《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2017)要點(diǎn)

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1、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》 (2017)要點(diǎn) 深靜脈血栓形成(deep venous thrombos i s, DVT)是 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病， 多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE) , DVT與 PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE) o是同種疾病在不同階段 的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應(yīng)是PE和血栓后綜合征 (PTS),它可顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。 一、病因和危險(xiǎn)因素 DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀 態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表 2) o DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后

2、、長期臥床、肢體制 動(dòng)、腫瘤患者等。 表1 深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素 抗凝血酶缺乏 / 先天性異常纖維蛋白原血癥 / 高同 型半胱氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽性/纖溶酶原激 活物抑制劑過多 / 凝血酶原20210基因變異 / VIII、 IX、XI因子增高 / 蛋白C缺乏 / V因子Leiden突變 （活化蛋白C抵抗）/纖溶酶原缺乏/異常纖溶酶原血 癥/蛋白S缺乏/刈因子缺乏 表2 深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 髀靜脈壓迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長 期臥床/高齡/中心靜脈留置導(dǎo)管/下肢靜脈功 能不全 / 吸煙 / 妊娠/產(chǎn)后 / Crohn病 / 腎病 綜合征 / 血液高

3、凝狀態(tài)（紅細(xì)胞增多癥、Waldenstrom ￡ 球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征）/血小板異 常/手術(shù)與制動(dòng)/長期使用雌激素/惡性腫瘤堯 化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長時(shí)間乘坐 交通工具/ 口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管 或血管腔內(nèi)移植物/ VTE病史/重癥感染 二. 臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。 急性期是指發(fā)病14d以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15— 30d；發(fā)病30d以后進(jìn)入慢性期；早期DVT 包括急性期和亞急性期。 急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體 檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高， 在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、

4、股三角區(qū)及患側(cè)髀窩有壓痛。 發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于 小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homans征和Neuhof征陽性。 嚴(yán)重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最 嚴(yán)重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮 呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反 應(yīng)強(qiáng)烈，提問升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性 壞疽。 靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動(dòng)脈主干或 分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表 現(xiàn)。 慢性期可發(fā)展為PTS, —般指急性下肢DVT6個(gè)月后，出 現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、 脹痛、靜脈曲張、皮膚

5、瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者 出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在 診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF 療,仍有約20%?55%的患者發(fā)展位PTS,其中5%~10%的患 者發(fā)展位嚴(yán)重的PTS,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 三. 診斷 對(duì)于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn) 一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診 和誤診。 (一)輔助檢查 1. 血漿D-二聚體測定： D-二聚體測定檢查的敏 感性較高、特異性差。可用于急性VTE的篩查、特殊情況 下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的

6、危險(xiǎn)程度評(píng)估。 2. 彩色多普勒超聲檢查： 靈敏性、準(zhǔn)確性均較 高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查 和監(jiān)測。該檢查對(duì)股胭靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高 (>90%),對(duì)周圍型小腿靜脈叢和中央型蔣靜脈血栓診斷 的準(zhǔn)確率較低。 3. CT靜脈成像： 主要用于下肢主干靜脈或下腔 靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造 影檢查，可增加VTE的確診率。 4. 核磁靜脈成像： 能準(zhǔn)確顯示蔣、股、胭靜脈 血栓。 5. 靜脈造影 準(zhǔn)確性高，目前仍是診斷下肢 DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈 造影。 （二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程 1. DV

7、T的臨床可能性評(píng)估：件下肢DVT診斷的臨床特征 評(píng)分（表3）。臨床可能性：低度W0；中度1—2分；高度 $3。 2. DVT診靳流程：見圖1。 推薦： 對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患 者，首選超聲檢查。當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀 體征不典型、Wells評(píng)分為低度可能時(shí)，行D-二聚體檢 測，陰性排除血栓，陽性者，進(jìn)一步超聲檢查。 四、治療 （一）DVT的早期治療 1. 抗凝 抗凝是DVT的基本治療。可抑制血栓 蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死 率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生 率。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗 劑和

8、新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因 子抑制劑等。 (1) 普通肝素： 治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí) 必須監(jiān)測凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80? 100U/kg靜脈推注，之后以10—20U ? kg-1 ? 2靜脈泵入， 以后每4?6小時(shí)根據(jù)激的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作 調(diào)整。肝素可引起血小板減少癥(HIT),常于應(yīng)用肝素5d 后出現(xiàn)，在使用的第3—10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 (2) 低子肝素(如那曲肝素等)： 使用時(shí)大多數(shù) 患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg, 每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 (3) 維生素K拮抗劑(如華法

9、林)： 是長期抗凝 治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測INR。治療初始常與 低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2. 5—6. Omg/d, 2?3天后 開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2. 0—3. 0并持續(xù)24小時(shí)后停 低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。 (4) 直接Xa因子抑制劑： 在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng) 被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，輕、中度腎功能不全的患 者可以正常使用。推薦用法：前三周15mgBid,維持劑量為 20mgQDo nnaIzuHUUHUHUUHr r r rnrar (5) 直接II a因子抑制劑： 阿加曲班：主要適 用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。 推薦一：

10、 早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型 口服抗凝藥物(如利伐沙班)，或使用低分子肝素聯(lián)合維 生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝 素。 推薦二： 早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素 抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可 先行抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有 腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制 劑。 2. 溶栓治療 (1) 溶栓藥物： 尿激酶最為常用，對(duì)急性期的治 療具有起效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見的不良 反應(yīng)是出血。一般首劑為4OOOU/kg, 30mi

11、n內(nèi)靜脈推注； 繼以60—120萬U/d,持續(xù)72?96h,必要時(shí)延長至5? 7do重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā) 生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血 發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶 (rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等，溶栓效果好、單次給 藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。 (2) 降纖藥物： 常用巴曲酶，通過降低血中纖維 蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。 (3) 溶栓治療的適應(yīng)證： 急性近端DVT (詼、股、 胭靜脈)；全身狀況好；預(yù)期生命＞1年和低出血并發(fā)癥的 危險(xiǎn)。 (4) 溶栓治療的禁忌證：

12、①溶栓藥物過敏；②近 期(2?4周)有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌 尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能 實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制 的高血壓(＞160/H0mniHg);⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦ 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng) 脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年齡＞75歲和妊娠 者慎用。 溶栓方法： 包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管 接觸性溶栓(CDT)優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率， 降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。為臨床首選 的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩 種給藥方式在溶栓效

13、率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。 溶栓治療的并發(fā)癥及處理：（1）出血：（2）肺動(dòng)脈 栓塞：（3）過敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)）： 3.手術(shù)取栓： 是清除血栓的有效治療方法，可迅 速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髒靜脈 血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股胭靜脈血栓。 4. 機(jī)械血栓清除術(shù)： 經(jīng)皮機(jī)械性血栓清 除術(shù)（PMT）主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或 抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈 阻塞的作用。 推薦： 對(duì)于急性期中央型或混合型DVT,對(duì)全身情 況好、預(yù)期生存期三1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首 選 CDT。如條件允許，可行PMT

14、與CDT聯(lián)合清除血栓。 出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、 CDT等治 療。對(duì)于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情 況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。 5. 合并髀靜脈狹窄或閉塞的處理： 推薦： 成功行CDT 或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)詼靜 脈狹窄＞50%,建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時(shí)采 用外科手術(shù)解除髀靜脈阻塞。 6. 下腔靜脈濾器： 推薦： 對(duì)單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng) 用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或 有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議 置入下腔靜脈濾器. 對(duì)于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾 器： （1）髒

15、、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； (2)急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù) 者；(3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下 肢手術(shù)的患者。 7. 壓力治療： 血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪， 以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。 (二)DVT的慢性期治療 DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù) 發(fā)。 1. 抗凝治療： 推薦一： 對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT或 PE,使用 新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。其 中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治 療3個(gè)月；無誘因的首次近端 DVT或 PE、復(fù)發(fā)的VTE患 者抗凝3個(gè)月后，建議延

16、長抗凝治療。 推薦二： 伴有腫瘤的下肢DVT或PE,推薦 低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后袁建議延長抗凝治療. 維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持 在2. 0—3. 0,需定期監(jiān)測。 2.其他治療： 3. 物理治療: 推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條 件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。 五、血栓后綜合征的診斷、治療 血栓后綜合征的治療： （1）壓力治療：是PTS的 基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級(jí)加壓彈 力襪（ECSs）和間歇?dú)鈮褐委?。?）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：能夠減 輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。（3）藥物治療：靜 脈活性藥如黃酮或七葉皂昔類，可

17、以在短期內(nèi)改善PTS的 癥狀，其長期有效性和安全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。（4）血管 腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢復(fù)深靜脈已 被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本10年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果， 所以對(duì)于年齡較小預(yù)期壽命較長、Vi I lata評(píng)分為輕度和中 度的患者，以保守治療為主。Vi I lata評(píng)分為重度或發(fā)生 靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側(cè)股胭靜脈主 干形態(tài)正常或再通良好、血流通暢，站靜脈、股總靜脈狹 窄或閉塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴(kuò)張、支架植入 術(shù)，技術(shù)成功率較高，近、中期療效滿意，術(shù)后潰瘍自行 愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。 ［本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《深靜脈血栓形成的診 斷和治療指南（第三版）》（2017）編寫］ （本指南刊登于《中華普通外科雜志》2017年第9期。 如欲全面詳盡了解，請(qǐng)看全文） 2017.9.30 如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系告知?jiǎng)h除，感謝你們的配合! Y28279 6E77 冷 ii81O2 94D6 U 37655 9317 銭 33637 8365 榮 X4c24791 60D7 恃 3S14S 8949 M 23452 SB9C 宜 36762 8F9A *