衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策資料

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1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second Level,,Third Level,,Fourth Level,,Fifth Level,,,*,衛(wèi)生技術(shù)評估,雷 磊,,湖南中醫(yī)藥大學,,內(nèi)容,一、HTA簡介,,二、為什么要搞HTA,,三、HTA的方法,,四、衛(wèi)生部的打算,,五、中國HTA的進展,,六、HTA與衛(wèi)生決策,,一、HTA簡介,1、根本概念:,,1〕衛(wèi)生技術(shù):,,是用于衛(wèi)生保健和醫(yī)療效勞系統(tǒng)的特定學問體系,包括,藥物,,器械、設(shè)備,,醫(yī)療方案,,技術(shù)程序,,后勤支持系統(tǒng),,行政治

2、理組織,是全部用于疾病預防、篩查、診斷、治療和康復及促進人民安康的技術(shù)手段,,2〕衛(wèi)生技術(shù)評估〔HTA〕,應用EBM和衛(wèi)生經(jīng)濟學的原理和方法系統(tǒng)評價衛(wèi)生技術(shù),技術(shù)特性,,臨床安全性,,臨床有效性,,經(jīng)濟學特性,,社會適應性,提出綜合建議,推廣使用,,鼓舞使用,,制止使用/淘汰,,常規(guī)應用,,需進一步爭論,供政府決策或社會承受,,,2、HTA的進展歷史,1〕機構(gòu),,1972 美國 衛(wèi)生技術(shù)評估辦公室〔QTA〕,,1980 丹麥 以白皮書上書Porrliament成立HTA,,1997 丹麥 丹麥衛(wèi)生技術(shù)評估爭論所〔DIHTA〕,,1984 西班牙 成立HTA委員會,,19

3、84 荷蘭 TA白皮書〔包括HTA〕,,1987 瑞典 瑞典國家HTA〔SBU〕,,1989 加拿大 HTA協(xié)調(diào)辦公室〔CCOHTA〕,,1990 加拿大 HTA哥倫比亞辦公室〔BCOHTA〕,,法國、英國 國家HTA工程,,1992 泰國,,1994 中國 衛(wèi)生技術(shù)評估中心,,1995 芬蘭 芬蘭衛(wèi)生保健技術(shù)評估辦公室,,西蘭 新西蘭衛(wèi)生技術(shù)評估〔NZHTA〕,,馬來西亞 衛(wèi)生系統(tǒng)爭論中心〔HSRI〕,,2〕國際組織,,,1984 國際HTA協(xié)會〔ISTAHC〕,,,1994 國際HTA機構(gòu)協(xié)會〔INATA〕,,加泰隆衛(wèi)生技術(shù)評估和爭論機構(gòu),,

4、〔CAHTA〕,,,1999 歐洲HTA協(xié)作網(wǎng),,3〕歐洲HTA協(xié)作網(wǎng)工程〔1999-2023〕,安康促進與疾病預防,,開發(fā)工程間信息溝通的通道與技術(shù),,構(gòu)建聯(lián)合評價工程的框架,,開發(fā)與宣傳最好的HTA實踐,,確認并共享成功的方法,,1999-2023 WHO、歐洲、HTA培訓課程〔波蘭〕,,,1999-2023 北歐四國聽力恢復HTA合作工程,,〔丹麥、芬蘭、挪威和瑞典〕,,,2023-2023 ISTAHC 遠程學習工程(internet),,ISTAHC 建立網(wǎng)上HTA培訓課程指南,,〔Directory〕,,3、 HTA機構(gòu)舉例: —瑞典衛(wèi)生技術(shù)評估委員會〔SBU〕,是一個獨立

5、的政府機構(gòu),成立于1987年,總部在斯德哥爾摩,,,任務:合成/綜合衛(wèi)生領(lǐng)域科研的新覺察,不僅關(guān)注衛(wèi)生主題,還關(guān)注有關(guān)保障安康、防治疾病、殘障和失調(diào)、康復等方面的不同政策、方法和工程執(zhí)行過程中涉及到的經(jīng)濟、倫理和社會問題,,,機構(gòu):由30人組成董事會和科學詢問委員會,領(lǐng)導在全國范圍內(nèi)聘用和征集的400余名臨床醫(yī)師和爭論人員參與工作;同時還有一個廣泛的國際專家網(wǎng)絡(luò),,4、衛(wèi)生技術(shù)評估的作用,HTA與藥品和醫(yī)療設(shè)備治理,,例如澳大利亞:利用HTA信息進展藥品治理決策,,,HTA與醫(yī)療保險,,促使很多歐洲國家保險掩蓋面增加,例如荷蘭,,,HTA與經(jīng)費掌握,,歐洲國家承受固定與前瞻性預算已對衛(wèi)生本錢掌

6、握起了作用,例如瑞典,,,HTA與地區(qū)衛(wèi)生實踐,,1995年,加拿大魁北克的HTA委員會就16個工程調(diào)查了21份HTA報告,對地區(qū)衛(wèi)生政策和醫(yī)療費用的影響,其中18份都產(chǎn)生了巨大影響。,,1.WHO 2023年年審結(jié)果〔一〕,二、為什么要搞HTA,,WHO 2023年年審結(jié)果(二),,2、分析與思考:,本錢-效果=,,影響因素:政策、體制、投入,,衛(wèi)生技術(shù)評估、醫(yī)療保險……,,中國的出路: EBM,HTA,醫(yī)療保險,加強 衛(wèi)生爭論力量,成本位次,,效果位次,,衛(wèi)生技術(shù)評估與本錢-效果,,醫(yī)療保險與本錢-效果,,3、現(xiàn)實與挑戰(zhàn),信息爆炸 現(xiàn)代醫(yī)生:需要終身教育,更新學問,,觀念更新

7、 現(xiàn)代醫(yī)藥:“太”好了,,費用劇增 新 技 術(shù):越新、越好、越貴,,效益、本錢-效果通常不,,清晰而靠“關(guān)系”決策,,現(xiàn)代病人:久病成良醫(yī),,為費用所擾,,4、解決策略:,循證決策: 科學證據(jù),,公開透亮,,隨時更新,,,滿足國家大政方針和政策的要求,效力,,效果,,效率,,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,〔一〕確定評估題目:選題、立題,,〔二〕確定評估的具體問題,,〔三〕確定評估機構(gòu)或地點,,〔四〕收集現(xiàn)有的資料,,〔五〕收集新的爭論數(shù)據(jù),,〔六〕評價證據(jù),,〔七〕合成資料,,〔八〕得出結(jié)論和提出建議,,〔九〕傳播結(jié)果和建議,,〔十〕監(jiān)測評估結(jié)果的影響,,〔一〕確定評估題目:選題、立題,,

8、取決于提出評估申請的機構(gòu)的目的、醫(yī)療實踐的需要、用戶和決策者的需要。,,有明確的標準 :如評估題目是否涉及花費較大的安康問題或昂貴的技術(shù)設(shè)備?評估的安康問題是否影響較多的人群?或評估的安康問題是否威逼生命?對該衛(wèi)生技術(shù)的應用是否存在較大的爭議?副作用是否較突出,或為有創(chuàng)性技術(shù)?,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔一〕確定評估題目:選題、立題,,優(yōu)選標準:減輕疾病的負擔;患病率、發(fā)病率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率;價格或費用:昂貴技術(shù)、醫(yī)療總費用高的安康問題;臨床實踐應用中差異大的技術(shù);改善安康結(jié)局/降低危急性;降低醫(yī)療本錢;解決存在的倫理、法律、社會問題;是否有足夠的資料用于評估;公眾、政策需要;是否用

9、于制定調(diào)控、費用支付政策。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔二〕確定評估的具體問題,,應準確理解評估的目的和評估結(jié)果的用戶是誰 。如醫(yī)務人員、患者、政治家、爭論人員二醫(yī)院治理者、政府決策者和公司執(zhí)行者等,因此可能影響評估的內(nèi)容、報告的形式和結(jié)果的傳播等。,,確定評估的具體問題時至少應包括的根本要素有:具體安康問題、涉及的患者人群、評估的技術(shù)類型、技術(shù)的使用者、技術(shù)應用的場所、評估內(nèi)容等 。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔三〕確定評估機構(gòu)或地點,,評估問題的性質(zhì)打算最正確評估機構(gòu)的選擇,有的組織內(nèi)部有評估機構(gòu)如大型保險公司、藥廠,有的依靠于特地的HTA機構(gòu)。是“自己評估或購置”HTA報告取決于評估

10、問題的性質(zhì)、資金、技術(shù)和人才力氣、時間。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔四〕收集現(xiàn)有的資料,,在進展文獻檢索時特殊在制訂檢索策略時應詢問信息專家,以保證合理選擇數(shù)據(jù)庫、主題詞、自由詞,獲得全部相關(guān)的信息。,,常用的資料來源包括:計算機數(shù)據(jù)庫、雜志的索引和名目、政府工作報告和專著、現(xiàn)有文獻資料的參考文獻、特殊報告數(shù)據(jù)庫、安康時事通訊和報紙、公司的報告和新聞稿、國際互聯(lián)網(wǎng)〔Internet〕、同事和其他爭論人員。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔五〕收集新的爭論數(shù)據(jù),,產(chǎn)生原始爭論數(shù)據(jù)的方法包括:RCT、非隨機比照試驗 、同期或歷史比照、隊列爭論、病例一比照爭論、斷面爭論、監(jiān)測、調(diào)查、使用數(shù)據(jù)庫和注

11、冊庫、系列病例分析、病案報道,以及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析等。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔六〕評價證據(jù),,①爭論分類:方法學類型和爭論特征,一般承受證據(jù)表格進展,包括:爭論設(shè)計特征〔隨機、比照、盲法〕、患者特點〔病例數(shù)、年齡、性別〕、患者結(jié)局〔死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、HRQL〕、統(tǒng)計量〔P值、CI〕。,,②證據(jù)分級:依據(jù)爭論問題類型和方法學的嚴格性,證據(jù)分級標準和論證強度不同,凡涉及病因、診斷、治療、衛(wèi)生經(jīng)濟學、倫理學等證據(jù)分級方法請參見本書相關(guān)章節(jié)及有關(guān)專著。,,③選擇可用的爭論:根本原則為:或者使用全部發(fā)表的爭論,或者依據(jù)納入、排解標準確定,或者依據(jù)爭論質(zhì)量賜予權(quán)重,或者校正爭論結(jié)果,削減偏倚影響

12、。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔七〕合成資料,,合成方法有系統(tǒng)評價或meta-分析、決策分析和達成共識,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔八〕得出結(jié)論和提出建議,,結(jié)論是對評估的結(jié)果或覺察的簡要總結(jié),推舉意見是依據(jù)爭論覺察所做出的建議、意見和忠告。例如,對某一技術(shù)的評估覺察:該技術(shù)安全性較好,適合于某種常見的安康狀況,但也有某些患者不能耐受其不良反響。推舉意見則為:建議向具有某種安康狀況的患者推舉應用該種新技術(shù),具體實施請詢問臨床醫(yī)生。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔九〕傳播結(jié)果和建議,,應從三方面考慮:確定目標人群,選擇恰當?shù)拿襟w如印刷品、電子刊物、音像、會議報告結(jié)果,制訂有效的傳播技術(shù)或策略

13、。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,〔十〕監(jiān)測評估結(jié)果的影響,,①供給技術(shù)效勞的機構(gòu)如醫(yī)院和醫(yī)師所屬單位狀況〔綜合醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院、贏利醫(yī)院或非贏利醫(yī)院〕;,,②醫(yī)務人員〔醫(yī)生類型如內(nèi)科醫(yī)師、口腔科醫(yī)師、護士等,專業(yè)、培訓狀況、所屬機構(gòu)和獲得最近文獻信息的嫻熟程度〕;,,③環(huán)境因素〔城市或農(nóng)村、經(jīng)濟狀況、是否保險〕;,,④評估結(jié)果/建議的特點〔結(jié)果強度、類型和表達形式、政府的干預、費用、對供給技術(shù)者利益的影響〕。,三、衛(wèi)生技術(shù)評估的方法,,,四、衛(wèi)生部的打算,1、成立衛(wèi)生技術(shù)治理處,建立衛(wèi)生技術(shù)準入制,,度,實現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)準入,,,衛(wèi)生技術(shù)準入:,,衛(wèi)生行政部門依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估的結(jié)果對衛(wèi)生技術(shù)作出承受

14、、推廣〔包括推廣范圍〕或制止使用和淘汰的打算,,,衛(wèi)生技術(shù)準入制度〔HTPR〕:,,國家為愛護和促進人民安康制定的、有肯定強制性的、標準HTA、HTP和HT開發(fā)和應用的制度,,2、開設(shè)HTA學位班/證書班培訓課程,培育高層HTA治理和爭論人才,,,3、建立、認證HTA評價員和機構(gòu),建立并實施HTA治理標準,,,4、確定HTA的優(yōu)選工程、組織評價,,,5、依據(jù)評價結(jié)果作出決策,,五、中國HTA的進展,1、起步不晚〔90年月初〕,進展太慢:,,,1個EBM中心,3個評估組織〔分別作衛(wèi)生經(jīng)濟、生物技術(shù)和醫(yī)學倫理評價〕,,,在提高生疏、普及理論和方法上作了一些工作,但普及面和力度都極待提高,,,通過H

15、TA已在全國范圍內(nèi)淘汰了35項臨床檢驗技術(shù),正在開展有關(guān)人工受精,試管嬰兒技術(shù)的HTA,,,對基因芯片技術(shù)作了早期HTA,,2、問題,評估機構(gòu)數(shù)量太少,工作有待標準,質(zhì)量有待提高,,技術(shù)評估與政策制定脫節(jié),結(jié)果向政策的轉(zhuǎn)化率低,,缺乏HTA/EBM高層治理和爭論人才的培訓條件和經(jīng)費,,缺乏開展重要衛(wèi)生技術(shù)評估的人才和經(jīng)費支撐,,缺乏有效的HTA/EBM信息公布渠道和手段,,3、對策,利用CE/EBM的人才、工作、國際聯(lián)系和支持條件,盡快啟動HTA高層人才培訓,,,協(xié)作衛(wèi)生體制深化改革,確定國家優(yōu)選評估工程,,,廣開財路,重點支持優(yōu)選工程的HTA,,,依據(jù)HTA結(jié)果,制定重大衛(wèi)生決策、推動醫(yī)療衛(wèi)

16、生改革,,,通過HTA,培訓人才,建立國際聯(lián)系,認證國家HTA機構(gòu)和人員,標準HTA爭論與實踐,,病人,臨床爭論,臨流爭論,衛(wèi)生經(jīng)濟爭論,其它爭論,信息合成,Cochrane Collaboration,HTA,數(shù)據(jù)庫,指南,應用于臨床實踐,衛(wèi)生政策,醫(yī)學爭論,臨床醫(yī)師:教育與培訓,病人,,六、HTA與衛(wèi)生決策 (1)急性腦卒中臨床爭論證據(jù) ——四川大學華西醫(yī)學院神經(jīng)內(nèi)科,,治療藥物 中國 英國 依據(jù) 依據(jù)來源,,,甘油/甘露醇 69% 1% 不充分 Cochrane Lib,,中 藥 66% 0 不充分 Cochrane Lib

17、,,阿斯匹林,,54% 39%,,充 分,,Cochrane Lib,,鈣拮抗劑 53% <1% 不充分 Cochrane Lib,,低 右 44% 0 不充分 Cochrane Lib,,蛇 毒 30% 0 不充分 Cochrane Lib,,卒中病房,,0 >50%,,充 分,,Cochrane Lib,,,,,〔2〕 ESRD全程分段治療費用(以腎小球腎炎為例),終末期1,2,3分別表示以腹透,血透及腎移植治療ESRD 華西醫(yī)大附一院泌尿外科二病區(qū)ESRD患者,n=20,,華西醫(yī)大

18、附一院腎內(nèi)科腎小球腎炎患者, n=100,,〔3〕γ刀〔MOH醫(yī)學技術(shù)評估中心〕,γ刀的進展歷史:,,1967年第一代,1975年其次代,1988年第三代,,全球:1967年〔1〕;1988年〔46〕;1993年〔56〕; 1997年〔84〕臺,,我國:1992-1995共引進13臺,13/84≈15.5%,,,費用:$350萬/臺〔不包括CT、MRI、DSA等配備〕,,3萬元/例/次,,安全性和有效性評價:文獻評閱法,,截止1994年底累計治療273,783例病人,,其中32%為動-靜脈畸形,術(shù)后2年完全閉塞率>80%,,65%為腫瘤 良性36%,如聽神經(jīng)瘤局部掌握率90%,,惡性29

19、%,如轉(zhuǎn)移癌平均生存期達8.28日,,(放療3-6月),,2%為功能性疾患,,,經(jīng)濟學評價:,,投資效益分析:調(diào)查γ刀利用和運行狀況,,核算其本錢、效益,,分析投資效益和盈虧平衡,,與傳統(tǒng)手術(shù)的本錢-效益比較分析,,通過調(diào)查和隨訪資料進展經(jīng)濟學評價,,社會影響性評價:,,對社會的影響及社會各方的生疏〔治理部門、醫(yī)療部門、患者〕,,用社會學方法,了解不同對象的生疏程度和技術(shù)可能帶來的直接及潛在后果???技術(shù)評估的趨勢和難點,,,我國Y刀的應用狀況:,,截止1995年底共13臺,累計治療7000例,,惡性腫瘤治療比例偏高,而γ刀的主要適應癥是顱內(nèi)良性腫瘤,,1994年估量治療800例/臺/年,大大

20、高于世界平均值130例/臺/年,,思考:是人多刀少?還是利益導向?,,〔4〕 腰背痛的治療,腰背痛是常見的疾病,,治療方法多:內(nèi)科、外科、理療〔脊柱按摩、療骨術(shù)〕、制動等,,嚴格評估全部治療方法:本錢、利弊,,結(jié)果:,,多數(shù)方法缺乏科學依據(jù),某些甚至有害,,如休息/臥床休息、病假、某些手術(shù)、某些藥物,,社會費用〔間接費用〕比直接費用高三倍,,1995年約297億SEK,其中270億源自病假和提前退休,,24億用于診斷、治療等,,有關(guān)腰背痛的RCT只占全部RCT的0.2%,迫切需要加強爭論,,結(jié)論:,,留意衛(wèi)生經(jīng)費的投資導向,,轉(zhuǎn)變醫(yī)生和患者行為,,削減衛(wèi)生資源的鋪張,,加強臨床爭論,篩選有效療

21、法,,,,寫出普及性宣傳材料,,,,宣傳,普及,,〔5〕 輕型高血壓患者的治療,輕型高血壓治療:非藥物或藥物治療〔新藥或老藥〕,,HTA評估報告證明:老藥與新藥的效果一樣,價格僅為新藥的一半,有證據(jù)證明可預防并發(fā)癥和早死,,結(jié)果:,,削減應用昂貴的新藥,節(jié)省大量經(jīng)費,,〔6〕戒煙,歐共體:8千萬吸煙者,2千多萬早死,,戒煙可預防疾病和早死:本錢-效果極好,,戒煙方法多:詢問、尼古丁替代品、催眠療法、針灸、藥物治療等,,HTA報告證明:除詢問和尼古丁替代品外,其它方法均無證據(jù)證明有效,,結(jié)論:,,最有效的方法是詢問,其費用可無視不計,,〔7〕 抗氧化劑預防疾病,據(jù)稱:抗氧化劑〔Vit. A、C、

22、E,胡蘿卜素、硒等〕可預防年輕和某些疾病,如腫瘤、心血管疾病,,HTA報告證明:合成的抗氧化劑均無預防作用,有一些證據(jù)證明水果、蔬菜和葡萄酒中含的自然抗氧化劑有預防效果,,據(jù)估量:1千5百萬美元/每百萬人購置合成的抗氧化劑,,〔8〕骨折預防,據(jù)估量,每年歐共體各種類型的骨折病人大約有2百萬。骨密度降低是骨折的一個危急因素,而骨密度隨著年齡增長而逐步降低,因此老年人的骨折問題已經(jīng)成為各個國家,特殊是老齡化國家的一個主要公共衛(wèi)生問題,,,在歐洲和美國承受了骨密度測試的大面積篩檢或時機篩檢〔即當病人去看病是就給他做這種檢查〕,,,評估結(jié)果顯示:骨密度測試結(jié)果并不能猜測哪個病人會發(fā)生骨折,只是可以顯示

23、其骨折的危急性可能更高些;同時這種大面積篩檢或時機篩檢還存在技術(shù)和倫理學上的障礙,而且本錢極高。,,除外年齡影響骨密度,吸煙、久坐、食物中缺鈣以及雌激素分泌缺乏也是影響骨密度的重要因素,因此預防骨折更應當從戒煙、從兒童時期就加強食物中充分的鈣的攝入等方面著手。,,〔9〕基因治療(SBU Alert),結(jié)論〔Findings by Alert),,基因治療在過去15年快速增加,尤以美國為著,,爭論熱點為開發(fā)各種載體,向培育細胞,試驗動物和病人轉(zhuǎn)gene,,,1989年首次將外源基因轉(zhuǎn)入人體,,1990年開頭基因治療的臨床試驗,,迄今已注冊近400個臨床試驗,,,常見的困難是不能有效將gene轉(zhuǎn)入

24、相關(guān)靶細胞,,因而很難推斷基因療法的利、弊,,療效和并發(fā)癥高度取決于疾病性質(zhì)和所用轉(zhuǎn)gene方法,,,只有極少的證據(jù)顯示基因治療的風險,,尚無有關(guān)病人受益和基因治療的本錢-效果的證據(jù),,目前基因治療應考慮動物試驗,而不能用于臨床,,目前的爭論:,至1999年6月,全球已注冊380個基因治療的臨床試驗,,共計3000個病人,70%在美國,20%在歐洲,,,1995年,瑞典的Huddinge大學進展了第一個GT的臨床試驗,,,Huddinge和Lund大學醫(yī)院均已成立GT中心,進展GT爭論,,,瑞典多數(shù)大學已成立了相應機構(gòu),進展下述爭論:,,開發(fā)Vector、轉(zhuǎn)基因造血干細胞、神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)基因、腫

25、瘤的gene治療,,,1999年啟動了GT的國家爭論工程,總經(jīng)費60 Million SEK/5年,,〔10〕異種腎移植〔SBU Alert〕,結(jié)論:,,異種移植是解決同種移植器官嚴峻短缺的方法之一,,,已建立一種轉(zhuǎn)基因豬?人異種腎移植的遠期經(jīng)濟學指標的分析模型,,,但對于異種腎移植將來在爭論、開發(fā)和臨床上的費用尚有很多未定因素,,,異種移植的風險問題尚未解決,對病人的近期和遠期療效尚無可信的證據(jù),,,異種移植相關(guān)的大量倫理問題尚須探討和辯論,,醫(yī)療構(gòu)造和組織,一旦異種移植成為可能,同種器官的需求將削減,并重新配置,,,轉(zhuǎn)基因豬將實現(xiàn)商品化,需要新建獵取供器官的手術(shù)室,,,用于移植的病床數(shù)

26、和相關(guān)的醫(yī)療設(shè)施將增加,,,而對透析和ICU的需求將削減,,瑞典1999年的一個全國性爭論提交了一份有關(guān)異種移植治理規(guī)章的建議,,,美國、英國已制定了異種移植治理條例,其它國家和European Council、歐盟、OECD及WHO正在建立相應治理條例,,,應當制定統(tǒng)一的國際標準,避開病人在沒有規(guī)章或治理不嚴的國家尋求治療,,(11)血腫抽吸治療腦出血是否有效?,背景:,,腦出血尚無特異性治療方法,,國內(nèi)很多基層醫(yī)院廣泛開展血腫抽吸,,權(quán)威的醫(yī)院看法不全都,有的擔憂并發(fā)癥,不信任其優(yōu)于內(nèi)科保守治療,,證據(jù):,,國外:尚無隨機比照試驗〔RCT)證據(jù),兩個RCT正在英國、荷蘭進展,目前沒有結(jié)論,

27、不主見推廣,,國內(nèi):檢索中國神經(jīng)疾病臨床爭論資料庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。,,結(jié)果:,,5個RCT,包括475例;,,證據(jù)質(zhì)量評價:,,病例太少;不知是否真正隨機;判效指標不標準;判效方法牢靠性差;隨訪時間短,,,12個為有比照但未隨機分組的爭論,共1334例,,,16個無比照的爭論,共925例。,,全部爭論均得出有效的結(jié)論,,結(jié)論:目前尚無充分證據(jù)證明其是否有優(yōu)于內(nèi)科保守治療,尚沒有理由進展推廣,但有理由進展更多的高質(zhì)量爭論,,藥物雷米普利的評估,,目的:標準醫(yī)院進藥程序、推行循證藥品治理及循證進藥、進而促進循證用藥,探究衛(wèi)生技術(shù)評估有用方法,,,已定出評價方案并完成一個藥物(雷米普利)的

28、評價,,1)藥物評價的實施步驟,(一)評價某藥是否有效和安全,,(二)某藥物與同類其他藥物相比是否較好(在療效、安全性、質(zhì)量、價格和易使用性等方面綜合比較),,(三)評價藥物生產(chǎn)質(zhì)量〔比較臨床指標能得出結(jié)論則不需進展,否則需進展生產(chǎn)質(zhì)量評價〕,,2) 藥物評價根本方法,全面收集全世界全部關(guān)于某藥的爭論,,對全部的爭論逐個進展嚴格評價,,,分析單個爭論的質(zhì)量級別,,,聯(lián)合全部爭論結(jié)果進展綜合分析和評價,,得出綜合結(jié)論〔有效、無效、質(zhì)量、價格、易使用性),,3) 藥物評價流程,1 全面收集全世界關(guān)于某藥的全部爭論(檢索),,2 對全部文章逐個進展評價(填單個爭論表),,,,3 進展某藥的綜合分析和

29、評價(填綜合分析表),,4 需多藥比較時將每藥的綜合數(shù)據(jù)進展比較,,(填一覽表),,4)藥物評價爭論證據(jù)分級,,一級:RCT 的系統(tǒng)評價或RCT,,,二級:比照試驗但未隨機分組,,三級:無比照的系列病例觀看,,,,,多藥比較一覽表的比較要點,比較要點 藥物A 藥物B,,爭論例數(shù):(多者較好),,各級證據(jù)篇數(shù)病例數(shù):(高級別病例多者較好),,療效指標:(臨床終點指標優(yōu)于替代指標),,隨訪時間:(長者較好),,結(jié)果報告:(療效和副作用均報告者好),,每天價格:,,能否報銷:,,評價者綜合參考意見,,雷米普利評價結(jié)果,適應癥 爭論總篇數(shù) 一級證據(jù)〔篇〕二級 三級 病例數(shù),,高血壓

30、 8 6 1 1 14385例,,,糖尿病 2 2 3699,,,心衰 5 5 3100,,,,心肌堵塞 1 1 352,,,腎病 1 1 166,,,二級預防 1 1 9297,,,合計 18 16 1 1 35,000,,結(jié)果:,,,雷米普利的臨床爭論已有35000病例以上,,多數(shù)為一級證據(jù),爭論質(zhì)量高,,適應癥多、用途廣,,每天一次服用便利,,結(jié)論:,,,有證據(jù)證明雷米普利安全、有效、使用便利,,,,心導管的再利用、取消術(shù)前常規(guī)胸片均節(jié)省了可觀的醫(yī)療

31、費用(約分別為6百萬美元和7百萬美元)。,,有關(guān)高檔技術(shù)如器官移植、MRI、血流淌力學試驗等的HTA報告對衛(wèi)生部門的政策、制定指南和合理安排資源均產(chǎn)生了明顯的影響。,,一篇有關(guān)乳腺癌普查的HTA報告結(jié)果顯示,對50歲~70歲的婦女進展普查本錢-效果最好,這使政府轉(zhuǎn)變了過去對全部育齡婦女進展普查的政策,優(yōu)化了衛(wèi)生保健系統(tǒng)。,,系統(tǒng)評價與衛(wèi)生技術(shù)評估的區(qū)分,系統(tǒng)評價 HTA,,,證據(jù)驅(qū)使 決策需要驅(qū)使,,對納入證據(jù)質(zhì)量有肯定要求 評價可得到的證據(jù),,未對證據(jù)進展分級標記 對證據(jù)進展分級標記,,,目前較少涉及衛(wèi)生經(jīng)濟評價 較多涉及衛(wèi)生經(jīng)濟評價,,衛(wèi)生技術(shù)評估的

32、另一重要影響涉及到預防醫(yī)學效勞。,,1978年,技術(shù)評估機構(gòu)(OTA)分析了肺炎球菌疫苗的本錢-效果。結(jié)果是,在65歲以上老人中每獲得一個安康生命年的本錢是1 000美元,本錢-效果比極佳。國會據(jù)此修訂了老年保健法,規(guī)定從1981年開頭給老年人接種肺炎球菌疫苗。,,1981年OTA還爭論了流感疫苗,覺察在65歲以上的老年人中使用這種疫苗收益也是大于本錢。,,1987年國會再度修訂了老年保健法,要求對65歲以上的老人接種此疫苗。,,衛(wèi)生技術(shù)評估從一個側(cè)面反映了一個國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的構(gòu)造。從國際狀況分析:,,(1)HTA在進展中國家和興旺國家間分布不均勻。與興旺國家相比,進展中國家衛(wèi)生資源與衛(wèi)生需

33、求之間的沖突更突出,合理應用衛(wèi)生技術(shù)更為重要,HTA機構(gòu)卻較少;,,(2)衛(wèi)生技術(shù)對倫理、法律、社會的影響方面評價不夠;,,(3)缺乏統(tǒng)一的衛(wèi)生技術(shù)評估方法,不利于國際間的溝通;,,(4)缺乏統(tǒng)一的治理機構(gòu),可能造成重復勞動,不利于HTA結(jié)果和信息在世界范圍內(nèi)的傳播和應用。,,中國Cochrane中心可為衛(wèi)生技術(shù)評估供給以下效勞:,,(1)培訓:培訓衛(wèi)生技術(shù)評估的人才,或進展高質(zhì)量的臨床試驗,或進展科學、牢靠的信息合成,以標準評估方法,提高評估質(zhì)量;,,(2)供給信息:由于疾病譜、醫(yī)務人員技術(shù)水平及經(jīng)濟條件等在各個國家、地區(qū)的差異,衛(wèi)生技術(shù)的合理應用具有明顯的區(qū)域性。因此,要評價出適合中國國情的衛(wèi)生技術(shù),必需依據(jù)我國的文獻資料進展衛(wèi)生技術(shù)評估。而中國Cochrane中心的臨床試驗資料庫集中收集了我國的文獻資料,是進展衛(wèi)生技術(shù)評估的重要信息源;,,信任命運的人等待,,信任時機的人查找,,信任自己的人開創(chuàng),,

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