糖尿病與冠心病 課件

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1、糖尿病與冠心病糖尿病與冠心病前 言糖尿?。―M）與冠心病（CHD）的聯(lián)系已引起內(nèi)分泌及心血管醫(yī)師的廣泛興趣，1999年美國心臟學會（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，四年前（2001年）美國膽固醇教育計劃成人組第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危癥”（CHD risk eguiualents）之后，內(nèi)分泌醫(yī)師與心內(nèi)科醫(yī)師的交流更日趨密切。在2004年召開的歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲糖尿病研究會（EASD）年會上更將糖尿病心血管并發(fā)癥、代謝綜合征及冠心病的聯(lián)合防治推向了前沿。冠冠心心病病等等危危癥癥”被被定定義義為為“無無冠冠心心病病者者1010年年內(nèi)內(nèi)發(fā)發(fā)生生主主要要冠冠

2、心心病病事事件件（如如MIMI或或冠冠心心病病死死亡亡）的的絕絕對對風風險險與與已已有有冠冠心心病病者者等等同同的的狀態(tài)（癥）狀態(tài)（癥）”減減輕輕糖糖尿尿病病危危害害的的重重點點是是控控制制心心血血管管并并發(fā)發(fā)癥癥風風險險，全全面面控控制制糖糖尿尿病病患患者者的的心心血血管管危危險險因因素素，加加強強多多級級預預防防，改改善善心心血血管管疾疾病病的預后已經(jīng)成為共識。的預后已經(jīng)成為共識。流流 行行 病病 學學眾多的流行病學研究顯示：1.DM或糖耐量異常是心血管疾病的獨立危險因素 2.糖尿病冠心病患者急性心肌梗死的發(fā)生率為非糖尿病冠心病患者的1倍3.DM患者發(fā)生心血管疾病的危險性是非DM者的2-4

3、倍 4.在糖尿病患者中，50%-60%死于冠心病 共同發(fā)病機制共同發(fā)病機制糖尿病和冠心病之間有一共同的基礎，即胰島素抵抗和高胰島素血癥 通過糖代謝障礙、高血壓、血脂紊亂、內(nèi)皮功能損傷、纖溶系統(tǒng)功能異常等的相互作用、相互影響，共同促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，導致冠心病的早發(fā)動脈粥樣硬化和胰島素抵抗、糖尿病一樣，同是炎癥性，代謝性疾病 遺傳因素+老年吸煙肥胖血管內(nèi)炎癥慢性炎癥血管外刺激促炎癥細胞因子慢性亞臨床性炎癥急性相反應CRP！胰島素抵抗綜合征高血壓、高胰島素血癥、糖調(diào)節(jié)受損、脂質(zhì)異常癥、糖尿病、腹型肥胖動脈粥樣硬化慢性炎癥致胰島素抵抗和動脈粥樣硬化的兩種觀點慢性炎癥致胰島素抵抗和動脈粥樣硬化

4、的兩種觀點 在遺傳易感性的背景下在遺傳易感性的背景下：一種認為血管內(nèi)炎癥為首發(fā)一種認為血管內(nèi)炎癥為首發(fā) 另一種認為血管外慢性炎癥（如支氣管炎、胃炎、牙周另一種認為血管外慢性炎癥（如支氣管炎、胃炎、牙周炎等）為首發(fā)炎等）為首發(fā) 糖尿病冠心病的臨床特點糖尿病冠心病的臨床特點一一.糖尿病冠心病發(fā)病年齡較輕，冠心病可糖尿病冠心病發(fā)病年齡較輕，冠心病可發(fā)生在發(fā)生在DMDM之前，也可與之前，也可與DMDM同時診斷或發(fā)同時診斷或發(fā)生在生在DMDM之后。隨之后。隨DMDM病程的延長冠心病的病程的延長冠心病的發(fā)生率增加，病情較重，發(fā)展快，病死發(fā)生率增加，病情較重，發(fā)展快，病死率高率高 糖尿病冠心病的臨床特點糖尿

5、病冠心病的臨床特點二二.女性的保護作用消失，非糖尿病患者中絕經(jīng)女性的保護作用消失，非糖尿病患者中絕經(jīng)前婦女的冠心病發(fā)病率顯著低于同年齡的男性，前婦女的冠心病發(fā)病率顯著低于同年齡的男性，而在糖尿病患者中這種性別差異消失，女性糖而在糖尿病患者中這種性別差異消失，女性糖尿病的心血管病變的發(fā)生率較非糖尿病高尿病的心血管病變的發(fā)生率較非糖尿病高4 4倍倍左右，國內(nèi)一研究同樣發(fā)現(xiàn)冠心病組中，男性左右，國內(nèi)一研究同樣發(fā)現(xiàn)冠心病組中，男性病例明顯高于女性，但糖尿病合并冠心病組則病例明顯高于女性，但糖尿病合并冠心病組則是女性病例多于男性；而單純糖尿病組男女比是女性病例多于男性；而單純糖尿病組男女比例無明顯差異，

6、冠心病組和糖尿病例無明顯差異，冠心病組和糖尿病6060歲的患歲的患者比例均高于者比例均高于6060歲者，且以高齡女性占多數(shù)歲者，且以高齡女性占多數(shù).糖尿病冠心病的臨床特點糖尿病冠心病的臨床特點三三.非典型臨床表現(xiàn)多見，由于糖尿病自主非典型臨床表現(xiàn)多見，由于糖尿病自主神經(jīng)病變，心肌缺血時病人喪失疼痛感神經(jīng)病變，心肌缺血時病人喪失疼痛感覺，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率高達覺，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率高達50%-65%50%-65%，臨床上常被忽視易發(fā)生猝死。，臨床上常被忽視易發(fā)生猝死。糖尿病冠心病的臨床特點糖尿病冠心病的臨床特點四四.糖尿病患者是急性冠狀動脈綜合征（糖尿病患者是急性冠狀動脈綜合征（ac

7、ute acute coronary coronary syndrome,ACSsyndrome,ACS）的高危人群，較非）的高危人群，較非糖尿病患者死亡率高糖尿病患者死亡率高2-32-3倍，其在急性期的預倍，其在急性期的預后差，后差，ACSACS是糖尿病患者主要的致死原因，是糖尿病患者主要的致死原因，ACSACS發(fā)生機理源于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂出血，發(fā)生機理源于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血異常：血栓形成，而糖尿病易引起凝血異常：a a血小血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰島板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰島素升高；素升高；b b纖維蛋白原濃度升高；

8、纖維蛋白原濃度升高；c c纖維蛋白溶纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物（酶原激活物的抑制物（PAIPAI）增加，是由于甘）增加，是由于甘油三酯升高和高胰島素血癥。油三酯升高和高胰島素血癥。糖尿病冠心病的臨床特點糖尿病冠心病的臨床特點五五.糖尿病患者合并糖尿病患者合并ACSACS不同于非糖尿病者的特不同于非糖尿病者的特點是冠脈粥樣病變廣泛，常多支受累，粥樣斑點是冠脈粥樣病變廣泛，常多支受累，粥樣斑塊嚴重，常有潰瘍，鈣化等，而右冠狀動脈和塊嚴重，常有潰瘍，鈣化等，而右冠狀動脈和左冠狀動脈前降支更易受累。心肌梗塞以前壁左冠狀動脈前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多發(fā)梗塞及大面積梗塞多見，且死亡率高，和多發(fā)梗

9、塞及大面積梗塞多見，且死亡率高，再灌注治療在糖尿病患者的療效不滿意，尤其再灌注治療在糖尿病患者的療效不滿意，尤其是是PTCAPTCA在糖尿病的效果差，再閉塞的發(fā)生率高。在糖尿病的效果差，再閉塞的發(fā)生率高。糖尿病冠心病的臨床特點糖尿病冠心病的臨床特點六六.多合并有高血壓，血脂異常，凝多合并有高血壓，血脂異常，凝血異常等，更加劇血異常等，更加劇ACSACS的發(fā)生發(fā)展。的發(fā)生發(fā)展。糖尿病冠心病的臨床特點糖尿病冠心病的臨床特點七七.常合并有糖尿病性心肌病變：左室肥常合并有糖尿病性心肌病變：左室肥厚（厚（LVHLVH）被認為是心血管病發(fā)病和死亡）被認為是心血管病發(fā)病和死亡的獨立危險因子，超聲心動圖檢查發(fā)

10、現(xiàn)，的獨立危險因子，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，DMDM患者患者LVHLVH發(fā)生頻率高，尤其在發(fā)生頻率高，尤其在DMDM伴無癥伴無癥狀心肌缺血和冠狀動脈狹窄更是如此。狀心肌缺血和冠狀動脈狹窄更是如此。糖糖 尿尿 病病 的的 診診 斷斷中國糖尿病防治指南推薦OGTT對糖尿病的高危人群進行篩查，OGTT試驗是診斷糖尿病的金標準金標準?？崭寡桥cOGTT試驗2小時血糖的比較 空腹血糖較優(yōu) 2h血糖較優(yōu)診斷DM的敏感性 診斷DM的可靠性 與心血管事件的聯(lián)系 與全部原因死亡的聯(lián)系 反映細胞功能缺陷 反映胰島素抵抗 被證實干預后可延緩或預防DM 費用，病人方便，重復性 2型糖尿病合并冠心病的防治型糖尿病合并冠心病

11、的防治對糖尿病冠心病應堅持預防為主的方針，對糖尿病冠心病應堅持預防為主的方針，在糖尿病前期（在糖尿病前期（IFGIFG、IGTIGT）應采取行為）應采取行為和藥物的干預和藥物的干預 無論是否合并心血管病，成人糖尿病的無論是否合并心血管病，成人糖尿病的治療目標是代謝指標及血壓的全面控制治療目標是代謝指標及血壓的全面控制（見下表）（見下表）表：成人糖尿病患者代謝指標和血壓的控制目標血糖HbAIc7.0%(用DCCT所采用的方法測量時)餐前血糖90-130mg/dl(5.0-7.2mmol/L)餐后血糖的高峰值180mg/dl(10mmol/L)血壓130/80mmHg血脂LDL100mg/dl(2

12、.6mmol/L)甘油三酯150mg/dl(40mg/dl(1.1mmol/L)女性：50mg/dl(1.4mmol/L)高高 血血 糖糖 的的 治治 療療 雖雖然然控控制制血血糖糖并并不不能能完完全全消消除除患患CHDCHD的的危危險險性性，但但是是降降低低血血糖糖可可降降低低低低密密度度脂脂蛋蛋白白（LDLLDL）的的糖糖基基化化、過過氧氧化化及及改改善善血血脂脂紊紊亂亂等等，有有助于助于DMDM大血管病變的防治。大血管病變的防治。早期：病情輕、肥胖、血中胰島素水平高者，存在胰島素抵抗，只早期：病情輕、肥胖、血中胰島素水平高者，存在胰島素抵抗，只需采用胰島素增敏劑，必要時應用需采用胰島素增

13、敏劑，必要時應用-糖苷酶抑制劑如拜糖平糖苷酶抑制劑如拜糖平 病情中等、不胖：血中胰島素水平不高者，即存在胰島素抵抗，又病情中等、不胖：血中胰島素水平不高者，即存在胰島素抵抗，又有胰島素分泌不足，采用胰島素刺激劑如磺脲類藥物（如瑞易寧）有胰島素分泌不足，采用胰島素刺激劑如磺脲類藥物（如瑞易寧），并用胰島素增敏劑，并用胰島素增敏劑 嚴重病例：特別是并發(fā)血管疾病或處于胰島功能衰竭者，主要補充嚴重病例：特別是并發(fā)血管疾病或處于胰島功能衰竭者，主要補充外源性胰島素，必要時并用胰島素增敏劑，雙胍類和（或）外源性胰島素，必要時并用胰島素增敏劑，雙胍類和（或）-糖糖苷敏抑制劑。苷敏抑制劑。糖尿病治療藥物（磺脲

14、類）糖尿病治療藥物（磺脲類）機理：機理：磺磺脲脲類類藥藥物物通通過過與與細細胞胞膜膜上上的的ATPATP敏敏感感性性鉀鉀 離離 子子 通通 道道（KATPKATP）的的 磺磺 脲脲 類類 藥藥 物物 受受 體體（SURSUR）結(jié)結(jié)合合，關關閉閉鉀鉀離離子子通通道道，使使細細胞胞膜膜去去極極化化，開開放放電電壓壓依依賴賴性性鈣鈣離離子子，細細胞胞內(nèi)內(nèi)鈣鈣離離子濃度升高，激發(fā)胰島素的分泌。子濃度升高，激發(fā)胰島素的分泌?；请孱愃幬锘请孱愃幬飳＜夜沧R專家共識（1 1）對于一般未發(fā)生心臟事件的）對于一般未發(fā)生心臟事件的2 2型糖尿病患者，根型糖尿病患者，根 據(jù)病情選據(jù)病情選取用磺脲類藥物治療是安全的取用

15、磺脲類藥物治療是安全的 （2 2）對于有心血管病高危因素的患者或既往已發(fā)生過心肌梗死者，）對于有心血管病高危因素的患者或既往已發(fā)生過心肌梗死者，如用磺脲類藥物宜選擇格列美脲（亞莫利）、格列齊特（達美康）如用磺脲類藥物宜選擇格列美脲（亞莫利）、格列齊特（達美康）或格列呲嗪（美呲達、瑞易寧），而不用格列本脲（優(yōu)降糖）或格列呲嗪（美呲達、瑞易寧），而不用格列本脲（優(yōu)降糖）（3 3）對發(fā)生急性心肌梗死的患者，在急性期盡可能用靜脈滴注胰島）對發(fā)生急性心肌梗死的患者，在急性期盡可能用靜脈滴注胰島素控制高血糖，繼之以皮下注射胰島素，急性期過后，如果糖尿素控制高血糖，繼之以皮下注射胰島素，急性期過后，如果糖尿

16、病病情需要用磺脲類藥物者，選擇方法同上。病病情需要用磺脲類藥物者，選擇方法同上。糖尿病治療藥物（雙胍類）糖尿病治療藥物（雙胍類）原則：原則：二二甲甲雙雙胍胍是是超超重重/肥肥胖胖（BMI23kg/mBMI23kg/m）2 2型型糖糖尿尿病病患患者者的的首首選選藥藥物物，體體重重正正常常的的患患者者也也可可選選用用，其其突突出出的的優(yōu)優(yōu)點點是是降降低低血血糖糖而而不不增增加加，甚甚至至減減輕輕體體重重，故故其其作作為為聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥的的基基礎礎藥藥物物，但但其其降降低低血血糖糖的的作作用用并并不不依依賴賴體體重重的的下下降降，二二甲甲雙雙胍胍具具有有降降低低肥肥胖胖2 2型型糖糖尿尿病病患患者

17、者心心血血管管事事件件的的作作用用，可可降降低低急急性性心心肌肌梗梗死死的的發(fā)發(fā)生生率率，改改善血脂及纖溶活性。善血脂及纖溶活性。二甲雙胍可導致乳酸性酸中毒，但非常罕見，可二甲雙胍可導致乳酸性酸中毒，但非常罕見，可見于嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者見于嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者 糖尿病治療藥物（糖尿病治療藥物（噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類）噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDsTZDs）是第一個針對胰島素抵）是第一個針對胰島素抵抗而設計發(fā)明的胰島素增敏劑，主要用于治療抗而設計發(fā)明的胰島素增敏劑，主要用于治療具有胰島素抵抗的具有胰島素抵抗的2 2型糖尿病患者，如超重型糖尿病患者，如超重/肥肥胖的患

18、者，可與其它降糖藥物聯(lián)合使用，通過胖的患者，可與其它降糖藥物聯(lián)合使用，通過激活激活PPAR-rPPAR-r有效降低空腹和餐后血糖水平，同有效降低空腹和餐后血糖水平，同時降低空腹和餐后胰島素水平時降低空腹和餐后胰島素水平 糖尿病治療藥物（糖尿病治療藥物（-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑）單單獨獨用用于于治治療療餐餐后后血血糖糖升升高高為為主主的的2 2型型DMDM患患者者，如如早早期期2 2型型DMDM或或DMDM前前期期的的葡葡萄萄糖糖耐耐量量減減輕輕（IGTIGT），但通常與其它降糖藥物聯(lián)用。），但通常與其它降糖藥物聯(lián)用。近近期期研研究究發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)餐餐后后高高血血糖糖與與心心血血管管危危險險密密切切

19、相相關關，IGTIGT是是獨獨立立的的心心血血管管危危險險因因素素，因因此此控控制制餐餐后后血血糖糖是是最最活活躍躍的的研研究究方方向向，STOP-NIDDMSTOP-NIDDM研研究究證證明明拜拜糖糖苯苯能能夠夠在在一一定定程度上預防程度上預防IGTIGT人群中高血壓、任一心血管事件和心肌梗死的發(fā)生。人群中高血壓、任一心血管事件和心肌梗死的發(fā)生。糖尿病冠心病血脂異常的治療糖尿病冠心病血脂異常的治療根根據(jù)據(jù)美美國國糖糖尿尿病病學學會會及及ATP-IIIATP-III的的建建議議，糖糖尿尿病病被被視視為為冠冠心心病病等等危危癥癥，應應與與冠冠心心病病病病人人一一樣樣接接受受嚴嚴格格的的調(diào)調(diào)脂脂治

20、治療，應達到如下目標，即療，應達到如下目標，即:mg/dlmmol/LLDL-C1002.6TG150451.5女501.28ATPIII三類危險分層時三類危險分層時LDL-C與非與非-HDL 膽固醇目標值比較膽固醇目標值比較LDL-C目標值目標值(mg/dL)危險分層危險分層非非-HDL-C 目標值目標值(mg/dL)20%）130130多項多項(2+)危險因素和危險因素和10年冠心病危險年冠心病危險20%16016001危險因素危險因素190 糖尿病冠心病血脂異常的治療原則是在糖尿病冠心病血脂異常的治療原則是在改善生活方式（包括飲食調(diào)節(jié)、運動、改善生活方式（包括飲食調(diào)節(jié)、運動、減輕體重）及

21、控制血糖基礎上，采用調(diào)減輕體重）及控制血糖基礎上，采用調(diào)脂藥物達到血脂靶目標，他汀類脂藥物達到血脂靶目標，他汀類(立普妥）立普妥）是目前降脂的首選藥物是目前降脂的首選藥物 現(xiàn)有各種他汀降現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達到達到30-40%左右左右所需的劑量（標準劑量）所需的劑量（標準劑量）藥物藥物劑量劑量mg/dLDL-C 降幅降幅%*阿托伐他汀10 39洛伐他汀40 31普伐他汀4034辛伐他汀20-40 32-41氟伐他汀40-8025-35Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239*所估計的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書成

22、年糖尿病患者血脂紊亂治療措施的優(yōu)先選擇順序成年糖尿病患者血脂紊亂治療措施的優(yōu)先選擇順序 1 降LDL-C生活方式干預藥物治療首選：HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）其它：膽酸螯合樹脂類或膽固醇吸收抑制劑，非諾貝特或煙酸。2 升HDL-C生活方式干預煙酸或纖維酸衍生物類3 降TG生活方式干預優(yōu)先考慮血糖控制纖維酸衍生物（吉非貝齊，非諾貝特）煙酸大劑量的他汀類（同時伴高LDL-C者）4 復合高脂血癥首選：改善血糖控制+大劑量的他汀類次選：改善血糖控制+他汀類+纖維酸衍生物再次選：改善血糖控制+他汀類+煙酸總之，糖尿病冠心病調(diào)脂治療首先必須改善生活方式（飲食、運動、控制體重）及控制高血糖。首要治療

23、目標是降低LDL-C水平，達到100mg/dl(500mg/dl(5.6mmol/L)時應首先降低TG。糖尿病高血壓的治療糖尿病高血壓的治療 循證醫(yī)學資料已經(jīng)證實，糖尿病高血壓患者有效的循證醫(yī)學資料已經(jīng)證實，糖尿病高血壓患者有效的血壓控制可以明顯降低心血管事件和死亡率，減少視血壓控制可以明顯降低心血管事件和死亡率，減少視網(wǎng)膜病變和終未期腎病的發(fā)生，與非糖尿病高血壓人網(wǎng)膜病變和終未期腎病的發(fā)生，與非糖尿病高血壓人群相比，其獲益更大群相比，其獲益更大！糖尿病冠心病的降壓治療目標血壓是130/80mmHg，如尿蛋白1g/24h，目標血壓是125/75mmHg。下列原則適合于糖尿病高血壓的治療下列原則

24、適合于糖尿病高血壓的治療 目標血壓應低于目標血壓應低于130/80mmHg;130/80mmHg;同時有效控制血糖，血脂代謝異常同時有效控制血糖，血脂代謝異常所有六類抗高血壓藥，除所有六類抗高血壓藥，除-受體阻滯劑與安慰劑相比均有療效受體阻滯劑與安慰劑相比均有療效 為達到目標血壓需多藥的聯(lián)合為達到目標血壓需多藥的聯(lián)合 一線藥物選擇應包括一種一線藥物選擇應包括一種ACEIACEI（或或ARBARB）和一種噻嗪類利尿劑，如）和一種噻嗪類利尿劑，如需要再加藥，二線應選需要再加藥，二線應選-受體阻滯劑、受體阻滯劑、CCBCCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑 大量蛋白尿（大量蛋白尿（300mg/d300mg/

25、d），腎病或腎功不全者應著重考慮使用），腎病或腎功不全者應著重考慮使用ARBARB，對對ACEIACEI不能耐受者應以不能耐受者應以ARBARB替代；替代；應始終注意生活方式的改變，應始終注意生活方式的改變，如減重、運動鍛煉、戒煙、限鹽、蛋白和酒如減重、運動鍛煉、戒煙、限鹽、蛋白和酒 糖尿病冠心病心力衰竭的治療糖尿病冠心病心力衰竭的治療 冠心病糖尿病心力衰竭治療首選藥物應旨在改善基礎病因，對心衰早冠心病糖尿病心力衰竭治療首選藥物應旨在改善基礎病因，對心衰早已建立起來的治療原則在糖尿病人群中也有效，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶已建立起來的治療原則在糖尿病人群中也有效，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和抑制劑和阻滯劑，大力控制高危因素，控制血糖和血壓是改善臨床預后阻滯劑，大力控制高危因素，控制血糖和血壓是改善臨床預后的重要原則的重要原則降糖藥對糖尿病CHF的副作用特別要注意：1 雙胍類藥物的乳酸血癥，因為糖尿病CHF患者非常容易發(fā)生乳酸酸中毒 2 TZDS類藥物的水潴留，因水腫的加重將惡化CHF患者的臨床癥狀及預后 3 磺脲類藥物對心肌缺血的影響，因糖尿病冠心病CHF常伴有心肌缺血缺氧。這些口服降糖藥的副作用應引起臨床醫(yī)生的足夠重視。