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1、放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016年10月檢查人員主要檢查 內容放射科科務會制度落實醫(yī)療質量 存在問題1、由于工作繁忙，科務會召開不及時。2、科務會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏相應討論及決議記錄。預期目標完善科務會制度，形成有效、機制的科務會管理改進措施1、為傳達醫(yī)院有關決議，解決科內存在某些問題，如年度計劃，人員輪換， 違章處理等，必須建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開 展。2、科務會由科主任主持，副所有科室人員參加，遇到特殊事件，科主任 可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。3、科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。4、科務會應貫徹民主集中制原則
2、，一旦形成決議，必須按 決議執(zhí)行。5、科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫(yī)院院長或 有關部門同意后方可執(zhí)行。圖像質量 改進措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準確度：按“基本要求”填寫并加填原 X線號碼；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、 體征、相關檢查結果及初步診斷；申請檢查部位、方法和目的；需用碘劑 的檢查，需注明碘過敏試驗結果。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016年11月檢查人員主要檢查 內容放射科交接班制度落實醫(yī)療質量 存在問題1、個別人員沒有等到接班人員接班，一到
3、時間就下班”，出現漏崗現象。預期目標落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。改進措施1、各檢查室人員下班前應量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交 班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責透視，到寫片室接班，并負責完成留下的診 斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。 3、門診技術員中班負責門診各機房、暗房及登記室接班，負責完成各室留下 的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應與夜班技 術員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術員，下班前應完成當班工作，遺留問題到 門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當晚急診，協(xié)助技術員理 片及登記當天差錯廢片和交班日志
4、。6、門診技術員夜班與中班技術員接班后，應完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，晚910時必須到科1內查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程中，醫(yī)技明分分工，緊密協(xié)作，共同完成任務，接班前或交班不清楚，中班負責堅守崗位或處理遺留問題再下班。 8、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題 隨時請示科主任處理。圖像質量 改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師 CT申請單填寫、增加 CT檢查操作準確度：按 基本要求”填 寫，包括CT號；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、 術后復查病人注明手術后時間、相關的X線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見，需增強者應作碘過敏試
5、驗并注明碘過敏試驗結果；申請檢查部位、方法和目的。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016年12月檢查人員主要檢查 內容放射科疑難病例閱片落實醫(yī)療質量 存在問題個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極，尤箕是在專題涉及介入、 放療的讀片分析時，認為不涉及本專業(yè)， 不上心，沒有意識到放射醫(yī)學影像各個 方面都是觸類旁通的。預期目標疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學習機會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學習機會，學為己用。改進措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質量管理小組成員主持，進彳L次疑難病例
6、、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提 出診斷意見。3、疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。圖像質量 改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加 MRI操作準確度：一般資料：按 基本 要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號碼，門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等； MRI禁忌癥應填寫清楚，主要包括：心臟 內有無起搏器及身體內有無其他電磁裝置；有無
7、血管夾和金屬內支架； 有無大的金屬假體，如內固定鋼板等；主要的臨床癥狀和體征，應盡量詳細填寫； 術后復查的病人注明手術時間；與此次MRI檢查部位相關的其他影像學資料（包括超聲、CT、X線、核醫(yī)學等）和化驗結果，應簡要填寫；寫清 楚臨床初步診斷， 以便MRI醫(yī)生檢查前心中有數， 確定檢查方法及掃描序列； 檢查部位要清楚具體，如脊椎MRI檢查，應標明以第幾椎體為中心掃描。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年1月檢查人員主要檢查 內容放射科無菌技術操作制度落實醫(yī)療質量 存在問題放療室、普放室對于無菌技術操作
8、落實不嚴密，紫外線消毒制度沒有充分實現，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。預期目標針對無菌技術掌握不嚴格的情況，開展無菌技術操作方面的培訓。改進措施1、進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。 2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經消毒的手或物品，不口觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放谿。無菌物應放在清?吉干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。5、一份無菌
9、物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班制度。7、各室內每周用紫外線照射一小時。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。圖像質量 改進措施明確CT掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓練12次，直到病人掌握要領為止。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年2月檢查人員主要檢查 內容放射科X線診斷報告追蹤落實（CT、MRI、介入、放療）容醫(yī)療質量 存在問題1、C
10、T、MRI的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認真的情況，不能起到積累經驗、學習資料之用。2、介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準確，且專人負責，不失升-個詳細的醫(yī)學記錄和借鑒方式。預期目標將診斷報告追蹤記錄當做一個學習、強化的過程，而不是敷衍了事。改進措施1、凡經X線診斷的住院病例，經手術或組織學檢查證實者，均列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤一次，時間定為每月上旬7-8號。3、追蹤內容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應在備 注中說明，以備復核。 4、目的：首要作為積累經驗，提高診斷水平，其次作 為質量考核依據，供上級檢查參考。5、每季度末將病例集中
11、，由診斷組共同分析，借以找出經驗教訓，提高診斷質量。圖像質量 改進措施年終將追蹤的病例匯總，曲專人保管，作醫(yī)學資料存檔。普及投照時有效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用一些體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV攝影時也可用小焦點。 在條件許可的情況下， 盡量選用小焦點，以提高照片銳利 度。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年3月檢查人員主要檢查 內容放射科每日朝會制度落實醫(yī)療質量 存在問題每日朝會制度是對前f全科工作的總結和評價，包括注意一些
12、相關問題和對某些醫(yī)院內容的傳達。 但是一些同志對此/、重視，經常接口早上有病人， 無故不參加，對此提出批評。預期目標每日朝會制度是對前f全科工作的總結和評價，包括注意一些相關問題和對某些醫(yī)院內容的傳達，一定要保證全科每個同志的參加。改進措施1、每周1 5早晨8時30分為科內朝會時間。2、全科工作人員，實習進修 醫(yī)師均按時參加科內朝會。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。4、朝會時間全科人員應嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交班內容。5、交班人員應向全科人員報告前日工作統(tǒng)計， 機器使用，科內安全，照片是否齊全以及其他有關事宜或注意情況。6、朝會期間，科主
13、任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時提出有關問題，以利科 內工作正常進行。圖像質量 改進措施改進關于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時，應根據幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年4月檢查人員主要檢查 內容放射科政治學習落實醫(yī)療質量 存在問題放射科各黨小組長預期目標作升-個部隊醫(yī)院，政治學習是不可或缺的內容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝
14、利保證。個別人員沒有把政治學習的重要性提高到思 想認知的高度，參加政治學習不及時， 筆記記錄不完全。 把政治學習的重要性 提高到思想認知的高度，及時參加科內組織的政治學習，并記錄筆記。改進措施1、科內每周政治學習不少于1小時，學習時作好記錄（人員內容、討論情況）。2、政治學習內容為：傳達院周會內容，學習醫(yī)院政治處布谿學習文件及醫(yī)德 醫(yī)風有關文章及報導等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績在科內存檔。4、凡院有關政治學習的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺勤處理。5、政治學習記錄作為科內每人年終考評或晉升的參考資 料之一。圖像質量 改進措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂
15、直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年5月檢查人員主要檢查 內容放射科業(yè)務學習考核結果檢查醫(yī)療質量 存在問題個別同志在業(yè)務學習后的考核結果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，/、重視。預期目標加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學習。改進措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務素質，科內必須建立業(yè)務學習及考核制度。2、業(yè)務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，
16、另外舉辦專題講座，以助知識 更新。3、為加強科內新業(yè)務的開展，根據科內設備添谿及新項目開展，特邀 院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務處， 獲準后方可進行。4、科內進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務學習記 錄。5、為促進人才競爭，科內將根據新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、 主治醫(yī)師及主管技師等不向類別人員進行不問業(yè)務內容考核，并建立考核檔 案，以助晉升參考。圖像質量 改進措施改進濾線設備的應用：一般在攝影千伏超過 70KV以上均需使用濾過板，濾去 軟射線。體厚超過 15 cm或60KV以上管電壓時需用濾線柵，應注意濾線設備 的選擇和使用。備注：醫(yī)務處來我科檢
17、查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年6月檢查人員主要檢查 內容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質量 存在問題部分值班人員在借閱 X線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。預期目標嚴格落實各種X線片的借閱制度，實現各種片子的借閱根據記錄能追蹤落實 到人改進措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特 別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。3、當時檢查的X線片未經評片或/和未寫報告的影片均不辦理借片手 續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內各臨床科醫(yī)師對所主管病人
18、的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)， 非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期一周，若有損壞者，必 須按價賠償（或扣押金）。7、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將X線片損害、丟失，本科將此種情況 上報醫(yī)教處，停止借片或賠償X線片費。9、非檔案工作人員不得入檔案室內， 更7、能抽調X線片檔案或/和辦借片手續(xù)。圖像質量 改
19、進措施規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便十配合，更重要的是要符合攝影要求。 片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后，將 X線管固定。備注：質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年7月檢查人員主要檢查 內容放射科X線診斷報告簽閱制度醫(yī)療質量 存在問題1、X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一談再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學習的過程，很多醫(yī)師都忽略了。預期目標報告診斷與臨床診斷符合率 90%改進措施1、X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順
20、，標點符號 正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。2、凡在科內的住院醫(yī)師，實習醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經本科高年或總住院醫(yī)師 或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告， 由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上 級醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫卜級醫(yī)師的報告時，必須認真 修改，簽名恭正。圖像質量 改進措施規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據攝影部位、體厚和機器性能，選擇合 適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高KV,高mA,短So
21、備注：質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年8月檢查人員主要檢查 內容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質量 存在問題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情 況應該搶救也不清楚。 2、放療室缺乏必要的搶救設施。預期目標制定相應的應急預案及流程搞好緊急情況演練。改進措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質量，搞好優(yōu)質服務，減少醫(yī)療差錯， 特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失
22、血患者和嚴重過敏性休克；6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救 藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質量 改進措施明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數字，然后選擇適當的測量點， 如胸片取第六胸椎處，并應按曝光時狀態(tài)測量。備注：質控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年9月檢查人員主要檢查內容放射科無菌技術操作制度
23、落實醫(yī)療質量 存在問題放療室、普放室對于無菌技術操作落實不嚴密，紫外線消毒制度沒有充分實現，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。預期目標針對無菌技術掌握不嚴格的情況，開展無菌技術操作方面的培訓改進措施1、進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。 2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經消毒的手或物品，不口觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放谿。無菌物應放在清?吉干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班制度。7、各室內每周用紫外線照射一小時。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。圖像質量 改進措施明確CT掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓練12次，直到病人掌握要領為止。備注：質控員簽 字科主任簽 字
放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄
