《護(hù)理查房》PPT課件.ppt

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1、xxx 男 84歲 2011、2、24、18：21 1、腦干出血 2、高血壓病3級(jí) 3、 陳舊性腦梗塞 4、 吸入性肺炎 既往史 患者既往有高血壓病史40余年，腦 梗塞病史7年，平時(shí)服用“卡托普利、阿司匹林”等藥物治療，收縮壓控制110-130mmHg 病史患者呼之不應(yīng)30分鐘在廁所被家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，斜靠在馬桶上，呻吟，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)抽風(fēng)及大小便失禁。四肢不動(dòng)，呼吸急促、喘憋，家中未治，急撥120車接入院。在急診科發(fā)現(xiàn)患者呼吸不規(guī)則，予以靜滴甘露醇、應(yīng)用呼吸興奮劑及氣管插管處理后，行顱腦CT檢查示腦干出血，遂收入我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)、治療 入院時(shí)查體 T40.3、P129次/分、R 26次/分、

2、Bp212/110mmHg。深昏迷狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，自主呼吸。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=5：3，對(duì)光反應(yīng)消失，雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。心律規(guī)則、腹部平坦，腸鳴音減弱。四肢肌張力偏高，肌力查體不配合。雙側(cè)Babinski sign陽(yáng)性。 入室后給予特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，導(dǎo)尿、應(yīng)用脫水劑（甘露醇）、止血?jiǎng)ㄑ福⒔祲核幬铮ㄏ跗这c）、降溫（冰毯冰帽藥物）抗生素（哌拉西林）等預(yù)防繼發(fā)感染、對(duì)癥支持治療。 呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=5：3，對(duì)光反射消失，經(jīng)口氣管插管，自主呼吸不規(guī)則，9次/分，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫不穩(wěn)（41.4 ）、反復(fù)應(yīng)用冰毯冰帽藥物降溫、血壓上升212/

3、110mmHg，給予硝普鈉泵入控制血壓，降至120/75mmHg，停用硝普鈉組 2.26 血壓上升至180/90mmHg，給予硝酸甘油泵入控制血壓。血壓降至97/50mmHg，停用硝酸甘油組。 2.28 心率快，最快時(shí)達(dá)190次/分左右，行心電圖檢查示：快速型心房纖顫，推注西地蘭0.2mg 效果差，予以推注胺碘酮0.15，并泵入胺碘酮0.3，心率逐漸轉(zhuǎn)復(fù)，波動(dòng)于90-120次/分，伴頻發(fā)房性早搏。 3.1 心率快，最快時(shí)達(dá)170次/分左右，快速型心房纖顫，予以推注胺碘酮0.15，心率逐漸轉(zhuǎn)復(fù)，波動(dòng)于90-120次/分，伴頻發(fā)房性早搏。血壓高，最高時(shí)212/124mmHg.持續(xù)泵入硝酸甘油，控制

4、血壓 3.2 患者病情重，仍呈昏迷狀態(tài)，協(xié)助明森祥給與患者行氣管切開術(shù)，執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)。自主呼吸不規(guī)則，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式改為psv。監(jiān)護(hù)示：快速心房纖顫。雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音。心率120次/分，第一心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀，節(jié)律不規(guī)整。3.6 腸蠕動(dòng)減弱？導(dǎo)致入院后一直未大便，今日請(qǐng)康復(fù)科針灸療法給予改善胃腸蠕動(dòng)的情況3.7 協(xié)助任高荊主任行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，測(cè)中性靜脈壓為4cm水柱 腦干出血腦出血：是指出血部位原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的非外傷性出 血，又稱腦溢血來(lái)源：于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管病因：絕大多數(shù)時(shí)高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈 病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致。先天性腦血管畸 形、血液病

5、、腦動(dòng)脈炎出血部位大腦半球占80%（主要位于基底節(jié)，少數(shù)在額、頂、顳或枕葉），腦干和小腦占20% 男大于女 腦干出血病史 多數(shù)有高血壓病史，一些病人有腦出血或腦梗塞發(fā)作的病史，情緒激動(dòng)、興奮、飽餐、飲酒過(guò)多、過(guò)勞等誘因前驅(qū)癥狀 頭昏、頭痛、肢體麻木、活動(dòng)不便、口齒不清 腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓）橋腦： 一側(cè)（早期）1、輕度意識(shí)障礙或神志清 2、病灶同側(cè)核性面神、 外展神經(jīng) 癱瘓、對(duì) 側(cè)肢體中樞性癱瘓（交叉癱） 3、雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視 4、病灶同側(cè)直接及間接角膜 消失，對(duì)側(cè)間 接角膜反射消失 5、一個(gè)半綜合癥：病灶側(cè)眼球居中位，不 能水平運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)眼球成外展 位，內(nèi)收 障礙 6、眼球浮

6、動(dòng)：間歇性雙眼球間接性下沉繼 之緩慢恢復(fù)道遠(yuǎn)水平，每分鐘1-12次 腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓） 橋腦：雙側(cè) 1、意識(shí)障礙重，呈深昏迷 2、四肢中樞性癱瘓，雙側(cè)周圍 性面癱 3、雙側(cè)瞳孔極度縮小如“針尖樣” 對(duì)光反應(yīng)遲頓或消失 4、中樞性高熱，39度以上 5、去大腦強(qiáng)直 6、常出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙 腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓）中腦：出血量少：可表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻 痹，瞳孔散大、光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)偏癱、 意識(shí)障礙 出血量大; 出現(xiàn)雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，雙 側(cè)中樞性面、舌癱、四肢癱，如阻塞中 腦導(dǎo)水管將出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、昏迷 迅速死亡 腦干出血臨床表現(xiàn)（橋腦、中腦、延髓）延髓：罕見(jiàn)，大量

7、出血，迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰 竭而死亡。一側(cè)灶性出血，病側(cè)可出現(xiàn) 軟腭下垂、聲音嘶啞、咽反射消失、交 叉性癱瘓 腦干出血治療1、一般處理：安靜、絕對(duì)臥床、動(dòng)作輕柔、控 制探視、預(yù)防褥瘡2、加強(qiáng)呼吸道管理:通暢、松解衣扣、取出假 牙、頭偏向一側(cè)、鼓勵(lì)或 刺激咳嗦3、控制血壓4、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓5、心電監(jiān)護(hù)6、維持營(yíng)養(yǎng)、保持水電解質(zhì)酸堿平衡7、對(duì)癥處理：煩躁、尿潴留、疼痛8、降溫治療：首選冰帽、其次冬眠合劑、冰毯9、預(yù)防感染，防止并發(fā)癥 高血壓病3級(jí)（心、腎、腦） 收縮壓180mmhg 舒張壓110mmhg護(hù)理：改善生活：減輕體重，減少鈉鹽攝入 6g，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，減少脂 肪攝入,戒煙限制煙酒，

8、增加 運(yùn)動(dòng) 腦出血性高血壓血壓控制在收縮壓160mmhg 舒張壓100mmhg 氣管切開用物準(zhǔn)備：氣管切開包、無(wú)菌手套、一次性注 射器、利多卡因、碘伏棉球、瓦燈 氣管套管、油砂、無(wú)菌剪刀、紗布 吸痰裝置體位：取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰 氣管切開并發(fā)癥 皮下氣腫 氣胸與縱隔氣腫 出血 呼吸道感染 潰瘍 氣管食管瘺 氣管狹窄 氣管切開護(hù)理1、密切觀察滲血、皮下氣腫情況2、聽診雙肺呼吸音3、保持呼吸道通暢4、防止脫出5、防止感染6、溫濕化 心房纖顫臨床表現(xiàn) 癥狀:輕者僅有心悸、氣促、乏力、胸悶，重者可致肺水腫、心絞痛、心源性休克甚至?xí)炟?體征：心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，心室率多快速，脈搏短絀 心

9、房纖顫心電圖特點(diǎn)1、p波消失，在、avf導(dǎo)聯(lián)上較為明顯2、R-R間期絕對(duì)不規(guī)則、心室率快3、QRS波群呈室上性，時(shí)限正常 降溫措施物理：冰毯冰帽冰塊藥物：安痛定、來(lái)比林 護(hù)理：1、監(jiān)測(cè)、觀察 2、禁忌部位 3、體溫單 特殊藥物注意事項(xiàng)硝普鈉：速效、強(qiáng)效降壓藥，對(duì)動(dòng)、靜脈均有 作用 用法: 靜脈滴注 制劑：粉針、50Mg/支（嚴(yán)格避光） 注意事項(xiàng)：1、避光 2、現(xiàn)配現(xiàn)用、12小時(shí)更換 3、長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起氰化物中毒 小于72小時(shí) 4、惡心、嘔吐、精神不安、頭痛、皮疹 出汗、發(fā)熱等 特殊藥物注意事項(xiàng)立止血：促進(jìn)凝血酶的形成。用于出血性疾 病、術(shù)前用藥 用法： 靜注、肌注 制劑： 粉劑/注射液、1KU

10、 注意事項(xiàng)：1、監(jiān)測(cè)血凝 2、不可用于血栓患者 肢體康復(fù)肌力肌張力 肢體康復(fù)(上肢)肩關(guān)節(jié)：放松肩關(guān)節(jié)（鎖骨上肌肉），逐漸 向下，伸直向上、外展、內(nèi)收肘關(guān)節(jié)： 屈、伸同時(shí)前臂旋轉(zhuǎn)（屈時(shí)手心向上 伸時(shí)手心向下）腕關(guān)節(jié)： 活動(dòng)手; 1、拇指：外展、內(nèi)收，內(nèi)收時(shí)伴隨屈曲 2、四指：屈曲、伸展，伸展時(shí)伴隨背伸 手指僵硬：往前伸腕，攥緊大拇指大魚際其余四指向后搬 肢體康復(fù)(下肢)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)： 屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)（外旋、 內(nèi)旋） 踝關(guān)節(jié)：背屈、外展 肌力 是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大肌縮力 0級(jí)：完全癱瘓 級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 級(jí)：肢體在床上能運(yùn)動(dòng)，但不能抬離床面 級(jí)：肢體抬離床面，但不能對(duì)抗阻力 級(jí)：正常肌力 肌張力：靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 肌張力增高 肌張力減低 痙攣性伸屈肢體時(shí)起始阻力大， 終末阻力減弱錐體束損害強(qiáng)直性伸屈肢體時(shí)，始終阻力增加椎體外系肌肉松軟，伸屈肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍大周圍神經(jīng)炎