《衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策資料》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策資料（67頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second Level,,Third Level,,Fourth Level,,Fifth Level,,,*,衛(wèi)生技術(shù)評估,雷 磊,,湖南中醫(yī)藥大學(xué),,內(nèi)容,一、HTA簡介,,二、為什么要搞HTA,,三、HTA的方法,,四、衛(wèi)生部的打算,,五、中國HTA的進(jìn)展,,六、HTA與衛(wèi)生決策,,一、HTA簡介,1、根本概念：,,1〕衛(wèi)生技術(shù)：,,是用于衛(wèi)生保健和醫(yī)療效勞系統(tǒng)的特定學(xué)問體系，包括,藥物,,器械、設(shè)備,,醫(yī)療方案,,技術(shù)程序,,后勤支持系統(tǒng),,行政治
2、理組織,是全部用于疾病預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)及促進(jìn)人民安康的技術(shù)手段,,2〕衛(wèi)生技術(shù)評估〔HTA〕,應(yīng)用EBM和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法系統(tǒng)評價(jià)衛(wèi)生技術(shù),技術(shù)特性,,臨床安全性,,臨床有效性,,經(jīng)濟(jì)學(xué)特性,,社會適應(yīng)性,提出綜合建議,推廣使用,,鼓舞使用,,制止使用/淘汰,,常規(guī)應(yīng)用,,需進(jìn)一步爭論,供政府決策或社會承受,,,2、HTA的進(jìn)展歷史,1〕機(jī)構(gòu),,1972 美國 衛(wèi)生技術(shù)評估辦公室〔QTA〕,,1980 丹麥 以白皮書上書Porrliament成立HTA,,1997 丹麥 丹麥衛(wèi)生技術(shù)評估爭論所〔DIHTA〕,,1984 西班牙 成立HTA委員會,,19
3、84 荷蘭 TA白皮書〔包括HTA〕,,1987 瑞典 瑞典國家HTA〔SBU〕,,1989 加拿大 HTA協(xié)調(diào)辦公室〔CCOHTA〕,,1990 加拿大 HTA哥倫比亞辦公室〔BCOHTA〕,,法國、英國 國家HTA工程,,1992 泰國,,1994 中國 衛(wèi)生技術(shù)評估中心,,1995 芬蘭 芬蘭衛(wèi)生保健技術(shù)評估辦公室,,西蘭 新西蘭衛(wèi)生技術(shù)評估〔NZHTA〕,,馬來西亞 衛(wèi)生系統(tǒng)爭論中心〔HSRI〕,,2〕國際組織,,,1984 國際HTA協(xié)會〔ISTAHC〕,,,1994 國際HTA機(jī)構(gòu)協(xié)會〔INATA〕,,加泰隆衛(wèi)生技術(shù)評估和爭論機(jī)構(gòu),,
4、〔CAHTA〕,,,1999 歐洲HTA協(xié)作網(wǎng),,3〕歐洲HTA協(xié)作網(wǎng)工程〔1999-2023〕,安康促進(jìn)與疾病預(yù)防,,開發(fā)工程間信息溝通的通道與技術(shù),,構(gòu)建聯(lián)合評價(jià)工程的框架,,開發(fā)與宣傳最好的HTA實(shí)踐,,確認(rèn)并共享成功的方法,,1999－2023 WHO、歐洲、HTA培訓(xùn)課程〔波蘭〕,,,1999－2023 北歐四國聽力恢復(fù)HTA合作工程,,〔丹麥、芬蘭、挪威和瑞典〕,,,2023－2023 ISTAHC 遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)工程(internet),,ISTAHC 建立網(wǎng)上HTA培訓(xùn)課程指南,,〔Directory〕,,3、 HTA機(jī)構(gòu)舉例： —瑞典衛(wèi)生技術(shù)評估委員會〔SBU〕,是一個(gè)獨(dú)立
5、的政府機(jī)構(gòu)，成立于1987年，總部在斯德哥爾摩,,,任務(wù)：合成／綜合衛(wèi)生領(lǐng)域科研的新覺察，不僅關(guān)注衛(wèi)生主題，還關(guān)注有關(guān)保障安康、防治疾病、殘障和失調(diào)、康復(fù)等方面的不同政策、方法和工程執(zhí)行過程中涉及到的經(jīng)濟(jì)、倫理和社會問題,,,機(jī)構(gòu)：由30人組成董事會和科學(xué)詢問委員會，領(lǐng)導(dǎo)在全國范圍內(nèi)聘用和征集的400余名臨床醫(yī)師和爭論人員參與工作；同時(shí)還有一個(gè)廣泛的國際專家網(wǎng)絡(luò),,4、衛(wèi)生技術(shù)評估的作用,HTA與藥品和醫(yī)療設(shè)備治理,,例如澳大利亞：利用HTA信息進(jìn)展藥品治理決策,,,HTA與醫(yī)療保險(xiǎn),,促使很多歐洲國家保險(xiǎn)掩蓋面增加，例如荷蘭,,,HTA與經(jīng)費(fèi)掌握,,歐洲國家承受固定與前瞻性預(yù)算已對衛(wèi)生本錢掌
6、握起了作用，例如瑞典,,,HTA與地區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐,,1995年，加拿大魁北克的HTA委員會就16個(gè)工程調(diào)查了21份HTA報(bào)告，對地區(qū)衛(wèi)生政策和醫(yī)療費(fèi)用的影響，其中18份都產(chǎn)生了巨大影響。,,1.WHO 2023年年審結(jié)果〔一〕,二、為什么要搞HTA,,WHO 2023年年審結(jié)果(二),,2、分析與思考：,本錢-效果＝,,影響因素：政策、體制、投入,,衛(wèi)生技術(shù)評估、醫(yī)療保險(xiǎn)……,,中國的出路： EBM，HTA，醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng) 衛(wèi)生爭論力量,成本位次,,效果位次,,衛(wèi)生技術(shù)評估與本錢-效果,,醫(yī)療保險(xiǎn)與本錢-效果,,3、現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn),信息爆炸 現(xiàn)代醫(yī)生：需要終身教育，更新學(xué)問,,觀念更新
7、 現(xiàn)代醫(yī)藥：“太”好了,,費(fèi)用劇增 新 技 術(shù)：越新、越好、越貴,,效益、本錢－效果通常不,,清晰而靠“關(guān)系”決策,,現(xiàn)代病人：久病成良醫(yī),,為費(fèi)用所擾,,4、解決策略：,循證決策： 科學(xué)證據(jù),,公開透亮,,隨時(shí)更新,,,滿足國家大政方針和政策的要求,效力,,效果,,效率,,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,〔一〕確定評估題目：選題、立題,,〔二〕確定評估的具體問題,,〔三〕確定評估機(jī)構(gòu)或地點(diǎn),,〔四〕收集現(xiàn)有的資料,,〔五〕收集新的爭論數(shù)據(jù),,〔六〕評價(jià)證據(jù),,〔七〕合成資料,,〔八〕得出結(jié)論和提出建議,,〔九〕傳播結(jié)果和建議,,〔十〕監(jiān)測評估結(jié)果的影響,,〔一〕確定評估題目：選題、立題,,
8、取決于提出評估申請的機(jī)構(gòu)的目的、醫(yī)療實(shí)踐的需要、用戶和決策者的需要。,,有明確的標(biāo)準(zhǔn) ：如評估題目是否涉及花費(fèi)較大的安康問題或昂貴的技術(shù)設(shè)備？評估的安康問題是否影響較多的人群？或評估的安康問題是否威逼生命？對該衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用是否存在較大的爭議？副作用是否較突出，或?yàn)橛袆?chuàng)性技術(shù)？,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔一〕確定評估題目：選題、立題,,優(yōu)選標(biāo)準(zhǔn)：減輕疾病的負(fù)擔(dān)；患病率、發(fā)病率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率；價(jià)格或費(fèi)用：昂貴技術(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用高的安康問題；臨床實(shí)踐應(yīng)用中差異大的技術(shù)；改善安康結(jié)局/降低危急性；降低醫(yī)療本錢；解決存在的倫理、法律、社會問題；是否有足夠的資料用于評估；公眾、政策需要；是否用
9、于制定調(diào)控、費(fèi)用支付政策。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔二〕確定評估的具體問題,,應(yīng)準(zhǔn)確理解評估的目的和評估結(jié)果的用戶是誰 。如醫(yī)務(wù)人員、患者、政治家、爭論人員二醫(yī)院治理者、政府決策者和公司執(zhí)行者等，因此可能影響評估的內(nèi)容、報(bào)告的形式和結(jié)果的傳播等。,,確定評估的具體問題時(shí)至少應(yīng)包括的根本要素有：具體安康問題、涉及的患者人群、評估的技術(shù)類型、技術(shù)的使用者、技術(shù)應(yīng)用的場所、評估內(nèi)容等 。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔三〕確定評估機(jī)構(gòu)或地點(diǎn),,評估問題的性質(zhì)打算最正確評估機(jī)構(gòu)的選擇，有的組織內(nèi)部有評估機(jī)構(gòu)如大型保險(xiǎn)公司、藥廠，有的依靠于特地的HTA機(jī)構(gòu)。是“自己評估或購置”HTA報(bào)告取決于評估
10、問題的性質(zhì)、資金、技術(shù)和人才力氣、時(shí)間。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔四〕收集現(xiàn)有的資料,,在進(jìn)展文獻(xiàn)檢索時(shí)特殊在制訂檢索策略時(shí)應(yīng)詢問信息專家，以保證合理選擇數(shù)據(jù)庫、主題詞、自由詞，獲得全部相關(guān)的信息。,,常用的資料來源包括：計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫、雜志的索引和名目、政府工作報(bào)告和專著、現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的參考文獻(xiàn)、特殊報(bào)告數(shù)據(jù)庫、安康時(shí)事通訊和報(bào)紙、公司的報(bào)告和新聞稿、國際互聯(lián)網(wǎng)〔Internet〕、同事和其他爭論人員。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔五〕收集新的爭論數(shù)據(jù),,產(chǎn)生原始爭論數(shù)據(jù)的方法包括：RCT、非隨機(jī)比照試驗(yàn) 、同期或歷史比照、隊(duì)列爭論、病例一比照爭論、斷面爭論、監(jiān)測、調(diào)查、使用數(shù)據(jù)庫和注
11、冊庫、系列病例分析、病案報(bào)道，以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔六〕評價(jià)證據(jù),,①爭論分類：方法學(xué)類型和爭論特征，一般承受證據(jù)表格進(jìn)展，包括：爭論設(shè)計(jì)特征〔隨機(jī)、比照、盲法〕、患者特點(diǎn)〔病例數(shù)、年齡、性別〕、患者結(jié)局〔死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、HRQL〕、統(tǒng)計(jì)量〔P值、CI〕。,,②證據(jù)分級：依據(jù)爭論問題類型和方法學(xué)的嚴(yán)格性，證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和論證強(qiáng)度不同，凡涉及病因、診斷、治療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)等證據(jù)分級方法請參見本書相關(guān)章節(jié)及有關(guān)專著。,,③選擇可用的爭論：根本原則為：或者使用全部發(fā)表的爭論，或者依據(jù)納入、排解標(biāo)準(zhǔn)確定，或者依據(jù)爭論質(zhì)量賜予權(quán)重，或者校正爭論結(jié)果，削減偏倚影響
12、。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔七〕合成資料,,合成方法有系統(tǒng)評價(jià)或meta-分析、決策分析和達(dá)成共識,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔八〕得出結(jié)論和提出建議,,結(jié)論是對評估的結(jié)果或覺察的簡要總結(jié)，推舉意見是依據(jù)爭論覺察所做出的建議、意見和忠告。例如，對某一技術(shù)的評估覺察：該技術(shù)安全性較好，適合于某種常見的安康狀況，但也有某些患者不能耐受其不良反響。推舉意見則為：建議向具有某種安康狀況的患者推舉應(yīng)用該種新技術(shù)，具體實(shí)施請?jiān)儐柵R床醫(yī)生。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔九〕傳播結(jié)果和建議,,應(yīng)從三方面考慮：確定目標(biāo)人群，選擇恰當(dāng)?shù)拿襟w如印刷品、電子刊物、音像、會議報(bào)告結(jié)果，制訂有效的傳播技術(shù)或策略
13、。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔十〕監(jiān)測評估結(jié)果的影響,,①供給技術(shù)效勞的機(jī)構(gòu)如醫(yī)院和醫(yī)師所屬單位狀況〔綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院、贏利醫(yī)院或非贏利醫(yī)院〕；,,②醫(yī)務(wù)人員〔醫(yī)生類型如內(nèi)科醫(yī)師、口腔科醫(yī)師、護(hù)士等，專業(yè)、培訓(xùn)狀況、所屬機(jī)構(gòu)和獲得最近文獻(xiàn)信息的嫻熟程度〕；,,③環(huán)境因素〔城市或農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)狀況、是否保險(xiǎn)〕；,,④評估結(jié)果/建議的特點(diǎn)〔結(jié)果強(qiáng)度、類型和表達(dá)形式、政府的干預(yù)、費(fèi)用、對供給技術(shù)者利益的影響〕。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,四、衛(wèi)生部的打算,1、成立衛(wèi)生技術(shù)治理處，建立衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入制,,度，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入,,,衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入：,,衛(wèi)生行政部門依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估的結(jié)果對衛(wèi)生技術(shù)作出承受
14、、推廣〔包括推廣范圍〕或制止使用和淘汰的打算,,,衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入制度〔HTPR〕：,,國家為愛護(hù)和促進(jìn)人民安康制定的、有肯定強(qiáng)制性的、標(biāo)準(zhǔn)HTA、HTP和HT開發(fā)和應(yīng)用的制度,,2、開設(shè)HTA學(xué)位班／證書班培訓(xùn)課程，培育高層HTA治理和爭論人才,,,3、建立、認(rèn)證HTA評價(jià)員和機(jī)構(gòu)，建立并實(shí)施HTA治理標(biāo)準(zhǔn),,,4、確定HTA的優(yōu)選工程、組織評價(jià),,,5、依據(jù)評價(jià)結(jié)果作出決策,,五、中國HTA的進(jìn)展,1、起步不晚〔90年月初〕，進(jìn)展太慢：,,,1個(gè)EBM中心，3個(gè)評估組織〔分別作衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、生物技術(shù)和醫(yī)學(xué)倫理評價(jià)〕,,,在提高生疏、普及理論和方法上作了一些工作，但普及面和力度都極待提高,,,通過H
15、TA已在全國范圍內(nèi)淘汰了35項(xiàng)臨床檢驗(yàn)技術(shù)，正在開展有關(guān)人工受精，試管嬰兒技術(shù)的HTA,,,對基因芯片技術(shù)作了早期HTA,,2、問題,評估機(jī)構(gòu)數(shù)量太少，工作有待標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量有待提高,,技術(shù)評估與政策制定脫節(jié)，結(jié)果向政策的轉(zhuǎn)化率低,,缺乏HTA/EBM高層治理和爭論人才的培訓(xùn)條件和經(jīng)費(fèi),,缺乏開展重要衛(wèi)生技術(shù)評估的人才和經(jīng)費(fèi)支撐,,缺乏有效的HTA/EBM信息公布渠道和手段,,3、對策,利用CE/EBM的人才、工作、國際聯(lián)系和支持條件，盡快啟動HTA高層人才培訓(xùn),,,協(xié)作衛(wèi)生體制深化改革，確定國家優(yōu)選評估工程,,,廣開財(cái)路，重點(diǎn)支持優(yōu)選工程的HTA,,,依據(jù)HTA結(jié)果，制定重大衛(wèi)生決策、推動醫(yī)療衛(wèi)
16、生改革,,,通過HTA，培訓(xùn)人才，建立國際聯(lián)系，認(rèn)證國家HTA機(jī)構(gòu)和人員，標(biāo)準(zhǔn)HTA爭論與實(shí)踐,,病人,臨床爭論,臨流爭論,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)爭論,其它爭論,信息合成,Cochrane Collaboration,HTA,數(shù)據(jù)庫,指南,應(yīng)用于臨床實(shí)踐,衛(wèi)生政策,醫(yī)學(xué)爭論,臨床醫(yī)師：教育與培訓(xùn),病人,,六、HTA與衛(wèi)生決策 (1)急性腦卒中臨床爭論證據(jù) ——四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科,,治療藥物 中國 英國 依據(jù) 依據(jù)來源,,,甘油/甘露醇 69％ 1％ 不充分 Cochrane Lib,,中 藥 66％ 0 不充分 Cochrane Lib
17、,,阿斯匹林,,54％ 39％,,充 分,,Cochrane Lib,,鈣拮抗劑 53％ <1％ 不充分 Cochrane Lib,,低 右 44％ 0 不充分 Cochrane Lib,,蛇 毒 30％ 0 不充分 Cochrane Lib,,卒中病房,,0 >50%,,充 分,,Cochrane Lib,,,,,〔2〕 ESRD全程分段治療費(fèi)用(以腎小球腎炎為例),終末期1,2,3分別表示以腹透,血透及腎移植治療ESRD 華西醫(yī)大附一院泌尿外科二病區(qū)ESRD患者,n=20,,華西醫(yī)大
18、附一院腎內(nèi)科腎小球腎炎患者, n=100,,〔3〕γ刀〔MOH醫(yī)學(xué)技術(shù)評估中心〕,γ刀的進(jìn)展歷史:,,1967年第一代，1975年其次代，1988年第三代,,全球：1967年〔1〕；1988年〔46〕；1993年〔56〕； 1997年〔84〕臺,,我國：1992-1995共引進(jìn)13臺，13/84≈15.5％,,,費(fèi)用：＄350萬/臺〔不包括CT、MRI、DSA等配備〕,,3萬元/例/次,,安全性和有效性評價(jià)：文獻(xiàn)評閱法,,截止1994年底累計(jì)治療273,783例病人,,其中32％為動-靜脈畸形，術(shù)后2年完全閉塞率>80％,,65％為腫瘤 良性36％，如聽神經(jīng)瘤局部掌握率90％,,惡性29
19、％，如轉(zhuǎn)移癌平均生存期達(dá)8.28日,,(放療3-6月),,2％為功能性疾患,,,經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)：,,投資效益分析：調(diào)查γ刀利用和運(yùn)行狀況,,核算其本錢、效益,,分析投資效益和盈虧平衡,,與傳統(tǒng)手術(shù)的本錢-效益比較分析,,通過調(diào)查和隨訪資料進(jìn)展經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià),,社會影響性評價(jià)：,,對社會的影響及社會各方的生疏〔治理部門、醫(yī)療部門、患者〕,,用社會學(xué)方法，了解不同對象的生疏程度和技術(shù)可能帶來的直接及潛在后果???技術(shù)評估的趨勢和難點(diǎn),,,我國Y刀的應(yīng)用狀況：,,截止1995年底共13臺，累計(jì)治療7000例,,惡性腫瘤治療比例偏高，而γ刀的主要適應(yīng)癥是顱內(nèi)良性腫瘤,,1994年估量治療800例/臺/年，大大
20、高于世界平均值130例/臺/年,,思考：是人多刀少？還是利益導(dǎo)向？,,〔4〕 腰背痛的治療,腰背痛是常見的疾病,,治療方法多：內(nèi)科、外科、理療〔脊柱按摩、療骨術(shù)〕、制動等,,嚴(yán)格評估全部治療方法：本錢、利弊,,結(jié)果：,,多數(shù)方法缺乏科學(xué)依據(jù)，某些甚至有害,,如休息/臥床休息、病假、某些手術(shù)、某些藥物,,社會費(fèi)用〔間接費(fèi)用〕比直接費(fèi)用高三倍,,1995年約297億SEK，其中270億源自病假和提前退休,,24億用于診斷、治療等,,有關(guān)腰背痛的RCT只占全部RCT的0.2%，迫切需要加強(qiáng)爭論,,結(jié)論：,,留意衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投資導(dǎo)向,,轉(zhuǎn)變醫(yī)生和患者行為,,削減衛(wèi)生資源的鋪張,,加強(qiáng)臨床爭論，篩選有效療
21、法,,,,寫出普及性宣傳材料,,,,宣傳，普及,,〔5〕 輕型高血壓患者的治療,輕型高血壓治療：非藥物或藥物治療〔新藥或老藥〕,,HTA評估報(bào)告證明：老藥與新藥的效果一樣，價(jià)格僅為新藥的一半，有證據(jù)證明可預(yù)防并發(fā)癥和早死,,結(jié)果：,,削減應(yīng)用昂貴的新藥，節(jié)省大量經(jīng)費(fèi),,〔6〕戒煙,歐共體：8千萬吸煙者，2千多萬早死,,戒煙可預(yù)防疾病和早死：本錢－效果極好,,戒煙方法多：詢問、尼古丁替代品、催眠療法、針灸、藥物治療等,,HTA報(bào)告證明：除詢問和尼古丁替代品外，其它方法均無證據(jù)證明有效,,結(jié)論：,,最有效的方法是詢問，其費(fèi)用可無視不計(jì),,〔7〕 抗氧化劑預(yù)防疾病,據(jù)稱：抗氧化劑〔Vit. A、C、
22、E，胡蘿卜素、硒等〕可預(yù)防年輕和某些疾病，如腫瘤、心血管疾病,,HTA報(bào)告證明：合成的抗氧化劑均無預(yù)防作用，有一些證據(jù)證明水果、蔬菜和葡萄酒中含的自然抗氧化劑有預(yù)防效果,,據(jù)估量：1千5百萬美元/每百萬人購置合成的抗氧化劑,,〔8〕骨折預(yù)防,據(jù)估量，每年歐共體各種類型的骨折病人大約有2百萬。骨密度降低是骨折的一個(gè)危急因素，而骨密度隨著年齡增長而逐步降低，因此老年人的骨折問題已經(jīng)成為各個(gè)國家，特殊是老齡化國家的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問題,,,在歐洲和美國承受了骨密度測試的大面積篩檢或時(shí)機(jī)篩檢〔即當(dāng)病人去看病是就給他做這種檢查〕,,,評估結(jié)果顯示：骨密度測試結(jié)果并不能猜測哪個(gè)病人會發(fā)生骨折，只是可以顯示
23、其骨折的危急性可能更高些；同時(shí)這種大面積篩檢或時(shí)機(jī)篩檢還存在技術(shù)和倫理學(xué)上的障礙，而且本錢極高。,,除外年齡影響骨密度，吸煙、久坐、食物中缺鈣以及雌激素分泌缺乏也是影響骨密度的重要因素，因此預(yù)防骨折更應(yīng)當(dāng)從戒煙、從兒童時(shí)期就加強(qiáng)食物中充分的鈣的攝入等方面著手。,,〔9〕基因治療(SBU Alert),結(jié)論〔Findings by Alert),,基因治療在過去15年快速增加，尤以美國為著,,爭論熱點(diǎn)為開發(fā)各種載體，向培育細(xì)胞，試驗(yàn)動物和病人轉(zhuǎn)gene,,,1989年首次將外源基因轉(zhuǎn)入人體,,1990年開頭基因治療的臨床試驗(yàn),,迄今已注冊近400個(gè)臨床試驗(yàn),,,常見的困難是不能有效將gene轉(zhuǎn)入
24、相關(guān)靶細(xì)胞,,因而很難推斷基因療法的利、弊,,療效和并發(fā)癥高度取決于疾病性質(zhì)和所用轉(zhuǎn)gene方法,,,只有極少的證據(jù)顯示基因治療的風(fēng)險(xiǎn),,尚無有關(guān)病人受益和基因治療的本錢-效果的證據(jù),,目前基因治療應(yīng)考慮動物試驗(yàn)，而不能用于臨床,,目前的爭論：,至1999年6月，全球已注冊380個(gè)基因治療的臨床試驗(yàn),,共計(jì)3000個(gè)病人，70％在美國，20％在歐洲,,,1995年，瑞典的Huddinge大學(xué)進(jìn)展了第一個(gè)GT的臨床試驗(yàn),,,Huddinge和Lund大學(xué)醫(yī)院均已成立GT中心，進(jìn)展GT爭論,,,瑞典多數(shù)大學(xué)已成立了相應(yīng)機(jī)構(gòu)，進(jìn)展下述爭論：,,開發(fā)Vector、轉(zhuǎn)基因造血干細(xì)胞、神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)基因、腫
25、瘤的gene治療,,,1999年啟動了GT的國家爭論工程，總經(jīng)費(fèi)60 Million SEK/5年,,〔10〕異種腎移植〔SBU Alert〕,結(jié)論：,,異種移植是解決同種移植器官嚴(yán)峻短缺的方法之一,,,已建立一種轉(zhuǎn)基因豬?人異種腎移植的遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的分析模型,,,但對于異種腎移植將來在爭論、開發(fā)和臨床上的費(fèi)用尚有很多未定因素,,,異種移植的風(fēng)險(xiǎn)問題尚未解決，對病人的近期和遠(yuǎn)期療效尚無可信的證據(jù),,,異種移植相關(guān)的大量倫理問題尚須探討和辯論,,醫(yī)療構(gòu)造和組織,一旦異種移植成為可能，同種器官的需求將削減，并重新配置,,,轉(zhuǎn)基因豬將實(shí)現(xiàn)商品化，需要新建獵取供器官的手術(shù)室,,,用于移植的病床數(shù)
26、和相關(guān)的醫(yī)療設(shè)施將增加,,,而對透析和ICU的需求將削減,,瑞典1999年的一個(gè)全國性爭論提交了一份有關(guān)異種移植治理規(guī)章的建議,,,美國、英國已制定了異種移植治理?xiàng)l例，其它國家和European Council、歐盟、OECD及WHO正在建立相應(yīng)治理?xiàng)l例,,,應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，避開病人在沒有規(guī)章或治理不嚴(yán)的國家尋求治療,,(11)血腫抽吸治療腦出血是否有效？,背景：,,腦出血尚無特異性治療方法,,國內(nèi)很多基層醫(yī)院廣泛開展血腫抽吸,,權(quán)威的醫(yī)院看法不全都，有的擔(dān)憂并發(fā)癥，不信任其優(yōu)于內(nèi)科保守治療,,證據(jù)：,,國外：尚無隨機(jī)比照試驗(yàn)〔RCT)證據(jù)，兩個(gè)RCT正在英國、荷蘭進(jìn)展，目前沒有結(jié)論，
27、不主見推廣,,國內(nèi)：檢索中國神經(jīng)疾病臨床爭論資料庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。,,結(jié)果：,,5個(gè)RCT，包括475例；,,證據(jù)質(zhì)量評價(jià)：,,病例太少；不知是否真正隨機(jī)；判效指標(biāo)不標(biāo)準(zhǔn)；判效方法牢靠性差；隨訪時(shí)間短,,,12個(gè)為有比照但未隨機(jī)分組的爭論，共1334例,,,16個(gè)無比照的爭論，共925例。,,全部爭論均得出有效的結(jié)論,,結(jié)論：目前尚無充分證據(jù)證明其是否有優(yōu)于內(nèi)科保守治療，尚沒有理由進(jìn)展推廣，但有理由進(jìn)展更多的高質(zhì)量爭論,,藥物雷米普利的評估,,目的：標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院進(jìn)藥程序、推行循證藥品治理及循證進(jìn)藥、進(jìn)而促進(jìn)循證用藥，探究衛(wèi)生技術(shù)評估有用方法,,,已定出評價(jià)方案并完成一個(gè)藥物(雷米普利)的
28、評價(jià),,1)藥物評價(jià)的實(shí)施步驟,(一)評價(jià)某藥是否有效和安全,,(二)某藥物與同類其他藥物相比是否較好(在療效、安全性、質(zhì)量、價(jià)格和易使用性等方面綜合比較),,(三)評價(jià)藥物生產(chǎn)質(zhì)量〔比較臨床指標(biāo)能得出結(jié)論則不需進(jìn)展，否則需進(jìn)展生產(chǎn)質(zhì)量評價(jià)〕,,2) 藥物評價(jià)根本方法,全面收集全世界全部關(guān)于某藥的爭論,,對全部的爭論逐個(gè)進(jìn)展嚴(yán)格評價(jià),,,分析單個(gè)爭論的質(zhì)量級別,,,聯(lián)合全部爭論結(jié)果進(jìn)展綜合分析和評價(jià),,得出綜合結(jié)論〔有效、無效、質(zhì)量、價(jià)格、易使用性),,3) 藥物評價(jià)流程,1 全面收集全世界關(guān)于某藥的全部爭論(檢索),,2 對全部文章逐個(gè)進(jìn)展評價(jià)(填單個(gè)爭論表),,,,3 進(jìn)展某藥的綜合分析和
29、評價(jià)(填綜合分析表),,4 需多藥比較時(shí)將每藥的綜合數(shù)據(jù)進(jìn)展比較,,(填一覽表),,4)藥物評價(jià)爭論證據(jù)分級,,一級：RCT 的系統(tǒng)評價(jià)或RCT,,,二級：比照試驗(yàn)但未隨機(jī)分組,,三級：無比照的系列病例觀看,,,,,多藥比較一覽表的比較要點(diǎn),比較要點(diǎn) 藥物A 藥物B,,爭論例數(shù)：(多者較好),,各級證據(jù)篇數(shù)病例數(shù)：(高級別病例多者較好),,療效指標(biāo)：(臨床終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于替代指標(biāo)),,隨訪時(shí)間：(長者較好),,結(jié)果報(bào)告：(療效和副作用均報(bào)告者好),,每天價(jià)格：,,能否報(bào)銷：,,評價(jià)者綜合參考意見,,雷米普利評價(jià)結(jié)果,適應(yīng)癥 爭論總篇數(shù) 一級證據(jù)〔篇〕二級 三級 病例數(shù),,高血壓
30、 8 6 1 1 14385例,,,糖尿病 2 2 3699,,,心衰 5 5 3100,,,,心肌堵塞 1 1 352,,,腎病 1 1 166,,,二級預(yù)防 1 1 9297,,,合計(jì) 18 16 1 1 35，000,,結(jié)果：,,,雷米普利的臨床爭論已有35000病例以上,,多數(shù)為一級證據(jù)，爭論質(zhì)量高,,適應(yīng)癥多、用途廣,,每天一次服用便利,,結(jié)論：,,,有證據(jù)證明雷米普利安全、有效、使用便利,,,,心導(dǎo)管的再利用、取消術(shù)前常規(guī)胸片均節(jié)省了可觀的醫(yī)療
31、費(fèi)用(約分別為6百萬美元和7百萬美元)。,,有關(guān)高檔技術(shù)如器官移植、MRI、血流淌力學(xué)試驗(yàn)等的HTA報(bào)告對衛(wèi)生部門的政策、制定指南和合理安排資源均產(chǎn)生了明顯的影響。,,一篇有關(guān)乳腺癌普查的HTA報(bào)告結(jié)果顯示，對50歲～70歲的婦女進(jìn)展普查本錢－效果最好，這使政府轉(zhuǎn)變了過去對全部育齡婦女進(jìn)展普查的政策，優(yōu)化了衛(wèi)生保健系統(tǒng)。,,系統(tǒng)評價(jià)與衛(wèi)生技術(shù)評估的區(qū)分,系統(tǒng)評價(jià) HTA,,,證據(jù)驅(qū)使 決策需要驅(qū)使,,對納入證據(jù)質(zhì)量有肯定要求 評價(jià)可得到的證據(jù),,未對證據(jù)進(jìn)展分級標(biāo)記 對證據(jù)進(jìn)展分級標(biāo)記,,,目前較少涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià) 較多涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià),,衛(wèi)生技術(shù)評估的
32、另一重要影響涉及到預(yù)防醫(yī)學(xué)效勞。,,1978年，技術(shù)評估機(jī)構(gòu)(OTA)分析了肺炎球菌疫苗的本錢－效果。結(jié)果是，在65歲以上老人中每獲得一個(gè)安康生命年的本錢是1 000美元，本錢－效果比極佳。國會據(jù)此修訂了老年保健法，規(guī)定從1981年開頭給老年人接種肺炎球菌疫苗。,,1981年OTA還爭論了流感疫苗，覺察在65歲以上的老年人中使用這種疫苗收益也是大于本錢。,,1987年國會再度修訂了老年保健法，要求對65歲以上的老人接種此疫苗。,,衛(wèi)生技術(shù)評估從一個(gè)側(cè)面反映了一個(gè)國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的構(gòu)造。從國際狀況分析：,,(1)HTA在進(jìn)展中國家和興旺國家間分布不均勻。與興旺國家相比，進(jìn)展中國家衛(wèi)生資源與衛(wèi)生需
33、求之間的沖突更突出，合理應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)更為重要，HTA機(jī)構(gòu)卻較少；,,(2)衛(wèi)生技術(shù)對倫理、法律、社會的影響方面評價(jià)不夠；,,(3)缺乏統(tǒng)一的衛(wèi)生技術(shù)評估方法，不利于國際間的溝通；,,(4)缺乏統(tǒng)一的治理機(jī)構(gòu)，可能造成重復(fù)勞動，不利于HTA結(jié)果和信息在世界范圍內(nèi)的傳播和應(yīng)用。,,中國Cochrane中心可為衛(wèi)生技術(shù)評估供給以下效勞：,,(1)培訓(xùn)：培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)評估的人才，或進(jìn)展高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，或進(jìn)展科學(xué)、牢靠的信息合成，以標(biāo)準(zhǔn)評估方法，提高評估質(zhì)量；,,(2)供給信息：由于疾病譜、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平及經(jīng)濟(jì)條件等在各個(gè)國家、地區(qū)的差異，衛(wèi)生技術(shù)的合理應(yīng)用具有明顯的區(qū)域性。因此，要評價(jià)出適合中國國情的衛(wèi)生技術(shù)，必需依據(jù)我國的文獻(xiàn)資料進(jìn)展衛(wèi)生技術(shù)評估。而中國Cochrane中心的臨床試驗(yàn)資料庫集中收集了我國的文獻(xiàn)資料，是進(jìn)展衛(wèi)生技術(shù)評估的重要信息源；,,信任命運(yùn)的人等待,,信任時(shí)機(jī)的人查找,,信任自己的人開創(chuàng),,
衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策資料
