中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師：53個經典病例分析附答案[共64頁](1)

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1、 常年開展醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)藥師、衛(wèi)生資格、繼續(xù)醫(yī)學教育輔導。24小時報名咨詢熱線：010-82311666 中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師：53個經典病例分析附答案 　　1：高血壓性心臟病病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月 　　五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現高血壓（170/100mmH

2、g）未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。 　　查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。 　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢

3、（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. 　　［分析］ 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　（一）診斷 　　1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組） 　　3.肺部感染 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能 　　平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率 　　2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組） 二十余年

4、血壓高（170/100mmHg）； 現在Bp160/100mmHg；心功能IV級 　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.冠心病 　　2.擴張性心肌病 　　3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.心電圖、超聲心動圖 　　2.X線胸片，必要時胸部CT 　　3.腹部B超 1分 　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 　　四、治療原則（3分） 　　1.病因治療：合理應用降血壓藥 　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 　　3.對癥治療：控制感染等 　　2：左側肺炎病例分析 　?。鄄±?/p>

5、］ 　　男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天 　　患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。 　　體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊

6、，無雜音，腹軟，肝脾未及。 　　化驗：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-） 　　［分析］ 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 　　左側肺炎（肺炎球菌性可能性大） 　　（二）診斷依據 　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 　　3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 　　2.急性肺膿腫 　　3.肺癌 　　三、進一

7、步檢查（4分） 　　1.X線胸片 　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗 　　四、治療原則（3分） 　　1.抗感染：抗生素 　　2.對癥治療 　　3：急性一氧化碳中毒病例分析 　?。鄄±? 　　男性，65歲，昏迷半小時 　　半小時前晨起其兒子發(fā)現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史 　　查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈

8、敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱 　　化驗：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8

9、分） 　?。ㄒ唬┰\斷 　　1.急性一氧化碳中毒 　　2.高血壓病I期（1級，中危組） 　?。ǘ?診斷依據 　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據 　　2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1. 腦血管病 　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.碳氧血紅蛋白定性和

10、定量試驗 　　2.血氣分析 　　3.腦CT 　　四、治療原則（3分） 　　1.吸氧，有條件高壓氧治療 　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析 　?。鄄±? 　　男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。 　　4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。 　　查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無

11、黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。 　　化驗：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%， 　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-） 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據 　?。ㄒ唬┰\斷 　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組） 　　3.糖尿病2型 　　（二）診斷依據 1.老年男

12、性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 　　2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音 　　3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.心絞痛 　　2.高血壓心臟病 　　3.夾層動脈瘤 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.心電圖、心肌酶譜 　　2.床旁胸片、超聲心動圖 　　3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析 　　四、治療原則（3分） 　　1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等 　　2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑 　　3.溶栓和抗凝治療 　　

13、4.糖尿病治療可加用胰島素 　　5.高血壓暫不處理，注意觀察 　　4：胃癌病例分析 　?。鄄±? 　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月 　　2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。 　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。 　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未

14、及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。 　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　（一）診斷 胃癌 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 　　2.結膜蒼白、劍突下深壓痛 　　3.上消化道造影所見 　　4.便潛血2次（+） 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.胃潰瘍 　　2.胃炎 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理 　　2.

15、CT：了解肝、腹腔淋巴結情況 　　3. 胸片 　　四、治療原則（3分） 　　1.開腹探查，胃癌根治術 　　2.輔助化療 　　2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 　　3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染 　　4.防治并發(fā)癥和預防遲發(fā)性神經病變 　　5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析 　?。鄄±? 　　男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院 　　半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發(fā)現皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門

16、診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史，查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹

17、平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。 　　輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述。 　?。鄯治觯? 　　6：右輸尿管結石病例分析 　?。鄄±? 　　男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月 　　3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜

18、脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日 　　查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。 　　腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。 　　化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質

19、無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，內徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　（一）診斷 　　1.右輸尿管結石（尿酸結石） 　　2.右腎積水，腎功能輕度受損 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.右側腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風”病史 　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 　　3. B超及IVP

20、所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 　　二、鑒別診斷（5 分） 　　1.輸尿管腫瘤 　　2.闌尾炎 　　3.尿路感染 　　三、進一步檢查（4 分） 　　1.CT檢查 　　2.輸尿管鏡檢查 　　四、治療原則（3分） 　　1.碎石治療或輸尿管切開取石 　　2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施 　　7：胃癌病例分析 　?。鄄±? 　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月 　　2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力

21、，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。 　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。 　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。 　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　

22、（一）診斷 胃癌 　　（二）診斷依據 　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 　　2.結膜蒼白、劍突下深壓痛 　　3.上消化道造影所見 　　4.便潛血2次（+） 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.胃潰瘍 　　2.胃炎 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理 　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況 　　3. 胸片 　　四、治療原則（3分） 　　1.開腹探查，胃癌根治術 　　2.輔助化療 　　8：急性前壁心肌梗死病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時 　　患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性

23、，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包 　　查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷： 冠心病 　　急性

24、前壁心肌梗死 　　室性期前收縮 　　心功能Ⅰ級 　?。ǘ┰\斷依據： 　　1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素） 　　2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 　　3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1. 夾層動脈瘤 　　2. 心絞痛 　　3. 急性心包炎 　　三、進一步檢查（4分） 　　1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 　　2. 化驗心肌酶譜 　　3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 　　4. 化驗血脂、血糖、腎功 　　5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holte

25、r、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 　　四、治療原則（3分） 　　1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 　　2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林 　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 　　4.有條件和必要時行介入治療 　　9：缺鐵性貧血　消化道腫瘤病例分析 　?。鄄±? 　　男性，56歲，心慌、乏力兩個月 　　兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現面色不如以前紅潤，病后進

26、食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。 　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。 　　化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，

27、大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl. 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　（一）診斷 　　1.缺鐵性貧血 　　2.消化道腫瘤可能大 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持診斷 　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.消化性潰瘍或其他胃病 　　2.慢性病性貧血 　　3.海洋性貧血 　　4.鐵粒幼細胞性貧血 　　三、進一步檢查（4分）

28、 　　1.骨髓檢查和鐵染色 　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 　　3.血清癌胚抗原CEA） 　　4.腹部B超或CT 　　四、治療原則（3分） 　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術 　　2.補充鐵劑 　　3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 　　10：肺結核病倒分析 　　［病例摘要］ 　　女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。 　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，

29、少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。 　　查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 　　化驗：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋

30、白（－），尿糖（++） 　　［分析］ 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　（一）診斷　1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？） 　　2.糖尿病2型 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快 　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 　　3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++） 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.支氣管擴張 　　2.肺膿腫 　　3.肺癌 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.X線胸片 　　2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測 　　3.檢查胰島功能：

31、胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 　　四、治療原則（3分） 　　1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯合用藥，注意肝功能 　　2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素 　　11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）　高血壓病3級病例分析 　?。鄄±? 　　男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天 　　一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史

32、，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。 　　查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 　　1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型） 　　心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級 　　2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險組） 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥

33、后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現 　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180　mmHg）而未發(fā)現其他引起高血壓的原因，有心絞痛 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.急性心肌梗死 　　2.反流性食管炎 　　3.心肌炎、心包炎 　　4.夾層動脈瘤 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.心絞痛時描記心電圖或作Holter 　　2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 　　3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 　　4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 　　四、治療原則（3分） 　　1.休息，心電監(jiān)護 　　2

34、.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 　　3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療 　　12：急性重癥胰腺炎病例分析 　?。鄄±? 　　女性，60歲，上腹痛2天 　　2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。 　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，

35、側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。 　　化驗：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L. 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 急性重癥胰腺炎 　　（二）診

36、斷依據 　　1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 　　2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象 　　3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻 　　4.既往有膽結石史 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.潰瘍病急性穿孔 　　2.急性腸梗阻 　　3.急性胃炎 　　4.慢性膽囊炎急性發(fā)作 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.腹部B超和CT掃描 　　2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定 　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 　　4.血氣分析、血清正鐵白蛋白 　

37、　5.肝腎功能 　　四、治療原則（3分） 　　1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素 　　2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯） 　　3.抗生素 　　4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 　　5.必要時手術治療 　　13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析 　?。鄄±? 　　女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。 　　1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。 　　查體：發(fā)育營養(yǎng)正常

38、，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。 　　本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L. 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 　　膽道

39、結石待除外 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.黃疸伴有大便顏色變淺 　　2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性 　　3.B 超示肝內膽管擴張 　　4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 　　2. 膽道炎癥或結石 　　3.肝胰腫瘤 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.影像學檢查：CT或MRI 　　2.必要時以PTC （經皮經肝膽道造影）協(xié)助 　　四、治療原則（3分） 　　1.手術探查 切除腫瘤或引流 　　2.體外引流：經皮經肝膽道引流 　　備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌： 　　

40、14：胃潰瘍，合并出血病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時 　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好 　　查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mm

41、Hg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。 　　化驗：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隱血強陽性。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 　　1.胃潰瘍，合并出血 　　2.失血性貧血，休克早期 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.周期性、節(jié)律性上腹痛 　　2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

42、 　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 　　4.Hb82g/L（<120g/L） 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.胃癌 　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 　　3.出血性胃炎 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.急診胃鏡 　　2.X線鋇餐檢查（出血停止后） 　　3.肝腎功能 　　四、治療原則（3分） 　　1.對癥治療 　　2.抗?jié)儾∷幬镏委? 　　3.內鏡止血、手術治療 　　15：膽總管結石 化膿性膽管炎病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，69歲，右上腹痛反復發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 　　6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊

43、造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。 　　既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。 　　查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余

44、肝功能、電解質均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L. 　　［分析］ 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 　　1.膽總管結石 　　2.并發(fā)：化膿性膽管炎 　　梗阻性黃疸 　　（二）診斷依據 　　1.反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征 　　2.DBIL（直膽）及WBC升高 　　3.有膽囊結石二次手術史 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻 　　2.膽道下端腫瘤 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.B超、CT 　　2.發(fā)作期避免應用ERCP或PT

45、C 　　四、治療原則（3分） 　　1.抗感染措施 　　2.急診開腹探查，總膽管探查，引流 　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石 　　16：糖尿病2型病例分析 　?。鄄±? 　　女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月 　　十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查

46、“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。 　　查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。 　　化驗：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖

47、13mmol/L，BUN7.0mmol/L 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　（一）診斷 　　1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病 　　2.高血壓病I期（2級，中危組） 　　（二）診斷依據 　　1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+） 　　2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據 　　二、鑒別診

48、斷（5分） 　　1.糖尿病1 型 　　2.腎性高血壓 　　3.腎病綜合征 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.24小時尿糖、尿蛋白定量 　　2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗 　　3.肝腎功能檢查，血脂檢查 　　4.眼科檢查 　　5.B 超和超聲心動圖 　　四、治療原則（3分） 　　1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{整降糖藥、適當運動 　　2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理 　　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 　　17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析 　?。鄄±? 　　男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天 　　32

49、年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。 　　查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），

50、雙下肢不腫。 　　化驗：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。 　　［分析］ 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+） 　　3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.下尿路感染 　　2

51、.腎、尿路結核 　　3.尿道綜合征 　　4.慢性腎小球腎炎 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數+藥敏試驗 　　2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿？2-MG） 　　3.泌尿系影像學檢查（IVP），B 超 　　四、治療原則（3分） 　　1.抗感染治療：合理有效抗生素 　　2.去除誘因，防止復發(fā) 　　18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析 　?。鄄±? 　　男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天 　　患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，

52、刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。 　　查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。 　　輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L，

53、 AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 　　1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 　　2. 膽囊炎、膽石癥 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴

54、惡心嘔吐，發(fā)燒 　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 　　3.WBC 升高，血鈣下降 　　4.影像學檢查所見：B超、腹平片 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.消化道穿孔 　　2.急性膽囊炎 　　3.急性腸梗阻 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.血尿淀粉酶 　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 　　3.腹部CT 　　四、治療原則（3分） 　　1.禁食，胃腸減壓 　　2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑 　　3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查 　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

55、 　　19：梗阻性黃疸－膽總管結石病例分析 　?。鄄±? 　　男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院 　　患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史 　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛M

56、urphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常 　　實驗室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸：膽總管結石 　　（二）診斷依據 　　1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 　　2.餐后發(fā)作

57、上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現 　　3.有膽囊結石病史 　　4.實驗室檢查有輕度黃疸所見 　　5.B 超示膽總管可疑擴大 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸 　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 　　2.影像學檢查：CT、鋇餐 　　3.必要時以ERCP或內鏡超聲協(xié)助 　　四、治療原則（3分） 　　1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 　　2.或EPT手術 　　備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石 　　20：急性闌尾炎

58、病例分析 　?。鄄±? 　　女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時 　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 　　既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28）

59、，末次月經2001.2.25. 　　查體：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。 　　輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 　?。鄯治觯? 　　

60、一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 急性闌尾炎（化膿性） 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.轉移性右下腹痛 　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛 　　3.發(fā)熱，白細胞增高 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.急性胃腸炎、菌痢 　　2.尿路結石感染 　　3.急性盆腔炎 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.復查大便常規(guī)，血常規(guī) 　　2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 　　四、治療原則（3分） 　　1.抗感染治療 　　2.開腹探查、闌尾切除術 　　21：異位妊娠破裂出血病例分析 　?。鄄±? 　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時 　　于2000年11月5日急診

61、入院平素月經規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。 　　查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，

62、輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側（-），后陷凹不飽滿。 　　化驗：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可見宮內避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。 　　［分析］ 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　　（一）診斷 　　1.異位妊娠破裂出血 　　2.急性失血性休克 　?。ǘ┰\斷依據 　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現 　　2.有停經史和陰道不規(guī)則出血史 　　3

63、.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 　　3. 內科腹痛：急性腸炎、菌痢 　　三、進一步檢查（4分） 　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、糞常規(guī) 　　3.必要時內鏡超聲協(xié)助 　　四、治療原則（3分） 　　1.輸液，必要時輸血，抗休克 　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 　　備注：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹

64、腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩(wěn)。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。 　　22：心包堵塞（血心包）病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷 　　既往體健：無心肺疾疾患。 　　查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無

65、病理反射引出。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬┰\斷 　　1.心包堵塞（血心包） 　　2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型） 　　（二）診斷依據 　　BECK三聯癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細快） 4分 　　二、鑒別診斷（5分） 　　1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現，EKG ST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變 　　2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡 　　3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡 　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動

66、圖可確診 　　三、進一步檢查（4分） 　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶 　　2.超聲心動圖 　　3.胸大片正側位 CT 　　4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步） 　　四、治療原則（3分） 　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流 　　3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者） 　　4.抗生素防治感染 　　23：右側胸腔積液：結核性胸膜炎病例分析 　?。鄄±? 　　男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周 　　患者一周前無

67、明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。 　　查體：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-），右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。 　?。鄯治觯? 　　一、診斷及診斷依據（8分） 　?。ㄒ唬?診斷 　　右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 　　（二）診斷依據 　　1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜