邊緣性前置胎盤

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1、邊 緣 性 前 置 胎 盤 的 護(hù) 理 病 史 摘 要n 401床 熊 風(fēng) ， 女 ， 23歲 ， 平 素 月 經(jīng) 規(guī) 律 ， 月 經(jīng) 周 期 30天 ， 末 次 月經(jīng) 2012年 8月 4日 ， 預(yù) 產(chǎn) 期 2013年 5月 11日 ， 停 經(jīng) 后 無 明 顯 惡 心 、嘔 吐 、 乏 力 、 厭 食 等 類 早 孕 反 應(yīng) 。 停 經(jīng) 3月 前 未 患 有 急 、 慢 性 疾病 。 孕 4月 自 覺 胎 動(dòng) 至 今 ， 孕 5月 陰 道 少 許 流 血 未 行 特 殊 處 理 陰 道流 血 止 ， 孕 晚 期 無 頭 暈 、 眼 花 、 胸 悶 、 下 肢 水 腫 等 不 適 ， 孕 期

2、在外 院 行 B超 檢 查 3次 ， 均 未 發(fā) 現(xiàn) 明 顯 異 常 ， 于 2013-3-13-20： 00無明 顯 誘 因 出 現(xiàn) 陰 道 流 血 ， 量 少 ， 與 中 午 12:30陰 道 流 血 增 多 ， 如月 經(jīng) 量 ， 有 血 塊 ， 未 感 腹 痛 ， 就 診 本 院 門 診 ， B超 示 胎 盤 低 置 ，擬 孕 31+4W,陰 道 流 血 13小 時(shí) ， 量 增 多 2小 時(shí) 余 與 2013-3-13-15:00收 入 我 科 治 療 。 近 日 來 ， 精 神 、 食 納 、 睡 眠 可 ， 大 小 便 正常 。 查 體 ： T： 36.5 ,P:96次 分 ， 呼

3、吸 ： 20次 /分 ， 血 壓 10070mmHg， 胎 心 ： 146次 分 。 腹 部 膨 隆 ， 子 宮 呈 縱 橢 圓 形 ， 宮高 25cm， 腹 圍 78cm， 觸 及 不 規(guī) 則 宮 縮 ， 頭 先 露 ， 未 銜 接 ， 胎 心規(guī) 律 ， 彩 超 示 :宮 內(nèi) 單 胎 晚 期 妊 娠 ， 頭 位 ， 胎 兒 雙 頂 徑 67cm， 胎盤 低 置 。 遵 醫(yī) 囑 給 予 促 1級 護(hù) 理 ， 病 重 ， 促 胎 肺 成 熟 ， 抑 制 宮 縮 ，抗 炎 止 血 等 對 癥 治 療 。 現(xiàn) 孕 32+5W,G1P0,LOA 胎 心 正 常 ， 膝 反 射 正 常 ， 孕 婦 感

4、輕 微 腹 痛 ， 仍 有 陰 道 少 量 流 血 ， 有 不 規(guī) 則 宮 縮 ， 要求 轉(zhuǎn) 院 。 定 義 正 常 情 況 下 胎 盤 附 著 于 子 宮 體 部 的 后 壁 、前 壁 或 側(cè) 壁 。 孕 28周 后 若 胎 盤 附 著 于 子 宮 下 段 、甚 至 胎 盤 下 緣 達(dá) 到 或 覆 蓋 宮 頸 口 內(nèi) 口 處 ， 其 位置 低 于 胎 兒 先 露 部 ， 稱 為 前 置 胎 盤 。 前 置 胎 盤是 妊 娠 晚 期 出 血 的 主 要 原 因 之 一 ， 是 威 脅 母 兒生 命 安 全 的 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 。 分 類n 以 胎 盤 邊 緣 與 子 宮 頸 內(nèi) 口 的 關(guān)

5、 系 ， 可 將 前 置 胎盤 分 為 3種 類 型 ：n 完 全 性 前 置 胎 盤 又 稱 中 央 性 前 置 胎 盤 ， 宮頸 內(nèi) 口 全 部 為 胎 盤 組 織 所 覆 蓋 。n 部 分 性 前 置 胎 盤 宮 頸 內(nèi) 口 部 分 為 胎 盤 組 織所 覆 蓋 。n 邊 緣 性 前 置 胎 盤 胎 盤 附 著 于 子 宮 下 段 ， 邊緣 不 超 越 宮 頸 內(nèi) 口 。 示 例 圖 病 因n 子 宮 內(nèi) 膜 病 變 與 損 傷 如 多 次 刮 宮 、 多 產(chǎn) 、 產(chǎn) 褥 期 感染 、 剖 宮 產(chǎn) 等 因 素 所 致 的 子 宮 內(nèi) 膜 炎 癥 或 子 宮 內(nèi) 膜損 傷 ， 當(dāng) 受 精

6、卵 著 床 時(shí) ， 子 宮 蛻 膜 血 管 生 長 不 全 ， 導(dǎo)致 受 精 卵 血 供 不 足 ， 為 了 能 攝 取 足 夠 的 營 養(yǎng) ， 胎 盤 擴(kuò)大 面 積 ， 延 伸 至 子 宮 下 段 。n 胎 盤 面 積 過 大 多 胎 妊 娠 時(shí) 前 置 胎 盤 的 發(fā) 生 率 高 于 單胎 妊 娠 。 有 副 胎 盤 時(shí) ， 副 胎 盤 常 延 伸 至 子 宮 下 段 而 發(fā)生 前 置 胎 盤 。 n 受 精 卵 的 滋 養(yǎng) 層 發(fā) 育 遲 緩 當(dāng) 受 精 卵 已 達(dá) 到 子 宮 腔 時(shí) ，滋 養(yǎng) 層 尚 未 發(fā) 育 到 著 床 階 段 ， 故 受 精 卵 繼 續(xù) 下 移 ， 著床 于 子

7、 宮 下 段 而 形 成 前 置 胎 盤 。n 病 因 不 清 ， 可 能 與 下 列 因 素 有 關(guān) ： 臨 床 表 現(xiàn)生 理 方 面癥 狀 : 妊 娠 晚 期 或 臨 產(chǎn) 時(shí) ， 反 復(fù) 發(fā) 生 無 誘 因 的 無 痛 性 陰 道 出血 是 前 置 胎 盤 的 主 要 癥 狀 。 陰 道 流 血 發(fā) 生 時(shí) 間 的 早 晚 、反 復(fù) 發(fā) 生 次 數(shù) 、 出 血 量 多 少 等 與 前 置 胎 盤 的 類 型 有 關(guān) 。完 全 性 前 置 胎 盤 往 往 出 血 時(shí) 間 早 、 反 復(fù) 發(fā) 生 的 次 數(shù) 多 、且 出 血 量 大 ， 甚 至 一 次 出 血 即 可 使 孕 婦 處 于 休

8、克 狀 態(tài) ；邊 緣 性 前 置 胎 盤 往 往 出 血 時(shí) 間 較 晚 ， 出 血 量 較 少 ； 部分 性 前 置 胎 盤 初 次 出 血 時(shí) 間 、 出 血 量 介 于 上 述 兩 者 之間 。 引 起 出 血 的 原 因 是 由 于 妊 娠 晚 期 或 臨 產(chǎn) 時(shí) ， 子 宮下 段 逐 漸 伸 展 拉 長 ， 宮 頸 管 消 失 ， 宮 口 擴(kuò) 張 ， 而 附 著于 子 宮 下 段 或 宮 頸 內(nèi) 口 的 胎 盤 不 能 相 應(yīng) 地 伸 展 ， 以 致前 置 部 分 的 胎 盤 自 其 附 著 處 剝 離 ， 引 起 出 血 。 由 于 反復(fù) 、 多 次 、 大 量 出 血 ， 病 人

9、 往 往 有 貧 血 ， 其 程 度 與 出血 量 成 正 比 。 n 體 征 與 出 血 量 多 少 有 關(guān) ， 如 大 量 出 血 時(shí) ， 孕 婦 往 往 有 休 克 征象 。n 腹 部 檢 查 ： 子 宮 與 孕 周 相 符 ， 因 前 置 胎 盤 ， 影 響 胎 先 露 部 入 盆 ，故 胎 先 露 高 浮 、 甚 至 胎 位 異 常 。n 輔 助 檢 查 B超 檢 查 可 以 診 斷 前 置 胎 盤 并 明 確 分 型 。 產(chǎn) 后 檢 查胎 盤 胎 膜 ， 前 置 部 分 的 胎 盤 有 紫 黑 色 陳 舊 血 塊 附 著 ， 若 胎 膜 破口 距 胎 盤 邊 緣 7cm， 則 為

10、部 分 性 前 置 胎 盤 。（ 二 ） 心 理 社 會 方 面n 孕 婦 及 家 屬 往 往 表 達(dá) 對 出 血 的 恐 懼 ， 擔(dān) 心 胎 兒 宮 內(nèi) 的 安 危 ， 擔(dān)心 孕 婦 的 生 命 安 全 。 對 母 兒 的 影 響（ 一 ） 孕 產(chǎn) 婦n 產(chǎn) 后 出 血 子 宮 下 段 肌 組 織 薄 ， 收 縮 力 較 差 ， 既 不 能 使 附 著 于此 處 的 胎 盤 安 全 剝 離 ， 又 不 能 有 效 收 縮 壓 迫 血 竇 而 止 血 ， 故 常 發(fā)生 產(chǎn) 后 出 血 ， 量 多 且 難 于 控 制 。n 植 入 性 胎 盤 子 宮 下 段 蛻 膜 發(fā) 育 不 良 ， 胎 盤

11、絨 毛 可 穿 透 蛻 膜 侵入 子 宮 肌 層 形 成 植 入 性 胎 盤 ， 使 胎 盤 剝 離 不 全 而 發(fā) 生 產(chǎn) 后 出 血 。n 產(chǎn) 褥 感 染 剝 離 面 接 近 宮 頸 外 口 ， 細(xì) 菌 易 經(jīng) 陰 道 上 行 侵 入 胎 盤剝 離 面 ， 加 之 多 數(shù) 產(chǎn) 婦 因 反 復(fù) 失 血 而 導(dǎo) 致 貧 血 、 體 質(zhì) 虛 弱 ， 于 產(chǎn)褥 期 容 易 發(fā) 生 感 染 。（ 二 ） 胎 兒 n 出 血 多 可 致 胎 兒 窘 迫 ， 甚 至 缺 氧 死 亡 ； 為 挽 救 孕 婦 或 胎 兒 生 命 而終 止 妊 娠 使 早 產(chǎn) 率 增 加 ， 早 產(chǎn) 兒 生 活 能 力 低

12、下 。 處 理 原 則（ 一 ） 期 待 療 法n 在 保 證 孕 婦 安 全 的 前 提 下 ， 盡 量 讓 胎 兒 達(dá) 到 或 接 近 足月 。 適 用 于 孕 婦 失 血 不 多 ， 一 般 情 況 良 好 ， 孕 周 不 足37周 或 體 重 估 計(jì) 低 于 2300g者 。 住 院 期 間 ， 絕 對 臥 床休 息 ， 糾 正 貧 血 ， 避 免 陰 道 檢 查 及 肛 查 。 必 要 時(shí) 可 應(yīng)用 宮 縮 抑 制 劑 。（ 二 ） 終 止 妊 娠 適 用 于 大 出 血 致 休 克 者 、 期 待 療 法 過 程 中 又 發(fā) 生 大 出血 者 或 近 預(yù) 產(chǎn) 期 反 復(fù) 出 血 者

13、 。 終 止 妊 娠 的 方 法 有 ： n 剖 宮 產(chǎn) 段 時(shí) 間 內(nèi) 即 可 迅 速 結(jié) 束 分 娩 ， 對 母 子 較 為 安全 。 是 處 理 前 置 胎 盤 的 主 要 手 段 。n 陰 道 分 娩 至 于 用 已 臨 產(chǎn) 、 陰 道 出 血 量 不 多 、 全 身 情況 良 好 、 產(chǎn) 程 進(jìn) 展 順 利 、 估 計(jì) 短 時(shí) 間 內(nèi) 可 結(jié) 束 分 娩 者 。 護(hù) 理 診 斷n P:有 失 血 性 休 克 的 可 能 與 邊 緣 性 前 置 胎 盤 有 關(guān) .n I: 1） 立 即 建 立 兩 路 靜 脈 通 道 ， 快 速 補(bǔ) 液 。n 2)嚴(yán) 密 監(jiān) 測 生 命 體 征 。n

14、4） 持 續(xù) 低 流 量 輸 氧 。n 5） 遵 醫(yī) 囑 給 予 硫 酸 鎂 抑 制 宮 縮 和 止 血 處 理 6） 嚴(yán) 禁 做 肛 門 檢 查 或 陰 道 檢 查 。 告 訴 病 人 勿 搓 揉 乳 房 或 腹 部 ，以 免 誘 發(fā) 宮 縮 。 n 7） 進(jìn) 食 高 蛋 白 、 高 維 生 素 、 富 有 含 鐵 的 食 物 ， 以 糾 正 貧 血 。n 8） 多 食 含 粗 纖 維 的 食 物 ， 保 證 大 便 通 暢 ， 必 要 時(shí) 遵 醫(yī) 囑 給 予 大便 軟 化 劑 。n 9） 囑 病 人 如 發(fā) 生 陰 道 大 量 出 血 應(yīng) 及 時(shí) 按 響 傳 呼 器 報(bào) 告 醫(yī) 務(wù) 人 員

15、 ， 并 抽 血 合 血 、 做 好 搶 救 準(zhǔn) 備 等 。 n 0:產(chǎn) 婦 未 發(fā) 生 休 克 癥 狀 。 護(hù) 理 診 斷2013-3-13-15:20n P： 緊 張 、 憂 郁 、 恐 懼 對 病 區(qū) 環(huán) 境 陌 生 ， 擔(dān) 心 自 身 及 胎 兒 安 危 ，及 反 復(fù) 陰 道 流 血 ， 甚 至 可 能 發(fā) 生 大 出 血 有 關(guān) 。 n I:1） 介 紹 病 室 環(huán) 境 及 同 室 病 友 ， 以 減 輕 陌 生 感 。 理 解 、 同 情 病 人的 感 受 ， 耐 心 傾 聽 病 人 的 訴 說 。n 2） 創(chuàng) 造 安 靜 、 無 刺 激 的 環(huán) 境 ， 避 免 與 其 他 具 有

16、 焦 慮 情 緒 的 親 友或 病 情 危 重 的 病 友 接 觸 ， 對 病 人 及 其 家 屬 進(jìn) 行 適 當(dāng) 的 安 慰 ， 表 明醫(yī) 務(wù) 人 員 對 其 病 情 的 詳 細(xì) 了 解 和 關(guān) 心 ， 以 增 加 安 全 感 n 3） 指 導(dǎo) 病 人 使 用 放 松 術(shù) ， 如 聽 音 樂 、 看 書 報(bào) 、 與 同 室 產(chǎn) 婦 交 談等 。 n 4） 保 證 每 天 睡 眠 8 9小 時(shí) ， 精 神 放 松 ， 減 少 緊 張 。 n 5） 必 要 時(shí) 遵 醫(yī) 囑 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 。n 2013-3-14-16:00n O： 孕 婦 緊 張 、 憂 郁 心 情 得 以 緩 解 ， 能

17、 主 動(dòng) 與 醫(yī) 護(hù) 人 員 、 病 友 交談 護(hù) 理 診 斷2013-3-13-15:20n P： 知 識 缺 乏 對 疾 病 不 了 解 和 信 息 來 源 受 限 有 關(guān) 。n I： 1） 介 紹 本 病 相 關(guān) 知 識 ， 做 好 健 康 宣 教 ， 解 釋 相 關(guān)檢 查 的 目 的 及 意 義 。n 2） 告 知 患 者 加 強(qiáng) 營 養(yǎng) ， 避 免 辛 辣 刺 激 生 冷 食 物 。n 3)告 知 患 者 絕 對 臥 床 休 息 ， 左 側(cè) 臥 位 。 n 2013-3-15-16： 00n O： 患 者 對 本 病 有 了 基 本 認(rèn) 識 ， 愿 接 受 住 院 治 療 。 護(hù) 理

18、 診 斷n 2013-3-13-15： 20n P： 有 早 產(chǎn) 的 危 險(xiǎn) 與 邊 緣 性 前 置 胎 盤 可 能 發(fā) 生 大 出 血 有 關(guān) 。n I： 1） 監(jiān) 測 胎 心 音 ， 觀 察 宮 縮 。n 2） 避 免 大 幅 度 活 動(dòng) 。n 3） 遵 醫(yī) 囑 應(yīng) 用 硫 酸 鎂 靜 脈 點(diǎn) 滴 、 止 血 合 劑 及 硫 酸 舒 喘 靈 口 服 。n 4） 教 會 病 人 自 測 胎 動(dòng) ， 每 天 3次 ， 每 次 1小 時(shí) ， 如 有 異 常 ， 及時(shí) 報(bào) 告 醫(yī) 務(wù) 人 員 。 n 5） 遵 醫(yī) 囑 囑 病 人 左 側(cè) 臥 位 ， 低 流 量 吸 氧 每 天 次 ， 每 次 半

19、小時(shí) 。n 6） 遵 醫(yī) 囑 聽 胎 心 音 每 日 三 次 ， 定 期 做 NST 有 異 常 及 時(shí) 通 知醫(yī) 生 .n 7） 遵 醫(yī) 囑 給 予 促 進(jìn) 胎 兒 肺 成 熟 藥 物 ， 加 強(qiáng) 胎 兒 呼 吸 功 能 ， 提高 出 生 存 活 率 。 B超 監(jiān) 測 胎 兒 宮 內(nèi) 情 況 ， 如 有 異 常 ， 及 時(shí) 處 理 。n 2013-3-21-9： 00n O： 孕 婦 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 至 轉(zhuǎn) 院 未 早 產(chǎn) 。 護(hù) 理 診 斷n 2013-3-15-8:00n P:有 壓 瘡 的 可 能 與 邊 緣 性 前 置 胎 盤 需 要 絕 對 臥 床 休息 有 關(guān) 。n

20、I:1） 加 強(qiáng) 巡 視 ， 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 病 人 的 需 要 。n 2） 保 持 室 內(nèi) 溫 濕 度 適 宜 ， 空 氣 清 新 ， 清 潔 安 靜 。 每天 開 窗 通 風(fēng) 。n 3） 做 好 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 ， 防 止 褥 瘡 等 并 發(fā) 癥 n 4） 做 好 患 者 健 康 宣 教 ， 保 持 床 單 位 整 潔 、 干 燥 、 平整 。 n 5） 協(xié) 助 其 翻 身 ， 每 2小 時(shí) 翻 身 ， 及 時(shí) 做 好 皮 膚 護(hù) 理 。n 2013-3-21-9:00n O:孕 婦 全 身 皮 膚 完 整 ， 未 發(fā) 生 壓 瘡 。 護(hù) 理 診 斷n 2013-3-20-9:00n p:

21、有 感 染 的 危 險(xiǎn) 與 胎 盤 附 著 面 接 近 宮 頸 外 口 ， 細(xì) 菌易 經(jīng) 陰 道 侵 入 有 關(guān) 。n I:1)加 強(qiáng) 會 陰 部 護(hù) 理 ， 指 導(dǎo) 患 者 做 好 大 小 便 后 的 會 陰 清潔 。n 2)勤 換 內(nèi) 衣 褲 ， 。n 3)注 意 體 溫 和 血 象 的 變 化 ， 遵 醫(yī) 囑 使 用 抗 生 素 ， 注 意觀 察 藥 物 療 效 。 n 4） 產(chǎn) 后 鼓 勵(lì) 早 下 床 活 動(dòng) ， 勤 翻 身 。n 5） 進(jìn) 食 高 蛋 白 、 高 維 生 素 、 高 熱 量 、 富 含 鐵 的 食 物 ，增 加 機(jī) 體 抗 力 。n 2013-3-21-9:00n O

22、:孕 婦 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 今 日 轉(zhuǎn) 院 。 護(hù) 理 診 斷n 2013-3-13-15:20n P:有 藥 物 中 毒 的 危 險(xiǎn) ： 與 靜 脈 使 用 硫 酸 鎂 解 抑 制 宮 縮有 關(guān)I:1） 向 患 者 及 家 屬 講 解 硫 酸 鎂 中 毒 的 癥 狀 與 體 征 ， 如有 不 適 ， 立 即 匯 報(bào) 醫(yī) 務(wù) 人 員 。n 2） 正 確 掌 握 硫 酸 鎂 的 用 法 用 量 及 滴 速 ， 以 1-2 g/h為 宜 。n 3)密 切 觀 察 血 壓 、 脈 搏 、 呼 吸 、 尿 量 及 膝 反 射 情 況 n 4)備 好 解 毒 劑 ： 10%葡 萄 糖 酸 鈣n

23、 2013-3-21-9:00n O:孕 婦 未 發(fā) 生 藥 物 中 毒 預(yù) 防n 1.搞 好 計(jì) 劃 生 育 ， 推 廣 避 孕 ， 避 免 多 產(chǎn) ，多 次 刮 宮 或 引 產(chǎn) ， 預(yù) 防 感 染 ， 減 少 子 宮膜 損 傷 和 子 宮 內(nèi) 膜 炎 發(fā) 生 。n 2.擬 受 孕 婦 女 應(yīng) 戒 煙 ， 戒 毒 ， 避 免 被 動(dòng)吸 煙 。n 3.加 強(qiáng) 孕 婦 管 理 ， 強(qiáng) 調(diào) 適 時(shí) 必 要 的 產(chǎn) 前檢 查 及 正 常 的 孕 期 指 導(dǎo) ， 做 到 對 前 置 胎盤 的 早 期 診 斷 ， 正 確 處 理 。 健 康 指 導(dǎo)n 1.指 導(dǎo) 病 人 出 院 后 注 意 休 息 ， 增 強(qiáng) 營 養(yǎng) ，糾 正 貧 血 ， 增 強(qiáng) 機(jī) 體 抵 抗 力 。n 2.注 意 外 陰 清 潔 ， 防 止 泌 尿 系 統(tǒng) 感 染 。n 3.禁 止 性 生 活 三 月 。n 4.宣 傳 哺 乳 及 新 生 兒 的 有 關(guān) 知 識 。n 5.68周 門 診 隨 訪 。