多器官功能障礙綜合征PT課件

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1、2022-1-261-301多器官功能障礙綜合征 2022-1-261-302第一節(jié) 有關(guān)MODS的概念1 1、多器官功能障礙綜合征、多器官功能障礙綜合征 理解要點(diǎn)理解要點(diǎn)6 6個(gè)個(gè)2 2、全身炎癥反應(yīng)綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征3 3、MODSMODS可分為兩種類型可分為兩種類型2022-1-261-303第二節(jié)第二節(jié) 病因病因一、發(fā)病基礎(chǔ)一、發(fā)病基礎(chǔ) 感染感染 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 組織器官缺血組織器官缺血 其它其它二、發(fā)病機(jī)理二、發(fā)病機(jī)理廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及營養(yǎng)代謝廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及營養(yǎng)代謝共同病理變化：組織缺血共同病理變化：組織缺血- -再灌注損傷再灌注損傷 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身

2、炎癥反應(yīng)綜合征免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致病情持續(xù)惡化病情持續(xù)惡化2022-1-261-304( (一一) )全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)n炎癥反應(yīng)的利與弊炎癥反應(yīng)的利與弊1 1、細(xì)菌毒素：、細(xì)菌毒素： 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 外毒素如金葡菌腸毒素外毒素如金葡菌腸毒素2 2、缺血損傷、缺血損傷 組織細(xì)胞內(nèi)供氧不足和氧供與氧耗失衡組織細(xì)胞內(nèi)供氧不足和氧供與氧耗失衡3 3、缺血再灌注損傷、缺血再灌注損傷- -氧自由基損傷氧自由基損傷 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、壞死、凋亡血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、壞死、凋亡 內(nèi)皮細(xì)胞功能不全內(nèi)皮細(xì)胞功能不全 微微循環(huán)障礙循環(huán)障礙4 4、腸道

3、細(xì)菌、腸道細(xì)菌/ /毒素移位毒素移位 全身灌注不足時(shí)，腸等腹腔臟器灌注下降最顯著全身灌注不足時(shí)，腸等腹腔臟器灌注下降最顯著 腸是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫腸是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫2022-1-261-305（二）炎性介質(zhì)（二）炎性介質(zhì)機(jī)體的防御系統(tǒng)包括：巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子機(jī)體的防御系統(tǒng)包括：巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子 中性粒細(xì)胞及其脫顆粒產(chǎn)物中性粒細(xì)胞及其脫顆粒產(chǎn)物 血小板及其凝血因子血小板及其凝血因子 T T、B B 淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)物淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)物 內(nèi)皮細(xì)胞及其產(chǎn)物內(nèi)皮細(xì)胞及其產(chǎn)物炎性介質(zhì)大致可分兩類：具有直接生物學(xué)毒性如炎性介質(zhì)大致可分兩類：具有直接生物學(xué)毒性如 酶類、酶類、 氧自由基氧自由基

4、 無直接生物學(xué)毒性無直接生物學(xué)毒性細(xì)胞因子細(xì)胞因子抗炎系統(tǒng)的介質(zhì)抗炎系統(tǒng)的介質(zhì)2022-1-261-306（三）免疫失衡學(xué)說（三）免疫失衡學(xué)說 炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時(shí)，也誘發(fā)抗炎炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時(shí)，也誘發(fā)抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生介質(zhì)的產(chǎn)生n代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)(CARS)n混合的抗炎反應(yīng)綜合征混合的抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)(MARS)2022-1-261-307（四）二次打擊假說和基因表達(dá)特性（四）二次打擊假說和基因表達(dá)特性1 1、“兩次打擊兩次打擊”或或“雙向預(yù)激雙向預(yù)激”假說假說 預(yù)發(fā)狀態(tài)預(yù)發(fā)狀態(tài) 瀑布樣反應(yīng)（級(jí)聯(lián)反應(yīng)）瀑布樣反應(yīng)（級(jí)聯(lián)反應(yīng)）

5、2 2、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)失衡：免疫系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)失衡：免疫系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切聯(lián)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切聯(lián)系3 3、免疫細(xì)胞凋亡、免疫細(xì)胞凋亡4 4、基因表達(dá)的特性、基因表達(dá)的特性 TNFTNF 2022-1-261-308第三節(jié)第三節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病的表現(xiàn)一、原發(fā)病的表現(xiàn)二、受累器官的表現(xiàn)二、受累器官的表現(xiàn)三、特征性臨床表現(xiàn)三、特征性臨床表現(xiàn)1 1、低血壓與氧利用障礙、低血壓與氧利用障礙2 2、高代謝而對(duì)外源性營氧物質(zhì)利用差、高代謝而對(duì)外源性營氧物質(zhì)利用差2022-1-261-309四、四、MODSMODS的共同特征的共同特征1

6、1、器官功能障礙或衰竭一般并非由該器管的原發(fā)病所引起、器官功能障礙或衰竭一般并非由該器管的原發(fā)病所引起2 2原發(fā)病變與器官功能障礙發(fā)生常有數(shù)天的時(shí)間隔原發(fā)病變與器官功能障礙發(fā)生常有數(shù)天的時(shí)間隔3 3、原發(fā)病變多為嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、重癥感染、心肺、原發(fā)病變多為嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、重癥感染、心肺復(fù)蘇術(shù)后復(fù)蘇術(shù)后4、并非所有的病人都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，明確并治療感染未必、并非所有的病人都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，明確并治療感染未必能提高病人的生存率能提高病人的生存率5、病理學(xué)上缺乏特征性，主要表現(xiàn)為廣泛的急性炎癥反應(yīng)。、病理學(xué)上缺乏特征性，主要表現(xiàn)為廣泛的急性炎癥反應(yīng)。 30%以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)。以

7、上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)。2022-1-261-3010第四節(jié) MODS的診斷MODS的診斷采取打分制的診斷采取打分制,有許多計(jì)分方法，目前尚無一權(quán)有許多計(jì)分方法，目前尚無一權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)和方法供統(tǒng)一使用。威的標(biāo)準(zhǔn)和方法供統(tǒng)一使用。1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)通過了年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)通過了“MODS”病情病情分期診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按評(píng)分計(jì)算：分期診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按評(píng)分計(jì)算： 功能受損期定為功能受損期定為1分分 ， 衰竭早期定為衰竭早期定為2分分 衰竭期定為衰竭期定為3分分 若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器受累，可定為若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器受累，可定為MODS若干臟器功若干

8、臟器功能受損期或能受損期或/伴若干臟器功能衰竭早期或伴若干臟器功能衰竭早期或/伴若干臟器功能伴若干臟器功能衰竭期衰竭期2022-1-261-3011MODS病情分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與病情分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與APAGHE危重病評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用能危重病評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用能較精確地評(píng)定病情的嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后較精確地評(píng)定病情的嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后國內(nèi)有報(bào)導(dǎo)，將國內(nèi)有報(bào)導(dǎo)，將MODS的病情嚴(yán)重程度分為三級(jí)：一級(jí)的病情嚴(yán)重程度分為三級(jí)：一級(jí)APAGHE評(píng)分評(píng)分20min，病情較重；二級(jí)，病情較重；二級(jí)APAGHE 20-50 min病情嚴(yán)重；三級(jí)病情嚴(yán)重；三級(jí)APAGHE 50分，病情危害重。分，病情危害重。1995年重

9、修年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):n受累臟器 診 斷 依 據(jù) 評(píng)分n外周循環(huán) 無血容量不足；MAP7.98KPa(60mmHg)；尿量40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)6小時(shí)以上。 1n 無血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h； 2n 肢端冷或暖；無意識(shí)障礙。n 無血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)； 尿量7.98KPan (60mmHg)；PaO2/FiO239.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO2（FiO2=1.0） 1n 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X線胸片正常。(具備5項(xiàng)中的

10、3項(xiàng)即可確診)n 呼吸頻率28次/分；吸空氣PaO27.98KPa(60mmHg) ,6.6KPa(50mmHg) ；n PaCO226.6KPa(200mmHg)； 2n P（A-）DO2（FiO2=1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空氣PaO26.6KPa(50mmHg)；PaCO25.98KPan (45mmHg)；PaO2/FiO226.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO2n （FiO2=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X線胸片示肺泡實(shí)變1/2肺野。(具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診)3nn腎腎無血容量不足；尿量40m

11、l/h;尿Na+,血肌酐正常。 1n 無血容量不足；尿量20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多； 2 n 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。n 無血容量不足；無尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。非少尿腎衰者：尿量600ml/24h，n 但血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)，尿比重1.012。2022-1-261-3013n肝臟 SGPT參考值2倍以上；血清總膽紅素17.1mol/L(1.0mg/dl),參考值2倍以上；血清總膽紅素34.2mol/L(2.0

12、mg/dl)。 2n 肝性腦病。 3 nn胃腸道 腹部脹氣；腸鳴音減弱。 1n 高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。 2n 麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血。（具備2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可確診） 3nn凝血機(jī)能 血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常。 1n 血小板計(jì)數(shù)2h；全身性出血不明顯。 2n 血小板計(jì)數(shù)50109/L；纖維蛋白原3s；優(yōu)球蛋白n 溶解試驗(yàn)2h；全身性出血表現(xiàn)明顯。 3nn腦 興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令。 1n 疼痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)。 2n 對(duì)語言無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。 3nn代謝 血糖5.6

13、mmol/L； 血Na+ 145 mmol/L；PH7.45。 1n 血糖6.5 mmol/L； 血Na+ 150 mmol/L；PH7.50。 2n 血糖7.5 mmol/L； 血Na+ 155 mmol/L；PH7.55。 3n以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上2022-1-261-3014目前尚無特異性行之有效的治療方法，臨床上以支持治療為目前尚無特異性行之有效的治療方法，臨床上以支持治療為主主因此，仍把重點(diǎn)放在預(yù)防上，早期認(rèn)識(shí)因此，仍把重點(diǎn)放在預(yù)防上，早期認(rèn)識(shí)SIRS，積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻止其發(fā)展。調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻止其發(fā)展。一、祛除病因，積極治療原發(fā)病，保護(hù)支持臟器功能

14、一、祛除病因，積極治療原發(fā)病，保護(hù)支持臟器功能（一）、抗感染，積極治療原發(fā)病（一）、抗感染，積極治療原發(fā)?。ǘ?duì)（二）、對(duì)MODS高危病人，加強(qiáng)監(jiān)測高危病人，加強(qiáng)監(jiān)測（三）、糾正器官功能障礙造成的生理紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)（三）、糾正器官功能障礙造成的生理紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定定（四）、器官功能支持及營養(yǎng)代謝支持，防止器官進(jìn)一步損（四）、器官功能支持及營養(yǎng)代謝支持，防止器官進(jìn)一步損害害（五）、防治（五）、防治DIC。第五節(jié)第五節(jié) 治療治療2022-1-261-3015二、拮抗促炎介質(zhì)二、拮抗促炎介質(zhì) 1、拮抗內(nèi)毒素、拮抗內(nèi)毒素 多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素結(jié)合纖維、殺菌通透性增加蛋白等，、多粘菌

15、素結(jié)合纖維、殺菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗內(nèi)毒素核心抗體，能與內(nèi)毒素結(jié)合，抑制多克隆人抗內(nèi)毒素核心抗體，能與內(nèi)毒素結(jié)合，抑制LPS 介導(dǎo)的介導(dǎo)的TNF 等炎癥介質(zhì)的釋放。等炎癥介質(zhì)的釋放。 2、拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì)，補(bǔ)充細(xì)胞因子。、拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì)，補(bǔ)充細(xì)胞因子。 上述藥物實(shí)驗(yàn)研究有不同程度的療效，但臨床研究不近人意上述藥物實(shí)驗(yàn)研究有不同程度的療效，但臨床研究不近人意人們反思對(duì)全身炎癥反應(yīng)和人們反思對(duì)全身炎癥反應(yīng)和 MODS的認(rèn)識(shí)和治療策略的認(rèn)識(shí)和治療策略: (1)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)是各種介質(zhì)綜合作用的結(jié)果全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)是各種介質(zhì)綜合作用的結(jié)果（2）抗炎治療是）抗炎治療是“雙刃劍雙刃劍” （

16、3）耙細(xì)胞的狀態(tài)）耙細(xì)胞的狀態(tài)（4）實(shí)驗(yàn)研究與臨床治療有差別）實(shí)驗(yàn)研究與臨床治療有差別 （5）免疫失衡的狀態(tài)）免疫失衡的狀態(tài)2022-1-261-3016三、基因治療三、基因治療 基因的特性與全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系基因的特性與全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系 機(jī)理機(jī)理：希望通過抑制細(xì)胞內(nèi)控制基因轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵物質(zhì)：希望通過抑制細(xì)胞內(nèi)控制基因轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵物質(zhì)核核因子因子 kB(NF-kB）的活性，干預(yù)炎癥介質(zhì)的刺激信號(hào)轉(zhuǎn)錄和）的活性，干預(yù)炎癥介質(zhì)的刺激信號(hào)轉(zhuǎn)錄和基因表達(dá)來改變?nèi)硌装Y和基因表達(dá)來改變?nèi)硌装Y和MODS的病程。的病程。1、抗氧化劑、抗氧化劑 抑制抑制NF-kB活化活化 機(jī)理

17、尚不十分清楚，（機(jī)理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）、）2、糖皮質(zhì)激素抑制、糖皮質(zhì)激素抑制NF-kB活化活化 糖皮質(zhì)激素受體直接與糖皮質(zhì)激素受體直接與NF-kB的轉(zhuǎn)活化成分的轉(zhuǎn)活化成分RelA發(fā)生反應(yīng)，發(fā)生反應(yīng)，抑制其與抑制其與DNA結(jié)合結(jié)合;糖皮質(zhì)激素增加抑制性表達(dá)和合成。糖皮質(zhì)激素增加抑制性表達(dá)和合成。 NF-kB誘導(dǎo)激酶誘導(dǎo)激酶(NIK)、IkB激酶激酶(Ikk)抑制劑還在研究中。抑制劑還在研究中。2022-1-261-3017 許多證據(jù)表明：持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥患者有利許多證據(jù)表明：持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥患者有利其原因可能與重癥感染患者存在皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)障礙有關(guān)其原因

18、可能與重癥感染患者存在皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)障礙有關(guān) 小劑量療法如：氫化可的松小劑量療法如：氫化可的松50100mg/8h；10mg/ h持續(xù)泵入，持續(xù)泵入，首劑首劑100mg然后然后200mg/ d持續(xù)泵入。通?？倓┝坎怀^持續(xù)泵入。通?？倓┝坎怀^300mg/ d據(jù)病情療程一般據(jù)病情療程一般57天。天。 抗氧化劑和氧自由基清除劑常用的有：別嘌呤醇，維生素抗氧化劑和氧自由基清除劑常用的有：別嘌呤醇，維生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，過氧化氫、西米替丁。，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，過氧化氫、西米替丁。2022-1-261-3018四、血液凈化治療四、血液凈化治療使用連續(xù)腎替代治療（使用連

19、續(xù)腎替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)治療）清除炎癥介質(zhì)治療MODS的研究的研究已進(jìn)行多年，但療效并不理想。已進(jìn)行多年，但療效并不理想。近年來有人提出聯(lián)合應(yīng)血漿過濾與吸附以及高流量治療膿毒癥近年來有人提出聯(lián)合應(yīng)血漿過濾與吸附以及高流量治療膿毒癥休克，尚未有足夠的證據(jù)證明確實(shí)能降低病死率。休克，尚未有足夠的證據(jù)證明確實(shí)能降低病死率。不提倡臨床推廣。不提倡臨床推廣。2022-1-261-3019五、早期抗凝治療五、早期抗凝治療機(jī)理：炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并激活外原性凝血系統(tǒng)，機(jī)理：炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并激活外原性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)而發(fā)生纖維蛋白沉積，甚至使膿毒癥早期即處在高凝

20、狀態(tài)而發(fā)生纖維蛋白沉積，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。）。目前一些單位已將抗凝治療作為膿毒癥的常規(guī)治療。目前一些單位已將抗凝治療作為膿毒癥的常規(guī)治療。治療從三個(gè)方面入手：抗凝、補(bǔ)充抗凝物質(zhì)、加強(qiáng)纖溶。治療從三個(gè)方面入手：抗凝、補(bǔ)充抗凝物質(zhì)、加強(qiáng)纖溶。 抗凝方面，主要使用低分子肝素抗凝方面，主要使用低分子肝素 預(yù)防用藥預(yù)防用藥4080mg/d DIC時(shí)用藥劑量更大。時(shí)用藥劑量更大。 加強(qiáng)纖溶可使用尿激酶加強(qiáng)纖溶可使用尿激酶近年的研究主要集中在抗凝物質(zhì)的替代治療方面近年的研究主要集中在抗凝物質(zhì)的替代治療方面 抗凝血酶抗凝血酶2022-1-261-3020六、尋找臨床免疫指標(biāo)指導(dǎo)

21、特異性的免疫治療六、尋找臨床免疫指標(biāo)指導(dǎo)特異性的免疫治療依據(jù)：在依據(jù)：在SIRS和和MODS的發(fā)生發(fā)展過程中，存在著促炎介質(zhì)的發(fā)生發(fā)展過程中，存在著促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的相持、交替占優(yōu)勢和失衡階段，那么抗炎治和抗炎介質(zhì)的相持、交替占優(yōu)勢和失衡階段，那么抗炎治療的關(guān)鍵是能確認(rèn)機(jī)體當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)。療的關(guān)鍵是能確認(rèn)機(jī)體當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)。目前可望被臨床常規(guī)使用的指標(biāo)有兩個(gè)：目前可望被臨床常規(guī)使用的指標(biāo)有兩個(gè)： 1、HLADR CD+14單核細(xì)胞的抗原表達(dá)位點(diǎn)，與單核細(xì)胞單核細(xì)胞的抗原表達(dá)位點(diǎn)，與單核細(xì)胞吞噬和處理抗原后向淋巴細(xì)胞提呈抗原直接相關(guān)。其低下吞噬和處理抗原后向淋巴細(xì)胞提呈抗原直接相關(guān)。其低下將導(dǎo)致淋巴細(xì)胞免疫功能抑制，是使用免疫增強(qiáng)劑的指標(biāo)將導(dǎo)致淋巴細(xì)胞免疫功能抑制，是使用免疫增強(qiáng)劑的指標(biāo)2、IL6，它提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，需要抗炎治療。，它提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，需要抗炎治療。有報(bào)告以有報(bào)告以IL61000ng/L為閾值，使用為閾值，使用TNF 單克隆抗體單克隆抗體治療膿毒癥降低病死率。治療膿毒癥降低病死率。