被保險(xiǎn)人個(gè)人事項(xiàng)告知書非年金險(xiǎn)歡迎光臨太保網(wǎng)電子郵件系統(tǒng)

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1、團(tuán)體人身保險(xiǎn)一一被保險(xiǎn)人個(gè)人事項(xiàng)告知書 投保單位： 投保單號： 被保險(xiǎn)人姓名： 證件號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 婚姻狀況: 已婚口 未婚口 離婚口 喪偶口 1EE 住宅電話: 郵政編碼: 單位地址: 聯(lián)系電話: 郵政編碼: 職業(yè)(工種)： 職業(yè)代碼： □□□□□□□ 職業(yè)類別： 被保險(xiǎn)人健康狀況告知(如只投保人身意外傷害保險(xiǎn)，僅需填寫帶“ *”號的告知項(xiàng)) 1*、不能正常工作、學(xué)習(xí)。 是口 否口 2*、目前及既往是否患有下列疾病(如只投保意外傷害保險(xiǎn)，僅需考慮帶“ *”號項(xiàng))。 是口 否口 (1*)腫瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明確是良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、

2、腫塊、贅生物等。 (2*)心臟血管的疾病，例如：高血壓(收縮壓 140mmHg舒張壓90mmHg上)、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心絞痛、 心肌梗塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜疾病(狹窄、 關(guān)閉不全、畸形)、心律失常(心動(dòng)過緩或過速、早搏、傳導(dǎo)阻滯等) 、先天性心血管病、心功能不全等。 (3*)胃腸肝膽胰的疾病，例如：肝炎、肝炎病毒攜帶、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功能異常、消化道潰瘍或出 血、消化不良、食管炎、胃炎、腸炎、闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、膽石癥、黃疸、疝、痔、憩室、 腸結(jié)核、食物中毒等。 (4)肺氣管胸腔的疾病，例如：肺結(jié)核、支氣

3、管哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、矽肺、肺纖維化、肺氣腫、 肺大泡、氣胸、肺炎、肺膿腫、肺栓塞、胸膜炎等。 (5)腎臟輸尿管膀胱尿道的疾病 ，例如：腎炎、腎病綜合癥、腎功能不全、尿毒癥、多囊腎、泌尿系結(jié)石、泌尿 系感染、前列腺、膀胱疾病等。 (6*)精神病及神經(jīng)疾病，例如：精神異常、抑郁癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、癲癇、腦膜炎、腦炎、短暫性腦缺 血、腦出血、腦梗塞、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、多發(fā)性硬化癥、脊髓病變、驚厥、腦癱、帕金森氏病、神 經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 (7*)骨骼、肌肉、結(jié)締組織疾病 ，例如：脊柱脊椎疾病、坐骨神經(jīng)痛、肌肉萎縮癥、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營養(yǎng) 不良

4、、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及其它結(jié)締組織疾病。 (8)血液系統(tǒng)疾病，例如：貧血(再生障礙性貧血、地中海型貧血、溶血性貧血、缺鐵性貧血等) 、血友病、白血 病、粒細(xì)胞減少、何杰金氏病、紫瘢、脾臟疾病等。 (9)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病，例如：糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腦垂體功能亢進(jìn)或低下、腎上腺皮質(zhì)功 能亢進(jìn)或減退、肢端肥大癥、呆小病、侏儒癥、尿崩癥、痛風(fēng)、高脂血癥等。 (10*)五官科疾病，例如：白內(nèi)障、青光眼、高度近視 800度以上、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變、中耳炎、慢性鼻炎等。 (11*)性病，例如：梅毒、淋病、艾滋病或血清 HIV-Ab陽性

5、。 (12*)您是否曾經(jīng)患或目前患有以上未列舉的疾病或癥狀？ 若是，請?jiān)谡f明欄中詳細(xì)告知。 3、最近二年內(nèi)有無接受各類健康檢查。 若有，則檢查結(jié)果有無異?；虮唤ㄗh接受其它檢查。 有口 啟口 無口 無口 4、既往有無接受過住院或手術(shù)治療。 有口 無口 5、最近半年內(nèi)有無接受過醫(yī)師的診察、治療。 有口 無口 若有，對具結(jié)果醫(yī)師是否建議進(jìn)一步檢查、治療、用藥、住院或手術(shù)。 有口 無口 6、近六個(gè)月內(nèi)有尤卜列不明原因的癥狀 有口 無口 A、咳嗽、咳痰、聲音嘶啞、痰中帶血、咯血； B 、胸悶、胸痛、心慌、氣喘、氣短、呼吸困難; C、腹痛、惡心、反酸、嘔吐、嘔血、腹

6、瀉、便血、黑便； D、尿頻、尿急、尿痛、血尿、外生殖器潰瘍; E、皮下出血、鼻出血； F 、頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、視力下降、抽搐； G多飲、多食、多尿、消瘦或發(fā)胖(半年內(nèi)體重減少或增加 5公斤以上)； H、四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)障礙。 7*、身體殘疾情況； 有口 無口 （1）有無失明、聾啞、跛行； （2）有無脊柱、胸廓、四肢、五官、缺損或畸形； （3）有無行動(dòng)或智能障礙； （4）有無言語、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙。 10 8*、被保險(xiǎn)人為女性時(shí)，請說明: 有口無口 （1）目前是否懷孕，若是，懷孕 周； （2）是否曾經(jīng)患子宮、卵巢、乳房或其它婦科疾

7、病; （3）既往和目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳或淋巴結(jié)腫大、陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等異常； （4）是否曾經(jīng)不孕、異常妊娠、剖腹生產(chǎn)、異常出血或接受下腹部手術(shù)、放射性治療。 9*、有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻劑、違禁藥物、強(qiáng)力膠、毒品，或酒精中毒、藥物中毒。 有口 無口 10*、目前有無吸煙或飲酒習(xí)慣 如有，每天吸煙 支、約有 年歷史；每天飲酒量 ,飲酒種類 ,有_ 有口 _年。 無口 11*、有無從事潛水、滑水、滑雪、滑冰、駕駛航空機(jī)具、熱氣球、滑翔、跳水、跳傘、懸崖登攀、 蹦極跳、武術(shù)、空手道、搏擊、 馬術(shù)、狩獵、特技表演及車輛競賽等危險(xiǎn)活動(dòng)的愛好

8、或行為。 有口 無口 12*、有無汽車、摩托車等機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照。 有口 無口 13、目前有無已生效的人身保險(xiǎn)合同或正在申請投保本保險(xiǎn)之外的人身保險(xiǎn)？ 有口 無口 14*、最近兩年內(nèi)有無曾被保險(xiǎn)公司解除人身保險(xiǎn)合同或申請投保其它人身保險(xiǎn)而未被承保、 延期或附加條件承保。 有口 無口 15*、是否曾申請人身保險(xiǎn)金的索賠。 有口 無口 16、被保險(xiǎn)人的雙親、配偶、子女或兄弟姐妹有無曾罹患心臟病、腦血管意外、高血壓、糖尿病、 肺結(jié)核、腎病、病毒性肝炎、血友病、高脂血癥、性病、艾滋病、精神病。 有口 無口 被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)狀況告知（申請投保各類人身保險(xiǎn)，均必須填寫） 1

9、7、工作性質(zhì)： 職務(wù)： 從事該行業(yè)時(shí)間： 進(jìn)入現(xiàn)單位時(shí)間： 18、每年固定收入約 萬元。 主要來源：工薪口 個(gè)體口 私營企業(yè)口 其它口（請說明） 19、每年獎(jiǎng)金數(shù)或分紅數(shù)約 萬元。 20、有無兼職？（若有，請說明工作性質(zhì)，職務(wù)及工作時(shí)間段） 有口 無口 21、有無其它收入來源, （若有，請說明來源及年收入金額） 有口 無口 22、后無負(fù)債？（若后,請說明） 被保險(xiǎn)人說明欄： 上述告知各項(xiàng)若答復(fù)為“是”或“有”時(shí)，請注明編號并詳細(xì)說明。 對本事項(xiàng)告知單及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 如有診察治療記錄，請告知診治原因、日期、醫(yī)院名稱。 年 月 日因 疾病在 醫(yī)院治療（或做 年 月 日因 疾病在 醫(yī)院治療（或做 年 月 日因 疾病在 醫(yī)院治療（或做 川） 診治結(jié)果及目前狀況 被保險(xiǎn)人聲明： 本事項(xiàng)告知所做各項(xiàng)回答確實(shí)無誤， 并以此作為保險(xiǎn)合同的組成部分。 如有任何隱瞞或日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符， 既 ,保險(xiǎn)單簽發(fā)生效，你公司可不負(fù)任何給付責(zé)任。 投保人簽章： 被保險(xiǎn)人簽名： 填寫日期： 注：請被保險(xiǎn)人本人用黑、藍(lán)黑墨水親筆填寫，字跡清晰，切勿涂改。