消化道出血護(hù)理查房

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1、十二月教學(xué)查房 學(xué)習(xí)目標(biāo) 基本概念 臨床表現(xiàn) 病情回顧 護(hù)理查體 輔助檢查 護(hù)理診斷 護(hù)理問題 護(hù)理措施 健康教育 消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。上消化道出血？ 臨床表現(xiàn):嘔血 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血； 慢性小量出血?jiǎng)t以糞便潛血陽(yáng)性表現(xiàn)； 出血部位在空腸曲氏韌帶以上時(shí)，臨床 表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。嘔血的顏色是鮮紅色。 黑便 黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道右半

2、結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞 病情回顧基本資料：姓名：守方生床號(hào)：36性別：男年齡：71歲民族：漢婚姻：已婚入院時(shí)間：2013-11-24入院診斷：上消化道出血 病情回顧 病人主訴：3小時(shí)內(nèi)形成黑便一次 現(xiàn)病史：患者于3小時(shí)前無(wú)明顯誘因解成形黑便一次,量約200g。無(wú)嘔血，無(wú)鮮血便。無(wú)腹痛，腹脹，無(wú)腹瀉?；颊吒蓄^昏，無(wú)心慌，胸悶，呼吸困難。無(wú)發(fā)熱?；颊呶醋鎏厥馓幚恚駷檫M(jìn)一步治療門診以上消化道出血。 既往史：10年前因胃潰瘍穿孔在我院行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后上消化道出血2次，均保守治療后治愈。 婚育史：已婚已育 家族史：否認(rèn)家族中有類似病癥遺傳性

3、，傳染史 入院查體 2013年11月24日患者未訴頭昏，頭疼。無(wú)畏寒，發(fā)熱。查體：神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。肝脾肋下未及。輔助檢查：2013-11-24 臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞總數(shù) 14.80 *109/L ，血紅蛋白 97.00 g/L ，血小板計(jì)數(shù) 164 *109/L 。生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素(TB) 5.0 mol/L ，直接膽紅素(DB) 1.7 mol/L ，間接膽紅素 3.3 mol/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 5 U/L ，肌酐(Cr) 146.1 mol/L 。超右腎鈣化灶。 目前診斷：上消化道出血 生命體征：T：36，P:103次/分，R：20次/分，BP：

4、140/92mmHg 一般情況：神志清楚，發(fā)育正常 皮膚黏膜：無(wú)明顯黃染， 入院診斷、相關(guān)治療 診斷:上消化道出血 治療：.一級(jí)護(hù)理，告病危。完善各項(xiàng)檢查：三大常規(guī)，生化，凝血功能，肝炎指標(biāo)，腫瘤指標(biāo)，心電圖，胸片，腹部B超，胃鏡，GI等； 止血；補(bǔ)液；護(hù)胃；營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)癥支持。 11月29日患者今日在介入科行血管介入治療，術(shù)中行血管造影未見明顯胃十二指腸，腸系膜上動(dòng)脈出血 輔助檢查 心電圖提示：竇性心律，非陣發(fā)性交界心動(dòng)過速 胃鏡提示：胃竇十二指腸球部病變并活動(dòng)性出血 胸部正位片 腹部立位片提示： 彩超提示： 臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞總數(shù) 14.80 *109/L ，血紅蛋白 97.00 g/L

5、 ，血小板計(jì)數(shù) 164 *109/L 。生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素(TB) 5.0 mol/L ，直接膽紅素(DB) 1.7 mol/L ，間接膽紅素 3.3 mol/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 5 U/L ，肌酐(Cr) 146.1 mol/L 。超右腎鈣化灶。 護(hù)理診斷 體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。 排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。 潛在并發(fā)癥：窒息。 護(hù)理措施 （一） 迅速建

6、立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。立即配血，做好熟血準(zhǔn)備。 監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。 加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。 準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。 提供舒適的體位。 嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。 （二） 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。 協(xié)助病人日?；旧?。 臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。 和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。 （三） 取半臥位或坐位。 指導(dǎo)深呼吸和有

7、效咳嗽。 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。 保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在1820C。 護(hù)理措施 四） 禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。 協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。 知道家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。 密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。 （五） 熱情接待病人進(jìn)入病房。 主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。 盡量主動(dòng)滿足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。 針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。 病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。 介紹同室病友，互相交流，加強(qiáng)

8、溝通。 耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。 做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。 （六） 解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。 針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食。 解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。 講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。 指導(dǎo)病人按時(shí)服藥。 輔導(dǎo)病人的工作，活動(dòng)，休息，定期復(fù)查。 （七） 加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。 保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。 指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。 病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。 健康教育 1. 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因 ，預(yù)防，治療知識(shí)，以減少自發(fā)出血的危險(xiǎn) ） 2. 生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 3. 注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。 4. 要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；嘔吐時(shí)取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。 。 謝謝觀看！