放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016年10月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。2、科務(wù)會(huì)召開時(shí)間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議記錄。預(yù)期目標(biāo)完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理改進(jìn)措施1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計(jì)劃，人員輪換， 違章處理等，必須建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開 展。2、科務(wù)會(huì)由科主任主持，副所有科室人員參加，遇到特殊事件，科主任 可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。3、科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按 決議執(zhí)行。5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)或 有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請(qǐng)單填寫，增加X線投照準(zhǔn)確度：按“基本要求”填寫并加填原 X線號(hào)碼；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、 體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；申請(qǐng)檢查部位、方法和目的；需用碘劑 的檢查，需注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016年11月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科交接班制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。改進(jìn)措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交 班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診 斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時(shí)與接夜班醫(yī)師交班后下班。 3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下 的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技 術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問題到 門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理 片及登記當(dāng)天差錯(cuò)廢片和交班日志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚910時(shí)必須到科1內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程中，醫(yī)技明分分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問題再下班。 8、值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題 隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師 CT申請(qǐng)單填寫、增加 CT檢查操作準(zhǔn)確度：按 基本要求”填 寫，包括CT號(hào)；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、 術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)并注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果；申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016年12月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極，尤箕是在專題涉及介入、 放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)， 不上心，沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè) 方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標(biāo)疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)為己用。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)彳L次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提 出診斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加 MRI操作準(zhǔn)確度：一般資料：按 基本 要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等； MRI禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟 內(nèi)有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；有無血管夾和金屬內(nèi)支架； 有無大的金屬假體，如內(nèi)固定鋼板等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫； 術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間；與此次MRI檢查部位相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、CT、X線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡(jiǎn)要填寫；寫清 楚臨床初步診斷， 以便MRI醫(yī)生檢查前心中有數(shù)， 確定檢查方法及掃描序列； 檢查部位要清楚具體，如脊椎MRI檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年1月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題放療室、普放室對(duì)于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒有進(jìn)行記錄。預(yù)期目標(biāo)針對(duì)無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。改進(jìn)措施1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。 2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不口觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放谿。無菌物應(yīng)放在清?吉干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年2月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT、MRI、介入、放療）容醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、CT、MRI的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況，不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。2、介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)，不失升-個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標(biāo)將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是敷衍了事。改進(jìn)措施1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均列為診斷追蹤對(duì)象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬7-8號(hào)。3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備 注中說明，以備復(fù)核。 4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作 為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施年終將追蹤的病例匯總，曲專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。普及投照時(shí)有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄和不易動(dòng)的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用一些體厚和易活動(dòng)的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV攝影時(shí)也可用小焦點(diǎn)。 在條件許可的情況下， 盡量選用小焦點(diǎn)，以提高照片銳利 度。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年3月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題每日朝會(huì)制度是對(duì)前f全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。 但是一些同志對(duì)此/、重視，經(jīng)常接口早上有病人， 無故不參加，對(duì)此提出批評(píng)。預(yù)期目標(biāo)每日朝會(huì)制度是對(duì)前f全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個(gè)同志的參加。改進(jìn)措施1、每周1 5早晨8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修 醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)， 機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí)提出有關(guān)問題，以利科 內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)，應(yīng)盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年4月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題放射科各黨小組長(zhǎng)預(yù)期目標(biāo)作升-個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個(gè)別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思 想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時(shí)， 筆記記錄不完全。 把政治學(xué)習(xí)的重要性 提高到思想認(rèn)知的高度，及時(shí)參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。改進(jìn)措施1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布谿學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績(jī)?cè)诳苾?nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資 料之一。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年5月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)療質(zhì)量 存在問題個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績(jī)僅為合格，凸顯了其對(duì)于放射科的基本知識(shí)掌握不牢固，/、重視。預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)全科同志的基本理論，基本知識(shí)，基本操作學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識(shí) 更新。3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添谿及新項(xiàng)目開展，特邀 院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng)報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處， 獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記 錄。5、為促進(jìn)人才競(jìng)爭(zhēng)，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、 主治醫(yī)師及主管技師等不向類別人員進(jìn)行不問業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔 案，以助晉升參考。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過 70KV以上均需使用濾過板，濾去 軟射線。體厚超過 15 cm或60KV以上管電壓時(shí)需用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備 的選擇和使用。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年6月檢查人員主要檢查 內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題部分值班人員在借閱 X線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實(shí) 到人改進(jìn)措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特 別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。3、當(dāng)時(shí)檢查的X線片未經(jīng)評(píng)片或/和未寫報(bào)告的影片均不辦理借片手 續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)， 非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期一周，若有損壞者，必 須按價(jià)賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長(zhǎng)久（超過兩周）未還，或?qū)線片損害、丟失，本科將此種情況 上報(bào)醫(yī)教處，停止借片或賠償X線片費(fèi)。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)， 更7、能抽調(diào)X線片檔案或/和辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便十配合，更重要的是要符合攝影要求。 片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后，將 X線管固定。備注：質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年7月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、X線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一談再檢查一邊這個(gè)過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。預(yù)期目標(biāo)報(bào)告診斷與臨床診斷符合率> 90%改進(jìn)措施1、X線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào) 正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師 或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由上級(jí)醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告， 由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上 級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級(jí)醫(yī)師在簽寫卜級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真 修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機(jī)器性能，選擇合 適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對(duì)不能合作者盡量用高KV,高mA,短So備注：質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年8月檢查人員主要檢查 內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情 況應(yīng)該搶救也不清楚。 2、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。預(yù)期目標(biāo)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進(jìn)措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)， 特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對(duì)以上急癥病人，如在本放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對(duì)癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救 藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施明確攝片時(shí)如何測(cè)量體厚：首先要目測(cè)體厚測(cè)量尺的橫桿與游標(biāo)桿是否平行，使兩桿平行才能測(cè)得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)量點(diǎn)， 如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測(cè)量。備注：質(zhì)控員簽 字科主任簽 字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017年9月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題放療室、普放室對(duì)于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒有進(jìn)行記錄。預(yù)期目標(biāo)針對(duì)無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)改進(jìn)措施1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。 2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不口觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放谿。無菌物應(yīng)放在清?吉干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注：質(zhì)控員簽 字科主任簽 字