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1、受理編號： 環(huán)輻證中（X） XX號受理日期：XX#X月XX日輻射安全許可證申請文號：XXX申請單位 XXXXXX公司 （蓋章）申請日期 XXX X年X X月X X日國家環(huán)境保護總局制填表說明一、申請表封面右上角框內內容由環(huán)境保護主管部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，涂改無效。所附材料均使用 A4 規(guī)格紙打印（宋體小 4 號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為i類放射源、n類放射源、田類放射源、 iv類放射源、v類放射源、I類射線裝置、n類射線裝置、田類射線裝 置。3） ） 申請活動種類和范圍填寫申請
2、許可種類和申請許可范圍的組合，如生產I類放射源和n類放射源，使用I類射線裝置。（四）特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、 乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）I類射線裝置。4） “日等效最大操作量” 、 “最大等效年用量” 、 “工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準 （ GB18871-2002 ） 確定。五、輻射安全許可內容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規(guī)模和內容進行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱X X X X
3、 X X公司申請單位地址廣東省韶關市XXXXXX郵編512026工作場所名稱XXXXX地址公司廠區(qū)內負責人張龍名稱XXXXX地址公司廠區(qū)內負責人趙虎名稱XXXXX地址公司廠區(qū)內負責人王朝法定庫人張三身份證號碼44XXXXXXXXX輻射安全匕環(huán)境 保護管理機構X X X X X X負責人馬武聯系人李四聯系電話XXXXXXXXX申請活動的種類 和范圍使用V、IV類放射性裝置所附材料：（請在所提供材料前的口內打口.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；年.經審批的環(huán)境影響評價文件；Q.已有或擬有放射源和射線裝置明細表；口.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三
4、條至第十六條相 應規(guī)定的證明材料；田.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料：_ 0所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本中請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（國務院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成輻射安全許可內容申請的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字：日期:（一）放射源（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設計的 放射性總活度 （貝可）活動種類工作場所名稱在線測灰儀Cs-137
5、V5.55E+8*2生產輸煤站XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（二）非密封放射性物質（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）工作場所名稱工作場所等 級規(guī)劃設計的放射性核素名稱規(guī)劃設計的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設計的 最大等效年用量 （貝可）活動種類XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX輻射安全許可內容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝
6、置名 稱規(guī)劃生產、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產、銷售、使用的射線裝置數量活動種類工作場所名稱X線XXX1臺XXXX光室XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX輻射安全與環(huán)境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱XXXXXXXXX電 話XXX管理人員姓名性別職務或職稱工作部門專/兼職負責人馬武男總經理X X公司兼職負責人王寶男副總經理X X公司專職負責人XXXX XXXXXXXXXX成員王五男工程師X X公司專職成員陸六男助理工程師X X公司專職成員XXXX XXXXXXXXXX成員XXXX XXXXXXXXX
7、X成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)備注X射線ZC05X-1 型1997年7月正常使用XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX輻射防護用品（含個人劑量監(jiān)測）X X X X X X備注：1、工作人員配置TLD 清單2、從事開放性同位素應用的單位另須配置a B表面沾污儀。3、電子加速器及使用三類以上放射源單位須配置X-丫劑量儀。4、工作人員培訓合格證明輻射工作人員登記表姓性年工作畢業(yè)學校學歷及專輻射安全與備名別齡崗位業(yè)防護培訓時間注王五男53安全專貝X X大學大專/輻射2011.3-2011.9X XX XXXXXXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXXX X市環(huán)保局意見:省環(huán)保局意見:審批部門意見年 月日年 月日
《輻射安全許可證申請表》(范例文件)概述
