急性心衰 課件

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1、急性左心衰的診療急性左心衰的診療中山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 黃炫生急性左心衰的診療中山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科內(nèi)容內(nèi)容n基本概念與病生n急性左心衰的診斷n急性左心衰的處理內(nèi)容基本概念與病生 概念概念 心衰心衰是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量絕對(duì)或相對(duì)低于全身組織代謝需要的綜合征；臨床上可出現(xiàn)動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足、靜脈系統(tǒng)淤血的各種癥狀與體征。概念 心衰是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮分類分類n n根據(jù)有無(wú)臨床癥狀分為：隱性-無(wú)癥狀顯性-有癥狀n n按發(fā)展進(jìn)程分：1.急性-病情迅速，心功能來(lái)不及代償。見(jiàn)急性心肌嚴(yán)重?fù)p害、急性心臟容量負(fù)荷增加等。2.慢性-病情進(jìn)

2、展緩慢往往經(jīng)過(guò)兩個(gè)階段：代償、失代償。分類根據(jù)有無(wú)臨床癥狀分為：分類分類n n按心輸出量高低：1、高心輸出量2、低心輸出量n n按心肌機(jī)械性能改變：1、收縮性-指收縮功能減退，心臟射血不足；2、舒張性-指舒張功能異常，心室在舒張期充盈不足。常見(jiàn)高血壓病、肥厚型心肌病;3、混合型分類按心輸出量高低：分類分類按發(fā)生部位分：1.左心衰2.右心衰3.全心衰分類按發(fā)生部位分：急性心力衰竭定義急性心力衰竭定義 n n 急性心力衰竭（急性心力衰竭（急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHFAHFAHF）臨床上以急性左心衰竭最為臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能常見(jiàn)，急性左心衰

3、竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高，引急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高，引起急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和起急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。心排血量急劇減低的臨床綜合征。

4、目前統(tǒng)稱為目前統(tǒng)稱為目前統(tǒng)稱為目前統(tǒng)稱為“急性心力衰竭綜合征急性心力衰竭綜合征急性心力衰竭綜合征急性心力衰竭綜合征（AHFS)”AHFS)”AHFS)”AHFS)”急性心力衰竭定義 急性左心衰竭的常見(jiàn)病因急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1.1.1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2.2.2.2.急性心肌壞死和（或）損傷：急性心肌壞死和（或）損傷：急性心肌壞死和（或）損傷：急性心肌壞死和（或）損傷：(1)(1)(1)(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；(2)(2)(2)(2)急性重癥心肌炎；急性重癥心肌炎；急性重癥心肌

5、炎；急性重癥心肌炎；(3)(3)(3)(3)圍生期心肌??；圍生期心肌??；圍生期心肌??；圍生期心肌??；(4)(4)(4)(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3.3.3.3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)(1)(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加

6、重；(2)(2)(2)(2)高血壓危象；高血壓危象；高血壓危象；高血壓危象；(3)(3)(3)(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)(4)(4)(4)主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層；(5)(5)(5)(5)心包壓塞；心包壓塞；心包壓塞；心包壓塞；(6)(6)(6)(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1.

7、慢性心衰急性加重病理生理病理生理 心衰心衰神經(jīng)激素異常神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子細(xì)胞因子水鈉潴留水鈉潴留冠脈及全身血管收縮冠脈及全身血管收縮血管緊張素血管緊張素 過(guò)度過(guò)度氧化氧化和兒茶酚胺和兒茶酚胺心肌耗氧量心肌耗氧量毒性作用毒性作用水腫水腫肺充血肺充血心肌細(xì)胞功能障礙心肌細(xì)胞功能障礙及壞死及壞死血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常心臟重塑和功能心臟重塑和功能惡化進(jìn)展惡化進(jìn)展細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展生存率降低生存率降低病理生理 心衰 急性左心衰竭的誘發(fā)因素急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1 1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2 2)心臟容量超負(fù)荷心臟容

8、量超負(fù)荷(3 3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4 4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理 緊張與波動(dòng)緊張與波動(dòng)(5 5)大手術(shù)后大手術(shù)后(6 6)腎功能減退腎功能減退(7 7)急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速(室速室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心、心室顫動(dòng)（室顫）、心 房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快 速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及 嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等(8 8)支氣管哮喘發(fā)作支氣管哮喘發(fā)作(9 9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能高心排血量綜合

9、征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、地爾硫卓、受體阻滯劑等受體阻滯劑等(12)(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)(13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀）心肌缺血（通常無(wú)癥狀）(14)(14)老年急性舒張功能減退老年急性舒張功能減退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(8)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：老年人：老

10、年人：冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病 年輕人：年輕人：風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等。2.2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加1015次/分。3.3.急性肺水腫：急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸伴恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.4.4.4.心原性休克主要表現(xiàn)為：心原性休克主要表現(xiàn)為：心原性休克主要表

11、現(xiàn)為：心原性休克主要表現(xiàn)為：（1 1 1 1）持續(xù)）持續(xù)）持續(xù)）持續(xù)低血壓低血壓低血壓低血壓，收縮壓降至，收縮壓降至，收縮壓降至，收縮壓降至90 mmHg90 mmHg90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血壓的以下，或原有高血壓的以下，或原有高血壓的以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅患者收縮壓降幅患者收縮壓降幅患者收縮壓降幅60 mmHg60 mmHg60 mmHg60 mmHg，且持續(xù)，且持續(xù)，且持續(xù)，且持續(xù)30min30min30min30min以上。以上。以上。以上。（2 2 2 2）組織低灌注狀態(tài)組織低灌注狀態(tài)組織低灌注狀態(tài)組織低灌注狀態(tài)，可有，可有，可有，可有皮膚濕冷、蒼白和紫

12、紺皮膚濕冷、蒼白和紫紺皮膚濕冷、蒼白和紫紺皮膚濕冷、蒼白和紫紺；心心心心動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速110110110110次次次次/分；分；分；分；尿量顯著減少（尿量顯著減少（尿量顯著減少（尿量顯著減少（20 ml/h20 ml/h20 ml/h20 ml/h），甚至無(wú)），甚至無(wú)），甚至無(wú)），甚至無(wú)尿；尿；尿；尿；意識(shí)障礙，收縮壓低于意識(shí)障礙，收縮壓低于意識(shí)障礙，收縮壓低于意識(shí)障礙，收縮壓低于70 mm Hg70 mm Hg70 mm Hg70 mm Hg，可出現(xiàn)抑制癥狀如，可出現(xiàn)抑制癥狀如，可出現(xiàn)抑制癥狀如，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至神志恍惚、表情淡漠

13、、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷?；杳浴；杳??；杳浴＃? 3 3 3）血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（：肺毛細(xì)血管楔壓（：肺毛細(xì)血管楔壓（：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWPPCWPPCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg18 mm Hg18 mm Hg，心臟排血指數(shù)（，心臟排血指數(shù)（，心臟排血指數(shù)（，心臟排血指數(shù)（CICICICI）2.2L/min/m2.2L/min/m2 2。（4 4 4 4）低氧血癥和代謝性酸中毒低氧血癥和代謝性酸中毒低

14、氧血癥和代謝性酸中毒低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖：心電圖：心電圖：心電圖：病因依據(jù)如心肌缺血性改變、心肌梗死等。還病因依據(jù)如心肌缺血性改變、心肌梗死等。還病因依據(jù)如心肌缺血性改變、心肌梗死等。還病因依據(jù)如心肌缺血性改變、心肌梗死等。還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失?？蓹z測(cè)出心肌肥厚、心房或室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失?？蓹z測(cè)出心肌肥厚、心房或室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度的類型及其嚴(yán)重程度的類型及其嚴(yán)重程度的類型及其嚴(yán)

15、重程度等。等。等。等。胸部胸部胸部胸部X X X X線檢查：線檢查：線檢查：線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)估基礎(chǔ)的心臟病情況等。評(píng)估基礎(chǔ)的心臟病情況等。評(píng)估

16、基礎(chǔ)的心臟病情況等。評(píng)估基礎(chǔ)的心臟病情況等。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖：病因依據(jù)如心急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)

17、（壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEFLVEFLVEFLVEF），檢測(cè)），檢測(cè)），檢測(cè)），檢測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮急性心衰時(shí)的心臟收縮急性心衰時(shí)的心臟收縮急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。壓等。壓等。壓等。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查超聲心動(dòng)圖：急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈

18、血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaOPaOPaOPaO2 2 2 2）、二氧化碳分壓、二氧化碳分壓、二氧化碳分壓、二氧化碳分壓（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2）和氧飽和度，評(píng)價(jià)氧合和肺通氣功能。無(wú)創(chuàng)測(cè)和氧飽和度，評(píng)價(jià)氧合和肺通氣功能。無(wú)創(chuàng)測(cè)和氧飽和度，評(píng)價(jià)氧合和肺通氣功能。無(wú)創(chuàng)測(cè)和氧飽和度，評(píng)價(jià)氧合和肺通氣功能。無(wú)創(chuàng)測(cè)定血氧飽和度可作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但不能提供定血氧飽和度可作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但不能提供定血氧飽和度可作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但不能提供定血氧飽和度可作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但不能提供PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和酸堿和酸堿和酸堿和酸堿

19、平衡狀態(tài)的信息。平衡狀態(tài)的信息。平衡狀態(tài)的信息。平衡狀態(tài)的信息。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括包括包括包括血常規(guī)和血生化檢查血常規(guī)和血生化檢查血常規(guī)和血生化檢查血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、，如電解質(zhì)（鈉、鉀、，如電解質(zhì)（鈉、鉀、，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏C C C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白（hs-CRPhs-CRPhs-CRPhs-CRP）。）。）。）。hs-CRP hs-CRP hs-CRP hs-CRP對(duì)

20、評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后對(duì)評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后對(duì)評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后對(duì)評(píng)價(jià)心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后有價(jià)值。有價(jià)值。有價(jià)值。有價(jià)值。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙宰笮乃ソ叩膶?shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心衰標(biāo)志物：心衰標(biāo)志物：心衰標(biāo)志物：心衰標(biāo)志物：B B型利鈉肽型利鈉肽（BNPBNP）及其及其N N末端末端B B型利鈉肽原（型利鈉肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的的濃度增高近年成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)：濃度增高近年成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)：（1 1）心衰的診斷和鑒別診斷：如）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNPBNP100 ng/L100 n

21、g/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L(20111500 ng/L(2011年年AHAAHA建議的切點(diǎn)：建議的切點(diǎn)：50y:450ng/L18mmHg 18mmHg2.2L/min/m22.2L/min/m2有肺淤血、無(wú)低血壓和組織灌注不足有肺淤血、無(wú)低血壓和組織灌注不足18mmHg18mmHg2.2L/min/m218mmHg 18mmHg2.2L/min/m2180(

22、180110mmHg)110mmHg)。(2)(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能、糖尿病以及腎功能不全。不全。(3)(3)低危：年齡低危：年齡7055的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；的手術(shù)、外周血管手術(shù)；(2)(2)心臟危險(xiǎn)心臟危險(xiǎn)1 15 5的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；手術(shù)、前列腺手術(shù)；

23、(3)(3)心臟危險(xiǎn)心臟危險(xiǎn)11的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門(mén)診手術(shù)。手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門(mén)診手術(shù)。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰2評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)：不同類非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3 3 3 3、積極的預(yù)防方法：積極的預(yù)防方法：積極的預(yù)防方法：積極的預(yù)防方法：(1)(1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；(2)(2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用可減受體阻滯劑的

24、應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死；少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死；(3)ACEI(3)ACEI、ARBARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但但ACEIACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。(4)(4)控制液體總量控制液體總量非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3、積極的預(yù)防方法：非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰4.4.4.4.圍手術(shù)期的治療圍手術(shù)期的治療圍手術(shù)期的治療圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。急

25、性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。5.5.特殊裝置的應(yīng)用特殊裝置的應(yīng)用特殊裝置的應(yīng)用特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置向的心衰患者，術(shù)前可安置IABPIABP或雙腔起搏器；或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABPIABP不能奏效，需要安裝不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)申得到充分證實(shí)。

26、申得到充分證實(shí)。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 一、一、一、一、腎功能衰竭腎功能衰竭腎功能衰竭腎功能衰竭 1.1.1.1.早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物 2.2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒3.3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿

27、劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。液濾過(guò)。4.4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。性水腫者。5.5.注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。急性心衰合并癥的處理 一、腎功能衰竭 急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械

28、通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。急性心衰合并癥的處理 二、肺部疾病急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 三、三、心律失常心律失常心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙。1、出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；2、病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律;3、急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注;如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（1020 min）胺碘酮150300 mg，目的是減慢心率。急性心衰合并癥的處理 三、心律失常急性心衰合并癥的處理急性心衰合并癥的處理 急性心衰并發(fā)急性心衰并發(fā)急性心

29、衰并發(fā)急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速持續(xù)性室速持續(xù)性室速持續(xù)性室速：1 1 1 1、無(wú)論單形性或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，無(wú)論單形性或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150 mg150 mg（10 min10 min）后靜脈滴）后靜脈滴注注1 mg/min6 h1 mg/min6 h，繼以，繼以0.5 mg/min18 h0.5 mg/min18 h。2 2、利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)、利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)大。大。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。急性心衰合并癥的處理 THANK YOU!急性心衰 課件