《上消化道出血課件》PPT課件

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1、上 消 化 道 出 血 個 案 分 析 upper gastrointestinal hemorrhage 定 義 ： 急 性 上 消 化 道 出 血 是 指 屈 氏 韌 帶 以上 的 消 化 道 （ 食 管 、 胃 、 十 二 指 腸 、 胰 膽等 病 變 引 起 ） 的 急 性 出 血 ， 是 臨 床 常 見 急癥 。 發(fā)病情況 ：:父 親 已 病 故 ， 死 因 ： 不 詳 ， 母 親 已 病 故 ,死 因 ： 不詳 ， 家 族 中 無 類 似 病 史 、 無 家 族 性 遺 傳 性 疾 病 。 現(xiàn)病史：患 者 1天 前 無 明 顯 的 誘 因 地 嘔 血 1次 ， 量 約 8ml,呈

2、暗 紅 色 ，有 血 塊 ， 伴 有 頭 暈 、 乏 力 ， 遂 就 診 工 人 醫(yī) 院 ， 未 予 特 殊 處 理 。 今 晨5:00左 右 患 者 出 現(xiàn) 排 柏 油 樣 黑 便 1次 ， 量 約 200ml， 伴 有 陣 發(fā) 性 腹 痛， 無 明 顯 腹 脹 ， 無 畏 寒 、 發(fā) 熱 ， 無 胸 悶 、 心 悸 ， 無 咳 嗽 、 咳 痰 ， 無 尿頻 、 尿 急 、 尿 痛 等 不 適 癥 狀 。 遂 來 我 院 急 診 就 診 ， 急 診 完 善 血 常 規(guī) 、凝 血 四 項 ， 給 予 蛇 毒 血 凝 酶 、 卡 洛 磺 鈉 等 藥 物 治 療 。 為 進 一 步 診 治 ，急

3、診 以 “ 消 化 道 出 血 ” 收 入 我 院 。 病 程 中 患 者 精 神 差 ， 小 便 正 常 ， 量正 常 ， 體 重 無 明 顯 的 變 化 。 血常規(guī) : HGB 71g/L 紅細胞 2.73*1012/L尿常規(guī)：隱血+ 細菌17/ul肝 功：總蛋白：43.4g/L 白蛋白：25.4g/L 球蛋白：18.0g/L 肌 酐：60.8umol/L 尿 素：11.7mmol/L離子分析：鉀：4.2mmol/L 鈉：149mmol/L 護理評估1.健康認知-健康管理型態(tài)：描述健康的認知及如何管理健康。2.排泄型態(tài)：描述排泄功能3.營養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局

4、部營養(yǎng)之型態(tài)4.活動、運動型態(tài)：描述運動活動休閑以及娛樂之型態(tài)5.睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息松弛之型態(tài)6.認知、感受型態(tài)：描述知覺、感受、認知之型態(tài) 7.自 我 感 知 、 自 我 概 念 之 型 態(tài) ： 描 述 自 我 概 念 、 自 我 認 知 之型 態(tài) 8.角 色 、 人 際 關(guān) 系 之 型 態(tài) ： 描 述 各 人 的 角 色 扮 演 及 與 他 人 之人 際 關(guān) 系 9.性 、 生 殖 型 態(tài) ： 描 述 各 人 對 性 的 態(tài) 度 與 生 殖 功 能 10.應 對 、 應 激 、 耐 受 型 態(tài) ： 描 述 一 般 的 應 對 及 耐 受 壓 力 型 態(tài)（ 包 括 對 改 變 的

5、 回 應 ， 處 理 危 機 之 態(tài) 度 ， 尋 找 協(xié) 助 之 方 法等 ） 11.價 值 、 信 仰 型 態(tài) ： 描 述 各 人 的 價 值 信 念 （ 包 括 宗 教 ） 及 指引 選 擇 或 決 策 目 標 之 型 態(tài) (1)上 消 化 道 疾 病(2)門 靜 脈 高 壓 引 起 的 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 或 門靜 脈 高 壓 性 胃 病(3)上 消 化 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病(4)全 身 性 疾 病 1）食管疾病和損傷：食管疾病，如反流性食管炎、食管癌；食管物理性損傷，器械檢查或異物引起的食管損傷、放射性損傷；食管化學性損傷，如強酸、強堿或其他化

6、學品引起的損傷。 2）胃、十二指腸疾病和損傷：消化性潰瘍，慢性胃炎等。 3）空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍。 、 1） 膽 道 出 血 ： 如 膽 道 蛔 蟲 病 、 膽 囊 或 膽 管結(jié) 石 或 癌 癥 。 2) 胰 腺 疾 病 ： 如 胰 腺 癌 、 急 性 胰 腺 炎 并發(fā) 膿 腫 潰 破 入 十 二 指 腸 。 3） 其 他 ： 胸 或 腹 主 動 脈 瘤 等 。 3、 門 靜 脈 高 壓 引 起 的 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破裂 或 門 靜 脈 高 壓 性 胃 病 4、 全 身 性 疾 病 如 血 液 病 、 尿 毒 癥 、 血 管 性 疾 病 、 風 濕 性 疾 病、 急

7、性 感 染 性 疾 病 等 。 1 .膽 道 出 血 ： 膽 囊 或 膽 管結(jié) 石2 .胰 腺 疾 病 ： 胰 腺 癌3 .胸 腹 主 動 脈 瘤 病因生理上消化道出血 胃 腸 道 疾 病門 靜 脈 高 壓 引 起的 食 管 胃 底 靜 脈曲 張 破 裂上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組織 的 疾 病全 身 性 疾 病 1 食 管 疾 病 ： 反 流 性 食 管炎 ； 食 管 癌 ； 強 酸 強 堿 引起 損 傷 ；2 消 化 道 潰 瘍3 .胃 腸 吻 合 術(shù) 后 空 腸 潰 瘍血 液 病 ； 尿 毒 癥 ； 血 管 性疾 病 ； 風 濕 性 疾 病 ； 應 激相 關(guān) 胃 黏 膜 損 傷

8、 ； 急 性 感染 性 疾 病病因 嘔 血 和 黑 便失 血 性 周 圍 循 環(huán)衰 竭貧 血 及 血 象 變 化發(fā) 熱氮 質(zhì) 血 癥臨床表現(xiàn) 病理生理 1.炎癥與潰瘍 (1)炎 癥 ： 急 性 糜 爛 性 胃 炎 是 引 起 嘔 血 與 黑 便 的 常 見 病 變 ， 故 又 稱 急 性出 血 性 胃 炎 。 一 般 由 酗 酒 、 阿 司 匹 林 、 保 泰 松 、 吲 哚 美 辛 等 藥 物 造 成 胃黏 膜 上 皮 細 胞 的 脂 蛋 白 層 損 害 ， 胃 腔 內(nèi) 的 氫 離 子 得 以 反 彌 散 至 胃 黏 膜 層內(nèi) ， 引 起 炎 癥 ， 并 刺 激 肥 大 細 胞 釋 放 組

9、胺 等 血 管 活 性 物 質(zhì) ， 以 致 有 充 血、 水 腫 、 糜 爛 、 出 血 、 甚 至 出 現(xiàn) 潰 瘍 。 皮 質(zhì) 激 素 可 促 使 胃 酸 、 胃 蛋 白 酶的 分 泌 ， 而 抑 制 胃 黏 液 分 泌 ， 削 弱 了 胃 黏 膜 的 屏 障 作 用 ， 為 氫 離 子 反 彌散 提 供 了 條 件 ， 加 重 了 胃 黏 膜 的 損 害 ， 可 引 起 上 消 化 道 大 量 出 血 。 (2)潰 瘍 ： 胃 、 十 二 指 腸 局 部 黏 膜 損 害 因 素 和 黏 膜 保 護 因 素 之 間 失 去 平衡 ， 以 及 幽 門 螺 桿 菌 (Hp)感 染 是 潰 瘍 病

10、 發(fā) 生 的 基 本 因 素 。 損 害 作 用 中 胃酸 -胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 ， 尤 其 十 二 指 腸 潰 瘍 患 者 壁 細 胞 數(shù) 目 明 顯 高 于正 常 人 ， 分 泌 大 量 胃 酸 。 胃 竇 部 潴 留 時 ， G細 胞 大 量 分 泌 ， 促 使 胃 泌 素分 泌 ， 刺 激 胃 壁 細 胞 分 泌 胃 酸 ， 當 胃 酸 pH 4時 ， 使 胃 腺 主 細 胞 分 泌 的 胃 蛋 白 酶 原 活 化 ， 可 產(chǎn) 生 潰 瘍 。 保 護 因 素 中 當 胃 的 黏 液 -黏 膜 屏 障 作 用被 乙 醇 、 藥 物 、 炎 癥 等 多 種 因 素 破 壞

11、時 ， 為 潰 瘍 的 形 成 創(chuàng) 造 了 條 件 。 幽門 螺 桿 菌 感 染 能 減 少 胃 黏 液 的 分 泌 ， 其 代 謝 產(chǎn) 物 可 對 胃 黏 膜 具 有 毒 性 ，兩 者 均 能 降 低 黏 液 -黏 膜 屏 障 的 防 御 能 力 ， 為 潰 瘍 的 形 成 及 復 發(fā) 進 一 步創(chuàng) 造 了 條 件 。 當 潰 瘍 活 動 期 侵 蝕 較 大 血 管 時 ， 可 引 起 大 量 出 血 。 2.門 脈 高 壓 任 何 原 因 引 起 的 門 靜 脈 高 壓 的 發(fā) 展 結(jié) 果 必 然 導 致 門 靜 脈與 腔 靜 脈 之 間 的 側(cè) 支 循 環(huán) 的 形 成 ， 主 要 表 現(xiàn)

12、 為 食 管 和 胃 底 的 靜 脈 曲 張。 這 些 曲 張 靜 脈 由 不 結(jié) 實 的 黏 膜 下 層 組 織 所 支 持 。 曲 張 的 靜 脈 壓 力 不斷 增 加 而 使 靜 脈 壁 變 的 菲 薄 ， 并 且 經(jīng) 常 受 到 食 物 的 摩 擦 和 反 流 到 食 管的 酸 性 胃 液 的 侵 蝕 ， 這 些 都 是 引 起 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 的 原 因 。 再 者 食管 靜 脈 缺 乏 靜 脈 瓣 ， 易 受 valsalva的 影 響 ， 使 胃 冠 狀 靜 脈 的 血 不 斷 被灌 入 食 管 靜 脈 ， 故 閉 氣 、 用 力 排 便 等 任 何 原 因 引

13、起 腹 壓 增 高 均 可 成 為食 管 下 段 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 的 誘 因 。 3.腫瘤惡性腫瘤以胃癌最多見，其次也見于食管癌、平滑肌肉瘤等，常因糜爛、潰瘍及壞死而出血。良性腫瘤常見于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉，常常因感染，糜爛或血管破裂而出血。 病理生理 4.物理或化學損傷物理損傷如食管賁門黏膜撕裂癥，由于劇烈嘔吐致使腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓力突然升高，當壓力超過13.3/20kPa(100150mmHg)時導致食管與胃賁門連接處的黏膜和黏膜下層呈縱行撕裂，導致大量出血。其他機械損傷如內(nèi)鏡檢查時操作不熟練或患者配合不好造成食管、胃或十二指腸的損傷引起出血?；瘜W損傷如強酸、強堿導

14、致急性腐蝕性病變，黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、潰瘍致出血。 5.全身病變白血病，血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血常因血小板數(shù)量少、質(zhì)量差而導致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏導致凝血活酶減少而引起凝血障礙出血。尿毒癥出血由于胃腸分泌液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物含量增高，其中尿素分解后所產(chǎn)生的氨與銨鹽對黏膜有刺激與腐蝕作用，導致消化道黏膜有糜爛、潰瘍而出血。應激性潰瘍發(fā)病機制主要是黏膜缺血與胃酸的存在是本病發(fā)病的先決條件。在這些病例中，胃黏膜屏障對酸類常有通透性增高，潰瘍可發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷或敗血癥發(fā)病幾小時之內(nèi)，但最常見的病癥是大出血。系統(tǒng)性紅斑狼瘡， 可見廣泛的中小動脈炎、血栓形成、發(fā)生梗死、出血和局部缺血。

15、病變累及上消化道時可產(chǎn)生潰瘍出血。 病理生理圖 病 例 2： 胃 底 食 道 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 有 應 激 史 ， 發(fā) 病 突 然 ； 胃 黏 膜 廣 泛 糜 爛 、 充血 、 水 腫 ， 片 狀 棕 褐 色 出 血 斑 。 上消化道出血得臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度（一）嘔血與黑糞是上消化道出血得特征性表現(xiàn)，上消化道大量出血之后，均有黑糞、呈柏油樣，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，若出血量較少速度慢可無嘔血，幽門以下出血如出血量大、速度快，血反流入胃內(nèi)出現(xiàn)嘔血，嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大未經(jīng)胃酸充分混合則為鮮紅色或有血塊。 （二）失血性周圍循環(huán)衰竭由于大量失血，靜

16、脈回心血量不足，心排血量降低，可發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異，病人可出現(xiàn)頭昏心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列缺血表現(xiàn)。出血性休克早期脈搏細速，脈壓變小，血壓因機體代償作用而正常甚至偏高，應特別注意血壓變化，休克狀態(tài)時，病人表現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺呼吸急促、皮膚濕冷、反映遲鈍、意識模糊收縮壓90mmhg、心率大于120次/分屬于嚴重出血，應緊急搶救。 排 除 消 化 道 以 外 的 出 血 因 素 ： 注 意 病 史 詢 問 和 局 部 檢 查 。 ： 如 動 物 血 ， 炭 粉 ， 含 鐵 劑的 藥 物 或 含 鉍 劑 的 藥 物 。： 大 量 咯 血 時 ， 可

17、 吞 咽 入 消 化 道 ， 而 引 起 嘔 血 或 黑 便 。(4)上 消 化 道 出 血 與 下 消 化 道 出 血 的 鑒 別 。 定量-出血量估計 1.出血量510ml糞隱血（） 2.出血量50100ml黑便 3.胃內(nèi)儲積血量250300ml嘔血 4.一次出血量400ml一般不引起全身癥狀 5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力、Bp 6.短期出血量1000ml或全身有效循環(huán)血量的20% 的評估1、檢測脈搏90100次/min、收縮壓8090mmHg時，提示出血量在全身有效循環(huán)血量的20%以內(nèi)；脈搏100120次/min、收縮壓7080mmHg時，提示出血量約為3040%；

18、血壓降至60mmHg以下時，估計出血量大于40%。 的評估2、 如 果 患 者 由 平 臥 位 改 為 坐 位 時 出 現(xiàn) 心 率 增 快 10次 /min以 上、 血 壓 下 降 幅 度 15 20mmHg、 伴 有 頭 痛 、 出 汗 甚 至 暈 厥 ，提 示 出 血 量 較 大 或 補 液 不 充 分 ， 血 容 量 已 明 顯 不 足 。3、 休 克 指 數(shù) =脈 率 /收 縮 壓 (mmHg) 休 克 指 數(shù) =0.5 為 無 休 克 休 克 指 數(shù) 1.0 1.5 表 示 休 克 休 克 指 數(shù) 2.0 為 嚴 重 休 克 出血量的評估4、 CVP正 常 值 為 5 12cmH2O

19、， CVP降 低 表 示 血 容 量 不 足 ； 增 高提 示 有 心 功 能 不 全 。 CVP與 補 液 的 關(guān) 系 ： .不 能 以 黑 糞 作 為 繼 續(xù) 出 血 的 指 標 （ 腸 道 積 血 需 經(jīng) 約 3日 才 能排 盡 ）.下 列 情 況 應 考 慮 繼 續(xù) 出 血 或 再 出 血 ： 反 復 嘔 血 ， 嘔 血 轉(zhuǎn) 為 鮮 紅 色 ， 或 胃 管 抽 吸 液 持 續(xù) 為 血 性 ；黑 便 持 續(xù) 存 在 ， 或 次 數(shù) 增 多 、 糞 質(zhì) 稀 薄 ， 甚 至 變 成 暗 紅 色， 伴 有 腸 鳴 音 亢 進 ；周 圍 循 環(huán) 衰 竭 的 表 現(xiàn) 經(jīng) 充 分 輸 血 補 液 而

20、 未 見 明 顯 改 善 ， 或雖 好 轉(zhuǎn) 又 惡 化 ；血 紅 蛋 白 、 紅 細 胞 計 數(shù) 與 紅 細 胞 壓 積 繼 續(xù) 下 降 ， 網(wǎng) 織 紅 細胞 計 數(shù) 持 續(xù) 增 高 ；補 液 與 尿 量 足 夠 的 情 況 下 ， 血 尿 素 氮 持 續(xù) 或 再 次 增 高胃 管 抽 出 物 有 較 多 新 鮮 血 。 -確定出血的原因 （一）1、心理2、休息：抬高下肢的平臥位，頭偏向一側(cè)3、環(huán)境4、呼吸道通暢，吸氧，禁食5、嚴密檢測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量、Hb、RBC、BUN等。 （二）-放在一切治療措施之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血緊急輸血指征：（ 1） 血 容

21、 量 明 顯 不 足 、 失 血 性 休 克（ 2） 體 外 改 變 出 現(xiàn) 暈 厥 、 Bp下 降 、 心 率 增 快（ 3） SBP90mmHg（ 或 較 基 礎(chǔ) 下 降 25%）（ 4） Hb70g/L或 血 細 胞 比 容 低 于 25% l輸液量根據(jù)估計的失血量確定 （三）止血措施 1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血 非 曲 張 靜 脈 出血 的 止 血 方 法 抑 制 胃 酸 分 泌 藥 ： PPI (首 選 ) H2RA 內(nèi) 鏡 直 視 止 血 ： 激 光 光 凝 、高 頻 電 凝 、 微 波 、 鉗 夾 、 局 部用 藥 （ 噴 灑 、 注 射 ） 其 他

22、： 手 術(shù) 、 介 入 （ 血 管 栓 塞 ）1/10000腎 上 腺 素 or硬 化 劑多 見 于 潰瘍 出 血局部止血藥：1、非曲張靜脈上消化道出血 曲 張 靜 脈 出 血的 止 血 方 法 (1)藥 物 止 血 血 管 加 壓 素生 長 抑 素 及 其 擬 似 物 (2)三 （ 四 ） 腔 二 囊 管 壓 迫 止 血(3)內(nèi) 鏡 直 視 止 血 硬 化 劑 注 射 止 血 (EVS)曲 張 靜 脈 套 扎 術(shù) (EVL) 組 織 粘 合 劑 注 射 法(4)其 他 ： 手 術(shù)出 血 量 大 、 速 度 快 、再 出 血 及 死 亡 率 高2、曲張靜脈上消化道出血 1、藥物止血（1）-常用

23、藥物【】使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)壓力，控制食管胃底曲張靜脈出血?！尽垦芗訅核?.2U/min持續(xù)靜滴，根據(jù)治療反應，可增加至0.4U/min。同時用硝酸甘油靜滴或舌下含服，以減輕大劑量用血管加壓素的反應，并且硝酸甘油協(xié)同降低門靜脈壓力的作用。 1、藥物止血：效果肯定，常用藥物?！緳C制】明顯減少內(nèi)臟血流量，奇靜脈血流量明顯減少（奇靜脈血流量是食管靜脈血流量的標志）。【用法】施他寧：首劑250g緩慢靜注，然后250g/h維持。善寧：首劑100g靜脈注射，然后2550g/小時維持。止血敏、立止血等。口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥. 2、氣囊壓迫止血三 腔 二

24、 囊 管優(yōu) 點 ： 止 血 確 實缺 點 ： 痛 苦 、 并 發(fā) 癥 多(吸 入 性 肺 炎 、 窒 息 ， 食管 粘 膜 壞 死 、 心 律 失 常 等 )早 期 再 出 血 率 高 食 管 囊 (35 45mmHg)胃 囊 (50 70mmHg)v不 推 薦 作 為 首 選 治 療 措 施 指 征食 管 靜 脈 曲 張 出 血有 近 期 出 血 跡 像 的 潰 瘍 ， 杜 氏 潰 瘍 ， 息 肉 出 血噴 射 狀滲 血 性 活 動 性 出 血有 血 管 裸 露有 血 凝 塊 附 著潰 瘍 基 底 潔 凈潰 瘍 內(nèi) 有 黑 或 紅 色 出 血 點不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療3、內(nèi)鏡直視下止血 硬

25、化劑可用無水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇 硬 化 劑 注 射 止 血 術(shù) 彌 漫 性 少 量 輕 微 滲 血 的 出 血 灶 ， 將 凝 血 酶 4000U或用 噴 管 直 接 噴 灑 到 病 灶 處 止 血 噴 灑 止 血 止 血 夾 止 血 組 織 粘 合 劑 注 射 術(shù) ：注 意 ：在 靜 脈 腔 未 完 全 閉 塞 前 大 塊 固 化組 織 黏 合 劑 排 出 可 再 發(fā) 大 出 血 ，早 期 在 靜 脈 腔 未 完 全 閉 合 前 排 膠致 死 性 大 出 血 。 3、內(nèi) 鏡 直 視 下 止 血： 4、 治 療 經(jīng) 積 極 內(nèi) 科 治 療 仍 有 活 動 性 出 血 者 ， 應 掌

26、握 時 機 進 行 手 術(shù) 治 療 ， 其 指征 是 ： 上 消 化 道 大 出 血 且 出 現(xiàn) 休 克 ， 經(jīng) 積 極 止 血 處 理 和 大 量 快 速 輸 血 ，仍 不 能 止 血 和 改 善 病 情 者 應 立 即 手 術(shù) 。 反 復 發(fā) 生 消 化 性 潰 瘍 大 出 血 且 間 隔 時 間 較 短 者 ， 可 考 慮 早 期 手 術(shù)治 療 。 年 齡 超 過 歲 的 消 化 性 潰 瘍 出 血 ， 出 血 量 多 ， 經(jīng) 小 時 治 療仍 出 血 不 止 者 。 消 化 性 潰 瘍 出 血 合 并 幽 門 梗 阻 、 穿 孔 或 疑 有 癌 變 者 。 癌 腫 出 血 ， 診 斷

27、一 旦 明 確 ， 應 盡 早 手 術(shù) 。 食 管 、 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 經(jīng) 三 腔 氣 囊 管 壓 迫 止 血 無 效 ， 或 三 腔 氣 囊 管 壓 迫 止 血 經(jīng) 放 氣 后 再 出 血 者 ， 無 腹 水 ， 肝 功 能 良 好 者 。 上 消 化 道 出 血 的 護 理 措 施 一 般 護 理 病 情 觀 察 治 療 配 合 心 理 護 理 健 康 指 導 休 息 與 體 位 ： 飲 食 護 理安 全 防 范 一 般 護 理休 息 與 體 位 ： 1） 活 動 性 大 出 血 時， 絕 對 臥 床 休 息 2） 保 持 呼 吸 道 通 暢， 嘔 吐 時 頭 偏

28、向 一 側(cè)， 及 時 給 予 吸 氧 。 一 般 護 理飲 食 護 理少 量 出 血 可 適 當 進 冷 流 質(zhì) 。大 量 出 血 者 暫 時 禁 食 ， 出 血停 止 后 2448h， 給 予 溫 涼 流質(zhì) 、 半 流 質(zhì) 及 易 消 化 的 軟 食， 并 應 少 量 多 餐 。食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血的 病 人 ， 止 血 后 限 制 蛋 白 質(zhì)和 鈉 的 攝 入 。 一 般 護 理安 全 防 范 當 有 活 動 性 出 血 時 ， 陪 同 入 廁 或 暫 時改 為 床 上 排 泄 病 情 觀 察 病 情 監(jiān) 測 ： 出血嚴重程度的臨床分級 繼 續(xù) 或 再 次 出 血

29、 的 征 象反 復 嘔 血 。黑 糞 次 數(shù) 及 量 增 多 ， 或 排 出 暗 紅 色 甚 至 鮮紅 色 血 便 ， 伴 腸 鳴 音 亢 進 。在 24h內(nèi) 經(jīng) 積 極 輸 液 、 輸 血 仍 不 能 穩(wěn) 定 血 壓和 脈 搏 ， 或 經(jīng) 過 迅 速 輸 液 、 輸 血 后 ， CVP仍在 下 降 。 繼 續(xù) 或 再 次 出 血 的 征 象Hb、 RBC與 HCT繼 續(xù) 下 降 ， 網(wǎng) 織 紅 細 胞 計數(shù) 持 續(xù) 增 高 。在 補 液 足 量 、 尿 量 正 常 的 情 況 下 ， 血 BUN持 續(xù) 或 再 次 增 高 。原 有 脾 大 門 靜 脈 高 壓 的 病 人 ， 在 出 血 后

30、常暫 時 性 縮 小 ， 如 不 見 脾 恢 復 腫 大 亦 提 示 有繼 續(xù) 出 血 治 療 配 合 用 藥 護 理 ： 建 立 靜 脈 通 道 ， 遵 醫(yī) 囑 盡 快 補 充 血 容 量 。作 好 配 血 、 備 血 及 輸 血 準 備 ,肝 病 出 血 者 宜輸 新 鮮 血觀 察 治 療 效 果 及 藥 物 不 良 反 應 (血 管 加 壓 素,奧 曲 肽 ）三 腔 雙 氣 囊 管 壓 迫 止 血 的 護 理 插 管 前 仔 細 檢 查 ， 協(xié) 助插 管注 氣 ： 胃 囊 150-200ml食 管 囊 100ml 分 別 標 記 固 定加 壓 0.5Kg（ 沙 袋 或500mlNS） 密

31、切觀察定時做好口鼻清潔、濕潤床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時通知醫(yī)生，適當調(diào)整經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當調(diào)整如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除加壓12-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘出血停止后保留管道觀察24h 拔管：觀察24h無繼續(xù)出血可拔管口服石蠟油20-30ml，防止粘連抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧繼續(xù)觀察病情 護 理 診 斷 體 液 不 足 與 上 消 化 道 出 血 有 關(guān) 活 動 無 耐 力 與 失 血 后 貧 血 .急 性 期 禁 食 等 因 素 有 關(guān) 。 有 受

32、 傷 的 危 險 與 氣 囊 長 時 間 壓 迫 食 管 胃 底 黏 膜 、 氣 囊 阻 塞 氣 道、 血 液 或 分 泌 物 反 流 誤 入 氣管 有 關(guān) 。 恐 懼 與 嘔 血 、 黑 糞 等 因 素 有 關(guān) 。 潛 在 并 發(fā) 癥 失 血 性 休 克 。 護 理 計 劃 病 人 組 織 灌 注 量 改 善 ， 生 命 體 征 平 穩(wěn) 。 乏 力 改 善 ， 活 動 耐 力 增 加 。 食 管 胃 底 黏 膜 未 因 氣 囊 受 壓 而 損 傷 ， 呼 吸道 通 暢 ， 無 窒 息 誤 吸 發(fā) 生 。 恐 懼 減 輕 或 改 善 。 心理護理 觀 察 病 人 的 心 理 變 化 。 解 答

33、 病 人 或 家 屬 的 提 問 。 幫 助 病 人 消 除 緊 張 、 恐 懼心 理 ， 保 持 穩(wěn) 定 情 緒 ， 更好 地 配 合 治 療 及 護 理 。 健 康 指 導 疾 病 知 識 指 導 ： 上 消 化 道 出 血 的 病 因 和 誘 因 、 預 防 、 治 療和 護 理 知 識 ； 識 別 出 血 征 象 及 應 急 措 施 ， 一 旦 出 現(xiàn) 異 常應 及 時 就 診 。 健 康 指 導 生 活 指 導 ： 指 導 病 人 保 持 良 好 的 心 境 ， 合 理 安 排 休息 與 活 動 ； 避 免 粗 糙 食 物 、 剌 激 性 食 物 ， 或 過 冷 、過 熱 、 產(chǎn) 氣

34、 多 的 食 物 、 飲 料 等 。 【】降低毛細血管通透性，增進毛細血管斷裂的回縮作用，增加毛細血管對損傷的抵抗力，用于毛細血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血?！尽棵谀蛳怠⑸舷?、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)療效較顯著，可用于手術(shù)出血的預防及治療等?！尽考∽ⅲ好看?0mg；靜滴：每次6080mg【】惡心、眩暈及注射部位紅、痛。 【】具有止血功能，并不影響血液的凝血酶原數(shù)目，使用本品無血栓形成危險?！尽坑糜谛铚p少流血或止血的各種醫(yī)療情況，用于預防出血。【】靜注、肌肉或皮下注射，也可局部用藥。緊急出血：立即靜注0.250.5U，同時肌肉注射1U.【】偶見過敏反應【】有血栓病史者禁用；過敏

35、者禁用。【】1、DIC及血液病所致的出血不宜使用本品。2、注意防止用藥過量，否則其止血作用會降低。3、使用期間應注意觀察病人的出、凝血時間。 【】是胃壁細胞中酸泵的特殊抑制劑，降低胃酸的分泌。【】十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎等?！尽快o脈滴注：溶于100mlNS/CS中，滴注時間應在2030min或更長。靜脈推注：緩慢注射至少2.5min，最大速率4ml/min。【】頭痛、腹瀉、便秘、腹痛、惡心/嘔吐和氣脹。【】1、抑制胃酸分泌的作用強、時間長，不宜同時在服用其他抗酸劑或抑酸劑。2、能顯著升高胃內(nèi)pH值，可影響許多藥物的吸收。3、腎功能受損者不須調(diào)整劑量，肝功能受損者慎用。4、治療胃潰瘍時

36、應排除胃癌后才能使用本品，以免延誤診斷和治療。 護 理 情 景 【 假 設(shè) 】 患 者 出 現(xiàn) 煩 躁 不 安 、 恐 怖 表 情 、 不 能 說話 、 面 色 蒼 白 、 鼻 翼 煽 動 護 理 評 估 與 判 斷 ： 評 估 患 者 的 意 識 、 瞳 孔 、 生 命 體 征 ， 面 色 和 皮 膚的 顏 色 、 口 腔 內(nèi) 有 無 異 物 。 判 斷 ： 患 者 出 現(xiàn) 窒 息 處 理 原 則 和 護 理 要 點 1.立 即 清 除 口 腔 、 咽 喉 部 阻 塞 物 ， 必 要 時 用負 壓 吸 引 器 清 除 氣 道 內(nèi) 血 液 或 嘔 吐 物 。 取 側(cè) 臥 位或 俯 臥 位 ， 給 予 高 流 量 吸 氧 ， 報 告 醫(yī) 師 。2. a.保 持 呼 吸 道 通 暢 b.監(jiān) 測 病 情 c.心 理 護 理等 。 總結(jié)上消化道出血的病人來說，突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時給予心理治療與心理護理，可以調(diào)整病人的心理狀態(tài)，使其主動配合治療，因此，要把心理護理貫穿于病人的整個治療過程。消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時要關(guān)心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進行心理勸導，以增強戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵法鼓勵其重 新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以配合進一步治療。 參考書籍及其他資料