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1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科 趙國安趙國安心臟瓣膜病 心臟瓣膜病是由于心臟瓣膜（包括瓣葉、腱索及乳頭肌）的炎癥引起結(jié)構(gòu)受損、粘連、增厚、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著或先天發(fā)育畸形，使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄或/和關(guān)閉不全等功能障礙的一組疾病。 最常受累的瓣膜為二尖瓣，占9598%；其次為主動(dòng)脈瓣，約占2040%。心臟瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄（mitral stenosis）心臟瓣膜病 病因和病理風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease） 最常見病因，多見于2040歲，2/3為女性，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)發(fā)病率較高 單純狹窄者約
2、占40% 基本病變是瓣膜炎癥粘連、開放受限，造成狹窄。常分為兩型隔膜型漏斗型心臟瓣膜病 二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化 其他罕見病因 結(jié)締組織病 腸原性脂肪代謝障礙 多發(fā)性骨髓瘤 惡性類癌瘤心臟瓣膜病 病理生理 正常二尖瓣口面積為46cm2。根據(jù)狹窄程度及代償狀態(tài)分為三期。左房代償期 瓣口面積減至1.52.0cm2（輕度狹窄）。心臟瓣膜病心臟瓣膜病左房失代償期 瓣口面積小于1.5cm2（中度狹窄），甚至不足1.0cm2（重度狹窄）。 呼吸困難 急性肺水腫 肺動(dòng)脈高壓右心受累期心臟瓣膜病 臨床表現(xiàn) 癥狀 呼吸困難 咯血 咳嗽 聲音嘶啞心臟瓣膜病體征 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)及二尖瓣開放拍
3、擊音 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂收縮期吹風(fēng)樣雜音舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，即Graham-steell雜音 其他二尖瓣面容右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)相對性三尖瓣關(guān)閉不全及體循環(huán)郁血征心臟瓣膜病 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線檢查 輕度狹窄時(shí)心影正?；蚩梢娮笮亩枬M 病變較重時(shí)可見左心房明顯增大， 食管向后移位右心緣有雙房影心影呈梨狀，稱為 “二尖瓣型心” 中重度肺郁血時(shí)， 肺門陰影加深心臟瓣膜病心電圖（ECG） 左心房明顯增大時(shí)，出現(xiàn)“二尖瓣型P波” 右心室肥厚時(shí)，常見RV11.0mV，RavR0.5mV超聲心動(dòng)圖 M型超聲可見“城垛樣”改變，前后瓣葉呈同向運(yùn)動(dòng)，前葉增厚，開放受限，左房增大 二維實(shí)時(shí)超聲可測量瓣口面
4、積的大小及觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)的改變心臟瓣膜病心臟瓣膜病心臟瓣膜病心臟瓣膜病 診斷 心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音伴左房增大，病人系中青年或有風(fēng)濕熱史，一般可確立風(fēng)濕性二尖瓣狹窄診斷，超聲心動(dòng)圖可進(jìn)一步明確診斷。心臟瓣膜病 鑒別診斷二尖瓣相對狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的Austin-Flint雜音左房粘液瘤縮窄性心包炎心臟瓣膜病 并發(fā)癥 充血性心力衰竭 急性肺水腫 心房纖顫 栓塞 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 肺部感染心臟瓣膜病 治療代償期治療 對于風(fēng)濕性心臟病，基本原則是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)及預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。心臟瓣膜病 失代償期治療 適當(dāng)休息，限制鈉鹽的攝入及口服利尿劑 單純二尖瓣狹窄、左房失代
5、償期、竇性心律患者不適于應(yīng)用洋地黃 單純二尖瓣狹窄、左房失代償期患者適用于擴(kuò)張靜脈為主的藥物 急性肺水腫的治療 快速心室率的心房顫動(dòng)治療 大咯血的治療 栓塞的治療及預(yù)防心臟瓣膜病解除瓣膜狹窄的治療 內(nèi)科療法：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV)心臟瓣膜病心臟瓣膜病 適應(yīng)癥：單純二尖瓣狹窄或伴有輕度二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣病變，瓣口面積1.5cm2，無左房內(nèi)血栓，無風(fēng)濕活動(dòng)，心功能23級(jí)。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病人樂意接受。心臟瓣膜病 外科療法 二尖瓣分離術(shù) 二尖瓣閉式分離術(shù) 二尖瓣直視分離術(shù) 人工瓣膜替換術(shù) 機(jī)械瓣 人工瓣心臟瓣膜病心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence
6、） 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室（即二尖瓣器）的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任一異?？芍露獍觋P(guān)閉不全。心臟瓣膜病 病理生理 收縮期左室射出的部分血流經(jīng)瓣口返流到左房，此返流與來自肺靜脈的前向血流于舒張期充盈左室，致左房和左室容量負(fù)荷增加。 典型體征 心尖區(qū)可聞及全收縮 期吹風(fēng)樣雜音。心臟瓣膜病第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis）心臟瓣膜病 病理生理 主動(dòng)脈狹窄時(shí)后負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室代償性肥厚、擴(kuò)大，代償超過一定的限度，即引起左室功能衰竭。 典型體征主動(dòng)脈瓣區(qū)及第二聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音脈壓差減小心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic in
7、competence心臟瓣膜病 病因和病理慢性 瓣膜結(jié)構(gòu)的改變 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 先天性 主動(dòng)脈瓣脫垂 其他如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 升主動(dòng)脈壁擴(kuò)張 梅毒性主動(dòng)脈炎 馬凡氏綜合征（Marfans syndrome） 升主動(dòng)脈粥樣硬化癥 主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤心臟瓣膜病 急性 瓣膜結(jié)構(gòu)的改變 感染性心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈瓣狹窄分離術(shù)后或瓣膜替換術(shù)后裂開 急性主動(dòng)脈瓣脫垂或破裂 升主動(dòng)脈急性擴(kuò)張 高血壓的主動(dòng)脈粥樣硬化 馬凡氏綜合征心臟瓣膜病 病理生理慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室額外接受主動(dòng)脈返流的血液左心室收縮期搏出量增加左心室肥厚、擴(kuò)大左心衰竭心臟瓣膜病 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全返流量突
8、然增大左心室舒張期負(fù)荷急劇增加左心室舒張期充盈壓急劇增高急性左心衰竭心臟瓣膜病 臨床表現(xiàn) 癥狀 胸痛 心悸 頭部搏動(dòng)感 頭暈或眩暈 左心衰竭的癥狀心臟瓣膜病體征 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙诠鈽与s音 主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失 少數(shù)病人可有Austin-Flint雜音，即心尖區(qū)聞及低調(diào)柔和的舒張期隆隆樣雜音 左室增大時(shí)心尖部移向左下，并有抬舉樣搏動(dòng) 血壓改變及相應(yīng)體征，即脈壓差增大，引起頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)和周圍血管征心臟瓣膜病 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查 慢性者可見左心室增大伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張、屈曲、延長，似靴形，稱“主動(dòng)脈型心臟” 急性者心界可正常，心衰時(shí)有肺郁血征心電圖 急性者可正?；蛴凶笫倚募∪毖母淖?
9、慢性者可有電軸左偏、左心室肥厚伴勞損圖形心臟瓣膜病 超聲心動(dòng)圖 對于確診關(guān)閉不全及判斷病因有很大幫助。 二維實(shí)時(shí)超聲可見主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)不能合攏 多普勒超聲可見主動(dòng)脈瓣下方有舒張期湍流 可顯示二葉式主動(dòng)脈瓣，瓣膜上贅生物，瓣膜脫垂、破裂及主動(dòng)脈夾層分離等 慢性者可見左室腔及其流出道與升主動(dòng)脈根部內(nèi)徑增大 放射性核素心血管造影術(shù) 測定左室功能，判斷返流程度心臟瓣膜病 主動(dòng)脈造影心臟瓣膜病 診斷胸部左緣第三肋間典型舒張?jiān)缙诠鈽与s音超聲心動(dòng)圖尤其是二維實(shí)時(shí)超聲及多普勒可證實(shí)診斷心臟瓣膜病 治療 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 手術(shù)換瓣最好 術(shù)前應(yīng)用硝普鈉或酚妥拉明降低心臟負(fù)荷 肺郁血明顯時(shí)可用速尿 強(qiáng)心甙療效不佳 感染性心內(nèi)膜炎引起者應(yīng)給予抗生素心臟瓣膜病 慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 無癥狀期 適當(dāng)限制體力活動(dòng)，控制或治療伴發(fā)癥如高血壓、冠心病，預(yù)防誘發(fā)心力衰竭的因素。 定期復(fù)查，用超聲心動(dòng)圖等測定左心室功能。 心肌衰竭期 及早換瓣。 充血性心力衰竭期 換瓣手術(shù)死亡率高，效果不理想。心臟瓣膜病多瓣膜病multivalvular heart disease 又稱聯(lián)合瓣膜病，系指兩個(gè)以上瓣膜受累及者。心臟瓣膜病 組合形式 同一病因累及兩個(gè)以上瓣膜 由一個(gè)瓣膜病通過壓力或容量負(fù)荷發(fā)展到另一瓣膜 兩種病因損及不同瓣膜 多瓣膜病在病理生理上使病情加重 多瓣膜病對體征的影響 診斷和鑒別診斷 處理上的特殊性
風(fēng)濕性心臟瓣膜病 ppt課件
