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1、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心內科新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心內科 趙國安趙國安心臟瓣膜病 心臟瓣膜病是由于心臟瓣膜（包括瓣葉、腱索及乳頭?。┑难装Y引起結構受損、粘連、增厚、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質沉著或先天發(fā)育畸形，使單個或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄或/和關閉不全等功能障礙的一組疾病。 最常受累的瓣膜為二尖瓣，占9598%；其次為主動脈瓣，約占2040%。心臟瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄（mitral stenosis）心臟瓣膜病 病因和病理風濕性心臟?。╮heumatic heart disease） 最常見病因，多見于2040歲，2/3為女性，經濟落后地區(qū)發(fā)病率較高 單純狹窄者約
2、占40% 基本病變是瓣膜炎癥粘連、開放受限，造成狹窄。常分為兩型隔膜型漏斗型心臟瓣膜病 二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化 其他罕見病因 結締組織病 腸原性脂肪代謝障礙 多發(fā)性骨髓瘤 惡性類癌瘤心臟瓣膜病 病理生理 正常二尖瓣口面積為46cm2。根據狹窄程度及代償狀態(tài)分為三期。左房代償期 瓣口面積減至1.52.0cm2（輕度狹窄）。心臟瓣膜病心臟瓣膜病左房失代償期 瓣口面積小于1.5cm2（中度狹窄），甚至不足1.0cm2（重度狹窄）。 呼吸困難 急性肺水腫 肺動脈高壓右心受累期心臟瓣膜病 臨床表現 癥狀 呼吸困難 咯血 咳嗽 聲音嘶啞心臟瓣膜病體征 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 心尖區(qū)第一心音亢進及二尖瓣開放拍
3、擊音 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂收縮期吹風樣雜音舒張早期吹風樣雜音，即Graham-steell雜音 其他二尖瓣面容右心衰竭時可出現相對性三尖瓣關閉不全及體循環(huán)郁血征心臟瓣膜病 實驗室及其他檢查X線檢查 輕度狹窄時心影正?；蚩梢娮笮亩枬M 病變較重時可見左心房明顯增大， 食管向后移位右心緣有雙房影心影呈梨狀，稱為 “二尖瓣型心” 中重度肺郁血時， 肺門陰影加深心臟瓣膜病心電圖（ECG） 左心房明顯增大時，出現“二尖瓣型P波” 右心室肥厚時，常見RV11.0mV，RavR0.5mV超聲心動圖 M型超聲可見“城垛樣”改變，前后瓣葉呈同向運動，前葉增厚，開放受限，左房增大 二維實時超聲可測量瓣口面
4、積的大小及觀察瓣膜與瓣下結構的改變心臟瓣膜病心臟瓣膜病心臟瓣膜病心臟瓣膜病 診斷 心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音伴左房增大，病人系中青年或有風濕熱史，一般可確立風濕性二尖瓣狹窄診斷，超聲心動圖可進一步明確診斷。心臟瓣膜病 鑒別診斷二尖瓣相對狹窄主動脈瓣關閉不全時的Austin-Flint雜音左房粘液瘤縮窄性心包炎心臟瓣膜病 并發(fā)癥 充血性心力衰竭 急性肺水腫 心房纖顫 栓塞 亞急性感染性心內膜炎 肺部感染心臟瓣膜病 治療代償期治療 對于風濕性心臟病，基本原則是防治咽部鏈球菌感染與風濕活動及預防感染性心內膜炎。心臟瓣膜病 失代償期治療 適當休息，限制鈉鹽的攝入及口服利尿劑 單純二尖瓣狹窄、左房失代
5、償期、竇性心律患者不適于應用洋地黃 單純二尖瓣狹窄、左房失代償期患者適用于擴張靜脈為主的藥物 急性肺水腫的治療 快速心室率的心房顫動治療 大咯血的治療 栓塞的治療及預防心臟瓣膜病解除瓣膜狹窄的治療 內科療法：經皮二尖瓣球囊成形術（PBMV)心臟瓣膜病心臟瓣膜病 適應癥：單純二尖瓣狹窄或伴有輕度二尖瓣關閉不全及主動脈瓣病變，瓣口面積1.5cm2，無左房內血栓，無風濕活動，心功能23級。 優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、病人樂意接受。心臟瓣膜病 外科療法 二尖瓣分離術 二尖瓣閉式分離術 二尖瓣直視分離術 人工瓣膜替換術 機械瓣 人工瓣心臟瓣膜病心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全（mitral incompetence
6、） 收縮期二尖瓣關閉依賴瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室（即二尖瓣器）的結構和功能的完整性，其中任一異?？芍露獍觋P閉不全。心臟瓣膜病 病理生理 收縮期左室射出的部分血流經瓣口返流到左房，此返流與來自肺靜脈的前向血流于舒張期充盈左室，致左房和左室容量負荷增加。 典型體征 心尖區(qū)可聞及全收縮 期吹風樣雜音。心臟瓣膜病第二節(jié) 主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄（aortic stenosis）心臟瓣膜病 病理生理 主動脈狹窄時后負荷增加，導致左室代償性肥厚、擴大，代償超過一定的限度，即引起左室功能衰竭。 典型體征主動脈瓣區(qū)及第二聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音脈壓差減小心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全aortic in
7、competence心臟瓣膜病 病因和病理慢性 瓣膜結構的改變 風濕性心臟瓣膜病 先天性 主動脈瓣脫垂 其他如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等 升主動脈壁擴張 梅毒性主動脈炎 馬凡氏綜合征（Marfans syndrome） 升主動脈粥樣硬化癥 主動脈竇動脈瘤心臟瓣膜病 急性 瓣膜結構的改變 感染性心內膜炎 主動脈瓣狹窄分離術后或瓣膜替換術后裂開 急性主動脈瓣脫垂或破裂 升主動脈急性擴張 高血壓的主動脈粥樣硬化 馬凡氏綜合征心臟瓣膜病 病理生理慢性主動脈瓣關閉不全 左心室額外接受主動脈返流的血液左心室收縮期搏出量增加左心室肥厚、擴大左心衰竭心臟瓣膜病 急性主動脈瓣關閉不全返流量突
8、然增大左心室舒張期負荷急劇增加左心室舒張期充盈壓急劇增高急性左心衰竭心臟瓣膜病 臨床表現 癥狀 胸痛 心悸 頭部搏動感 頭暈或眩暈 左心衰竭的癥狀心臟瓣膜病體征 主動脈瓣區(qū)舒張早期哈氣樣雜音 主動脈瓣第二心音減弱或消失 少數病人可有Austin-Flint雜音，即心尖區(qū)聞及低調柔和的舒張期隆隆樣雜音 左室增大時心尖部移向左下，并有抬舉樣搏動 血壓改變及相應體征，即脈壓差增大，引起頸動脈搏動增強和周圍血管征心臟瓣膜病 實驗室和其他檢查X線檢查 慢性者可見左心室增大伴升主動脈擴張、屈曲、延長，似靴形，稱“主動脈型心臟” 急性者心界可正常，心衰時有肺郁血征心電圖 急性者可正?；蛴凶笫倚募∪毖母淖?
9、慢性者可有電軸左偏、左心室肥厚伴勞損圖形心臟瓣膜病 超聲心動圖 對于確診關閉不全及判斷病因有很大幫助。 二維實時超聲可見主動脈瓣關閉時不能合攏 多普勒超聲可見主動脈瓣下方有舒張期湍流 可顯示二葉式主動脈瓣，瓣膜上贅生物，瓣膜脫垂、破裂及主動脈夾層分離等 慢性者可見左室腔及其流出道與升主動脈根部內徑增大 放射性核素心血管造影術 測定左室功能，判斷返流程度心臟瓣膜病 主動脈造影心臟瓣膜病 診斷胸部左緣第三肋間典型舒張早期哈氣樣雜音超聲心動圖尤其是二維實時超聲及多普勒可證實診斷心臟瓣膜病 治療 急性主動脈瓣關閉不全 手術換瓣最好 術前應用硝普鈉或酚妥拉明降低心臟負荷 肺郁血明顯時可用速尿 強心甙療效不佳 感染性心內膜炎引起者應給予抗生素心臟瓣膜病 慢性主動脈瓣關閉不全 無癥狀期 適當限制體力活動，控制或治療伴發(fā)癥如高血壓、冠心病，預防誘發(fā)心力衰竭的因素。 定期復查，用超聲心動圖等測定左心室功能。 心肌衰竭期 及早換瓣。 充血性心力衰竭期 換瓣手術死亡率高，效果不理想。心臟瓣膜病多瓣膜病multivalvular heart disease 又稱聯合瓣膜病，系指兩個以上瓣膜受累及者。心臟瓣膜病 組合形式 同一病因累及兩個以上瓣膜 由一個瓣膜病通過壓力或容量負荷發(fā)展到另一瓣膜 兩種病因損及不同瓣膜 多瓣膜病在病理生理上使病情加重 多瓣膜病對體征的影響 診斷和鑒別診斷 處理上的特殊性
風濕性心臟瓣膜病 ppt課件
