 多 、 神 志 清 醒 及 皮 膚 轉(zhuǎn) 暖 ， 提 示 氧 療有 效
15、。 若 發(fā) 紺 消 失 、 神 志 清 楚 、 精 神 好 轉(zhuǎn) 、PaO2 60mmHg、 PaCO2 50mmHg， 考 慮 終 止 氧療 ， 停 止 前 必 須 間 斷 吸 氧 幾 日 后 ， 方 可 完 全停 止 氧 療 。 若 意 識(shí) 障 礙 加 深 或 呼 吸 過 度 表 淺 、 緩 慢 ，提 示 CO 2潴 留 加 重 ， 應(yīng) 根 據(jù) 血 氣 分 析 和 病 人 表現(xiàn) ， 遵 醫(yī) 囑 及 時(shí) 調(diào) 整 吸 氧 流 量 和 氧 濃 度 。 39吸 氧 及 停 止 的 護(hù) 理 記 錄 40 1.觀 察 呼 吸 困 難 的 程 度 、 呼 吸 頻 率 、 節(jié) 律 和 深度 。 2.觀 察
16、有 無 發(fā) 紺 、 球 結(jié) 膜 充 血 、 水 腫 、 皮 膚溫 暖 多 汗 及 Bp升 高 等 缺 氧 和 CO2潴 留 表 現(xiàn) 。 3.監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征 及 意 識(shí) 狀 態(tài) 。 4.監(jiān) 測(cè) 并 記 錄 出 入 液 量 ， 血 氣 分 析 和 血 生 化檢 查 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 狀 態(tài) 。 5.觀 察 嘔 吐 物 和 糞 便 性 狀 6.觀 察 有 無 神 志 恍 惚 、 煩 躁 、 抽 搐 等 肺 性 腦病 表 現(xiàn) ， 一 旦 發(fā) 現(xiàn) ， 應(yīng) 立 即 報(bào) 告 醫(yī) 師 協(xié) 助 處 理 。 病 情 觀 察 41 （ 1） 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 指 導(dǎo) 病 人
17、進(jìn) 行 有 效 咳 嗽 、 咳 痰 。病 情 嚴(yán) 重 、 意 識(shí) 不 清 病 人 ， 應(yīng) 及 時(shí) 吸痰 。 遵 醫(yī) 囑 應(yīng) 用 支 氣 管 舒 張 劑 ， 口 服或 霧 化 吸 入 祛 痰 藥 。 對(duì) 癥 護(hù) 理 （ 2） 建 立 人 工 氣 道 對(duì) 于 病 情 嚴(yán) 重 又 不 能 配 合 ， 昏迷 、 呼 吸 道 大 量 痰 液 潴 留 伴 有 窒 息危 險(xiǎn) 或 PaCO2進(jìn) 行 性 增 高 的 病 人 ， 若常 規(guī) 治 療 無 效 ， 應(yīng) 及 時(shí) 建 立 人 工 氣道 和 機(jī) 械 通 氣 支 持 。 42根 據(jù) 呼 衰 類 型 調(diào) 節(jié) 氧 流 量 及 氧 濃 度 43呼 吸 機(jī) 人 工 氣
18、 道 和 機(jī) 械 通 氣 44 治 療 配 合 藥物護(hù)理 遵 醫(yī) 囑 選 擇 有 效 的 抗 生 素 控 制 呼吸 道 感 染 ， 對(duì) 長 期 應(yīng) 用 抗 生 素 病 人 注意 有 無 “ 二 重 感 染 ” 。 遵 醫(yī) 囑 使 用 支氣 管 舒 張 劑 。 45 治 療 配 合 藥物護(hù)理 在 呼 吸 道 通 暢 的 前 提 下 ， 遵 醫(yī) 囑使 用 呼 吸 興 奮 劑 ， 靜 脈 輸 液 時(shí) 速 度 不宜 過 快 。 若 4 12h未 見 效 ， 或 出 現(xiàn) 肌肉 抽 搐 等 嚴(yán) 重 不 良 反 應(yīng) 時(shí) ， 應(yīng) 立 即 報(bào)告 醫(yī) 師 。 對(duì) 煩 躁 不 安 ， 夜 間 失 眠 病 人 ， 禁
19、用 麻 醉 劑 ， 慎 用 鎮(zhèn) 靜 劑 ， 以 防 止 引 起呼 吸 抑 制 。 46 治 療 配 合 機(jī)械通氣病人的護(hù)理 做 好 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 工 作 ， 減 輕 或 消除 緊 張 、 恐 懼 情 緒 。 按 規(guī) 程 連 接 呼 吸 機(jī) 導(dǎo) 管 加 強(qiáng) 病 人 監(jiān) 護(hù) 和 呼 吸 機(jī) 參 數(shù) 及 功能 的 監(jiān) 測(cè) 。 注 意 吸 入 氣 體 加 溫 和 濕 化 ， 及 時(shí)吸 痰 。 停 用 呼 吸 機(jī) 前 后 做 好 撤 機(jī) 護(hù) 理 。 47 并 發(fā) 癥 護(hù) 理 1 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 及 酸 堿 失 衡 定 期 監(jiān) 測(cè) 血 氣 分 析 和 血 生 化 指 標(biāo) 。 遵 醫(yī)囑 給 予
20、 藥 物 糾 酸 ， 或 補(bǔ) 鉀 。2 上 消 化 道 出 血 注 意 觀 察 嘔 吐 物 和 糞 便 性 狀 ， 出 現(xiàn) 黑 糞 應(yīng) 給予 溫 涼 流 質(zhì) 飲 食 ， 出 現(xiàn) 嘔 血 時(shí) 應(yīng) 暫 禁 食 。 48 心 理 護(hù) 理 經(jīng) 常 巡 視 、 了 解 和 關(guān) 心 病人 ， 特 別 是 對(duì) 建 立 人 工 氣 道 和 使用 機(jī) 械 通 氣 的 病 人 。 采 用 各 項(xiàng) 醫(yī)療 護(hù) 理 措 施 前 ， 向 病 人 作 簡 要 說明 ， 給 病 人 安 全 感 ， 取 得 病 人 信任 和 合 作 。 指 導(dǎo) 病 人 應(yīng) 用 放 松 技術(shù) 、 分 散 注 意 力 。 49 健 康 指 導(dǎo) 1
21、 疾 病 知 識(shí) 指 導(dǎo) 向 病 人 及 家 屬 介紹 疾 病 發(fā) 生 、 發(fā) 展 與 治 療 、 護(hù) 理 過程 ， 與 其 共 同 制 定 長 期 防 治 計(jì) 劃 。指 導(dǎo) 病 人 和 家 屬 學(xué) 會(huì) 合 理 家 庭 氧 療的 方 法 以 及 注 意 事 項(xiàng) 。 2 疾 病 預(yù) 防 指 導(dǎo) 指 導(dǎo) 病 人 呼 吸 功能 鍛 煉 和 耐 寒 鍛 煉 ， 如 縮 唇 呼 吸 、 腹式 呼 吸 及 冷 水 洗 臉 等 ； 教 會(huì) 病 人 有 效咳 嗽 、 咳 痰 、 體 位 引 流 及 拍 背 等 方 法。 若 病 情 變 化 ， 應(yīng) 及 時(shí) 就 診 。 50 健 康 指 導(dǎo) 3 生 活 指 導(dǎo) 勸 告 吸 煙 病 人 戒 煙 ，避 免 吸 入 刺 激 性 氣 體 ； 改 進(jìn) 膳 食 ，增 進(jìn) 營 養(yǎng) ， 提 高 機(jī) 體 抵 抗 力 。 指 導(dǎo)病 人 制 定 合 理 的 活 動(dòng) 與 休 息 計(jì) 劃 ，勞 逸 結(jié) 合 ， 以 維 護(hù) 心 、 肺 功 能 狀 態(tài) 4 用 藥 指 導(dǎo) 遵 醫(yī) 囑 正 確 用 藥 ， 了 解藥 物 的 用 法 、 用 量 和 注 意 事 項(xiàng) 及 不 良反 應(yīng) 等 。
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