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1、心房顫抖 一、背景危害性常伴隨的臨床病癥：心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等。使生活質(zhì)量下降。導致心動過速性心肌病，長期房顫伴快速心室反響。增加血栓栓塞的發(fā)生率，假設產(chǎn)生心房附壁血栓，可引起缺血性腦卒中，是腦卒中的主要原因，從而增加病死率，尤其是老年人。一些針對房顫的抗心律失常藥產(chǎn)生副作用，對患者造成危害。成倍增加死亡率。 發(fā) 病 率國外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加 40歲：0.1%，80歲：2%“孤立性房顫發(fā)生率：1230%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高 發(fā) 病 率國內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風濕性心臟病仍是主要病因30%，但較10年前有明顯下降“孤立性房顫為其次病因？%除
2、20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常 房 顫 的 分 類持 續(xù) 時 間 ：1. 陣 發(fā) 性 paroxysmal 48h3. 永 久 性 permanent 6個 月 發(fā) 生 原 因 ： 器 質(zhì) 性 心 臟 病 、 心 臟 以 外 的 疾 病 、 特 發(fā)性 孤 立 性 心 室 率 快 慢 ： 快 速 性 房 顫 心 室 率 110次 /分 二. 病因心血管系統(tǒng)病變 (風濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流)竇房結疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡 “孤立性房顫 青年患者 病因心房肌壁薄不同部位相差較大，房內(nèi)壓力低，壓力增高時容易擴
3、張心房肌血供差心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導致纖維化心房肌有效不應期 (ERP) 較心室短，且頻率自適應性不穩(wěn)定 病因心房肌植物神經(jīng)豐富，對心房肌電生理影響大交感興奮 - 心房自律性增高，觸發(fā)活動易出現(xiàn)迷走興奮 - 迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫心房的各向異性結構明顯，尤其右房下部 三、發(fā)病機制誘因房顫的誘發(fā)因素： 快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變 快速沖動 三、發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶： 肺靜脈內(nèi)90%以上其他部位上腔靜脈，界嵴，冠狀靜脈竇，右心房后游離壁， Marshall韌帶靜脈。 Marshall韌帶 三、發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件： 心房如同藍子擴大，能同時容納個以上
4、的折返環(huán)。 折返環(huán)如同蘋果小，正常的心房能容納個以上的小折返環(huán)。 三、發(fā)病機制折返環(huán)的大小折返環(huán)波長的大小：波長=不應期傳導速度。長期房顫心房電重構不應期縮短。 折返環(huán)蘋果變小， 心房藍子能容納多個微折返環(huán)。 三、發(fā)病機制多子波學說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子曲折返沖動，要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。 三、發(fā)病機制心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動物中：體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。 三、發(fā)病機制房顫時的血流動力學： 失去房室順序 不規(guī)那么的心室率：CO下降9% 不適當?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥： 48小時即可形成 危險因素：高血壓，血栓栓塞史，老年75歲，心
5、衰，瓣膜病，左房擴大食道超聲有左房血栓 四. 臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞 查體1第一心音強弱不等； 2心律極不規(guī)那么； 3脈搏短泏； 預 后風濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風濕性房顫的5倍非風濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的27倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加 5059歲：1.5%， 80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與根底心臟病的嚴重程度有關 心 房 纖 顫 心 電 圖 atrial fibrillation 特 征 ： 1. P波 消 失 ,代 之 以 大 小 不 一 ,形 態(tài) 不 同 ,間 隔 不 等 的 f波 ,頻 率 為350 600次 /分2.
6、R-R間 期 絕 對 不 等 心 房 纖 顫 atrial fibrillation心 房 纖 顫 伴 室 內(nèi) 傳 導 差 異特 征 ： 波 消 失 ,代 之 以 大 小 不 一 、形 態(tài) 不 同 、 間 隔 不 等 的 F波 ， 頻 率 為 350 600次 /分間 期 絕 對 不 等 ， 心 室 率 快3.局 部 短 R-R QRS有 變 形 ，無 類 代 償 期 預 激 合 并 房 顫 切忌應用阻斷房室結的藥物洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等 伴隨情況房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動過速有關無心臟病的房顫：“孤立性房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟
7、病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫： 迷走介入性：男性為女性4倍，4050歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性房顫，不太可能進展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動過緩 交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運動或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，-阻滯劑有效 臨床評價根本評價病史和體檢 房顫的病癥 房顫的臨床類型首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久 首次有病癥的發(fā)作和首次證實的時間 發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止方式 藥物療效 有無根底心臟病和可逆因素 臨床評價根本評價心電圖： 心律證實
8、房顫 有無左室肥厚，既往心梗 有無預激，束支阻滯 測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 有無其他心律失常胸片：肺實質(zhì)和血管影是否提示異常 臨床評價根本評價超聲心動圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化驗：甲狀腺功能檢查 臨床評價附 加 評 價運動試驗： 心室率是否滿意控制 運動誘發(fā)房顫 選擇c類藥物時除外心肌缺血 Holter： 診斷未明確的心律失常 評價心室率控制情況食管超聲： 檢測有無左房血栓 指導轉(zhuǎn)復電生理檢查： 了解寬QRS心動過速的機制 了解起始心律失常 是否可進行消融治療 五 治療策略當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個主要策略： 恢復
9、并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預防血栓栓塞 五-1、恢復竇性心律是理想的治療終點之一。選擇的對象： 持續(xù)性非自行終止陣發(fā)性房顫。 經(jīng)選擇的慢性房顫。 五1、恢復竇性心律藥物治療轉(zhuǎn)復并維持竇性心律的常用藥物：奎尼丁、普魯卡因酰胺、c類、胺碘酮、索他洛爾總有效率：60%左右。影響藥物療效的因素： 房顫持續(xù)的時間， 心房的大小， 心房內(nèi)血栓的形成， 其他。 五-1 、恢復竇性心律藥物治療其他藥物：洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑，能減慢房顫的心室反響，但極少能轉(zhuǎn)復為竇性心律。 五-1 、恢復竇性心律藥物治療 WPW伴房顫的治療： 血流動力學穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺。 血流動力學不穩(wěn)定，
10、 體外直流電轉(zhuǎn)復。 五-1 、恢復竇性心律藥物治療長期藥物治療的原那么： 開始：小或中劑量。 根據(jù)效果和有無副作用， 滴定法逐漸增大劑量。 嚴密觀察毒、副作用。 五-1 、恢復竇性心律藥物治療藥物治療的危害性：致心律失常作用最大的危險性。發(fā)生的時期：增加藥物劑量藥物治療的滴定期。高?；颊撸浩髻|(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰。建議：住院接受藥物治療。 五-1 、恢復竇性心律藥物治療藥物治療的優(yōu)點： 簡便易行， 一次性費用少， 患者易接受。應作為當前較實際的一線轉(zhuǎn)復治療手段。 五-1 、恢復竇性心律體外電轉(zhuǎn)復一項平安和有效的傳統(tǒng)治療方法。成功率：65%90%。適用于： 持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者一線
11、治療。 藥物轉(zhuǎn)復失敗者。150J體外電復律 五-1 、恢復竇性心律體外電轉(zhuǎn)復禁忌證： 洋地黃中毒， 低鉀血癥， 急性感染或炎癥疾病， 心力衰竭，因需要全身麻醉，應除外全麻的禁忌癥。 五-1 、恢復竇性心律體外電轉(zhuǎn)復本卷須知： 恰當?shù)目鼓委煛?與R波同步放電。并發(fā)癥很少發(fā)生： 全身性血栓栓塞， PVC， 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常， 竇性心動過緩， 低血壓， 肺水腫， 一過性ST段抬高。 五-1 、恢復竇性心律心內(nèi)電轉(zhuǎn)復 1992年，心內(nèi)電轉(zhuǎn)復用于臨床。特點： 不需全身麻醉， 低電能20J， 雙相脈沖波， 心內(nèi)兩根外表面積較大的電極。 五-1 、恢復竇性心律心內(nèi)電轉(zhuǎn)復臨床應用： 各種房顫，包
12、括 體外電轉(zhuǎn)復失敗的房顫， EPS和RFCA術中發(fā)生的房顫。成功率：70%89%。 植入型心房除顫器的術前試驗。16J心內(nèi)電復律 五-1 、恢復竇性心律植入型心房除顫器 IAD是近年來用于臨床的新技術。優(yōu)點： 盡早轉(zhuǎn)復為竇性心律， 防止長時間房顫所致的電重構， 雙相脈沖和低能量 6J，痛苦小。電極導線：右心房電極導線負極，冠狀靜脈竇電極導線正極，心室電極導線與R波同步和轉(zhuǎn)復后的心 室起搏。 五-1 、恢復竇性心律植入型心房除顫器臨床應用結果：轉(zhuǎn)復成功率：80%。極少誘發(fā)室性心律失常。很少有其它并發(fā)癥。Holter記錄IAD放電轉(zhuǎn)復房顫過程 五-1 、恢復竇性心律植入型心房除顫器 IAD的應用受
13、限： 與室顫不同，房顫不直接導致死亡， 價格相對昂貴，不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。 五-2、控制心室率藥物治療治療中的一個重要方面。即刻控制心室率的最有效方法靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者， 受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應靜脈注射普魯卡因酰胺。 五、控制心室率-2藥物治療長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對充血性心衰者，首選地高辛。 局部患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。 五、控制心室率2消融阻斷或改進房室交界區(qū)對象：房顫伴快速心室率，臨床病癥嚴重。 藥物治療無效。方法：消
14、融阻斷或改進房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。 五、控制心室率-2消融或改進房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫，取得較滿意的效果。 開始放電心室起搏 五-3、抗凝治療預防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中，歐美學者已形成共識。高危患者如老齡、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA華法林抗凝治療，控制INR：。不能接受抗凝治療者：服用阿斯匹林，但效果較差。 五-3 、抗凝治療復律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時間不明或48h者： 復律前3周抗凝治療，復律后抗凝治療4周?；蛘撸簭吐汕办o脈用肝素，經(jīng)食和超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者進行轉(zhuǎn)復，復律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時間48h者： 轉(zhuǎn)復后發(fā)生血栓栓塞的
15、危險性？ 是否需要抗凝治療？ 有關的資料較少。 五-3 、抗凝治療我國的現(xiàn)狀和需要做的工作： 房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率？ 是否明顯低于歐美國家？ 是否必須進行抗凝治療？ 最適當?shù)目鼓齽┝亢虸NR？ 六、預防房顫復發(fā)從兩個方面著手治療： 縮小已擴大的心房藍子 防止電重構和折返環(huán)蘋果變小。非藥物治療方法有： 外科手術 心房起搏 心內(nèi)膜導管消融 六、預防房顫復發(fā)縮小藍子目的：改變心房基質(zhì)，分割心房為假設干個電隔離的局部，不能容納3個以上的折返環(huán)。方法有：外科迷宮手術，左心房隔離術，線性射頻消融心房術。 六、預防房顫復發(fā)防止蘋果變小消除誘發(fā)因素，使陣發(fā)性房顫不再發(fā)生，防止心房的電重構和折返環(huán)變
16、小，阻斷陣發(fā)性房顫開展為慢性房顫的過程。方法有：點狀射頻消融局灶性房顫，動態(tài)心房超速抑制起搏DAO方式。 治療對象：陣發(fā)性房顫患者伴有房間阻滯心電圖表現(xiàn)，心內(nèi)直視手術后患者， CABG術后患者。結果說明：心房起搏尤其雙心房起搏，顯著減少房顫的發(fā)生率。六-4、心房起搏預防房顫 六-5 、點狀消融局灶性房顫 “PV源性房早可誘發(fā)房顫。消融引起房早的局部病灶，就可能消除陣發(fā)性房顫，或到達根治房顫的目的。國內(nèi)數(shù)家醫(yī)院也開展這方面的工作。馬長生2000年報道67例，商麗華2000年報道26例，其他3家醫(yī)院。消融靶點 六-6、消融肺靜脈與左心房連接處：電隔離肺靜脈 10極Laso導管標測肺靜脈與左心房交界部。點狀消融肺靜脈與左心房電沖動連接點。 1ST消融點2nd消融點電隔離LSPV 六-6 、電隔離肺靜脈消融左上肺靜脈 spike消融前消融后，肺靜脈電位Spike消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2 六-6 、電隔離肺靜脈-消融右上肺靜脈 spike消融前消融后，肺靜脈電位Spike消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2 21世 紀 心 臟 病 學 的 兩 大 挑 戰(zhàn) ：心 力 衰 竭 和 心 房 顫 抖
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